Inhoud

1. Workshop pijnbehandeling in de palliatieve zorgJaap Talsma, huisartsEllis Vegt, anesthesioloog/ pijnspecialist

2. Inhoud Transmurale aspecten pijnbehandeling Casus: pijn bij prostaatkanker Therapeutische mogelijkheden

3. Pijn bij kanker Prevalentie na curatieve behandeling 33% tijdens behandeling 59% vergevorderde ziekte 64%

4. Casus De heer van Essen 76 jaar Prostatectomie met para-iliacale LN Op de afdeling 4dd10mg morfine IM Vraag U bent de zaalarts op de afdeling urologie Met welke medicatie stuurt u patiënt naar huis? Wat zijn uw aandachtspunten? Vraag Welke overdracht verwacht u als huisarts?

5. Farmacotherapie nociceptief Paracetamol 4 dd 1 gram NSAID bv Naproxen 2 dd 250mg max. 1000 mg Maagprotectie op indicatie Opiaten Langwerkend Snel/ kortwerkend bij doorbraakpijn

6. Farmacotherapie nociceptief Morfine retard start 2dd 10 - 20mg per os In combinatie met escapemedicatie Morfine (kortwerkend) 10-15% van de 24 uurs dosering, zo nodig iedere 90 minuten, maximaal 6dd Zo nodig ophogen met steeds 50% dagdosis Altijd laxans voorschrijven!

7. Casus Patiënt is naar huis gestuurd met morfine retard 2dd 20 mg, Paracetamol 4dd 1g, Oxynorm zo nodig 5mg als escape medicatie Lactulose Gedurende een week ontwikkelt patiënt een toenemende obstipatie ondanks lactulosedrank Vraag Welke mogelijkheden kent u om de obstipatie verder aan te pakken?

8. Adjuvant Behandel bijwerkingen! Misselijkheid Ondansetron/ granisetron Obstipatie: Laxantia Methylnaltrexone ( Relistor) Combi oxycodon/ naltrexon (Targinact) Voorlichting

9. Casus Morfine is omgezet in Targinact Na een aantal maanden neemt pijn langzaam toe en ontstaat er rugpijn met uitstraling naar het linker been Vraag Wat kan de oorzaak van de pijn zijn en wat is de aard van de pijn?

10. Ontwikkeling prostaatcarcinoom • Prostaatkapsel • Doorgroei • zaadblaasjes • blaas en ureter • rectum (zelden) • Metastasering • lymfklieren • ossaal (wervelkolom, bekken, ribben) • long en lever (zelden)

11. Pijn typering Nociceptieve pijn • Weefselbeschadiging Neuropathishe pijn • beschadigingen of veranderingen van het zenuwstelsel Psychogene pijn • somatoforme pijn

12. Verschillende soorten pijn: stel je pijndiagnose! • Nociceptieve pijn • Neuropathische pijn • Aspecifieke pijn LocalisatieAardBehandelmethode • Somatische pijn • Viscerale pijn

13. Casus Er blijkt sprake te zijn van wervelmetastasen met wortelbeïnvloeding Vraag Wat is uw plan van aanpak bij de therapie?

14. Therapie • Chirurgische behandeling • Farmacologisch • Hormonale therapie • Chemotherapie • Radiotherapie ( uit- en inwendig) • Invasief anesthesiologisch • overige

15. Farmacotherapie neuropatisch Antidepressiva Nortriptilyne start 1 dd 25 mg an (tot 75 mg) Duloxetine start 1 dd 30 mg (tot 60 mg) Anti-epileptica Pregabaline start 2 dd 75 mg (tot 2 dd 300mg) Gabapentine start 2 dd 300 mg (tot 3 dd 600mg) locaal anesthetica bv. lidocaine opioïden

16. Farmacotherapie nociceptief Opiaatrotatie Onvoldoende werking/ bijwerkingen/ toedieningsweg Fentanyl Langwerkend: pleister Escape: lollie/ neusspray/ smelttablet Oxycodon Langwerkend: Oxycontin Escape: Oxynorm/ smelttablet

17. Ontwikkeling prostaatcarcinoom • Prostaatkapsel • Doorgroei • zaadblaasjes • blaas en ureter • rectum (zelden) • Metastasering • lymfklieren • ossaal (wervelkolom, bekken, ribben) • long en lever (zelden)

18. Botmetastasen • Medicamenteus • Cox2 remmers • Neuropatische component • Bisfosfonaten ( remming osteoclasten) • Radiotherapie/ Radionucliden • Percutane Radiofrequente ablatie • Vertebroplastiek ( pathologische wervel#)

19. Casus Patiënt doet het een tijd lang goed op de Targinact, Paracetamol en Lyrica 2dd150mg. Dan verslechtert zijn algehele toestand. Medicatie per os gaat moeizamer Vraag Welke afweging kunt u maken over alternatieve opiaat-toediening

20. Casus Ondanks de gestarte morfinepomp neemt de pijn toe en u neemt contact op met de anesthesioloog/ pijnspecialist Vraag Welkeanesthesiologischinvasievetechniekenkentu?

21. Invasieve behandelingen • Hypogastricusblokkade • Lower end-block • Intrathecale/ epidurale toediening

22. Hypogastricusblokkade Tumoren in het kleine bekken afferente banen/ sympaticus Neurolytisch na positieve proefblokkade

23. Hypogastricusblokkade Bijwerkingen: • Sexuele disfunctie Contra-indicaties: • Stollingsstoornissen • Infectie/ tumor-ingroei entreeweg

24. Lower end-block Fenolisatiesacralewortels Indicatie: • Perinealepijn • Bij reeds bestaandefecale en urine-incontinentie Mogelijkebijwerkingen: • Hypesthesiezitvlak/ ondersteledematen • Verliesfunctieblaas- en anussfincter • (Passagiere) spierzwakte

25. Lower end-block Contra-indicaties: • Levensverwachting > 6 maanden • Stollingsstoornissen • Infectie/ tumoringroei entreeweg

26. Intrathecale/ epidurale medicatie Indicaties: • Restistente pijn bij hoge dosis opiaten • Goed reagerend op maar ernstige bijwerkingen opiaten • Geen mogelijkheid neurolytische blokkades • Afgebakende regio Contra-indicatie: • Verhoogde intracraniele druk • Stollingsstoornissen • Infectie/ tumoringroei entreeweg • Onrust/ verzorgingsproblemen

27. Intrathecale/ epidurale medicatie Bijwerkingen: • Urineretentie • Misselijkheid • Hoofdpijn • Jeuk Voordelen: • Vermindering opiaten ( 1- 10% van orale dosis) • Toevoegen lokaal anesthetica en/ of clonidine

28. Intrathecale/ epidurale medicatie Continu met bolusmogelijkheid Getunnelde catheter/ portacathsysteem Nadelen: • “Toeters en bellen” • Afhankelijk van thuiszorg

29. Casus Patiëntwerd behandeld met een getunnelde intrathecale catheter tot zijn overlijden

30. Resumé • Stel de goede pijndiagnose • Behandel pijn • Behandel bijwerkingen van de medicatie • Toedieningsweg afhankelijk van toestand en wens patiënt • Zorg voor goede overdracht van ziekenhuis naar huisarts en vice versa

31. Moeilijk behandelbare pijn Progressieproces Psychischefactoren Andere ( nietoncologische) pijn Pijnbehandeling Palliatief team