Mario Hernández Álvarez MD, Esp . Bioética, MSc. PhD. Historia Profesor Asociado

1. Regional meeting and Third Steering Group Meeting. SDH-Net. Fiocruz, Rio de Janiero, Brazil, October 23-26th, 2013 El debate sobre los determinantes sociales de la salud y sus implicaciones para las políticas y las prácticas sociales Mario Hernández Álvarez MD, Esp. Bioética, MSc.PhD. Historia Profesor Asociado Departamento de Salud Pública Facultad de Medicina Doctorado Interfacultades en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia

2. Plan de presentación • La realidad no habla sola. Se entiende y se transforma desde alguna manera de entenderla • Corrientes de pensamiento en salud e implicaciones. • La hegemonía está transformando el concepto y el alcance de “determinantes sociales”. • Conciencia de debate y líneas de transformación.

3. Aclarar el debate La realidad no habla sola. Se entiende y se transforma desde alguna manera de entenderla • Lo ontológico el “ser” • Lo epistemológico El “conocer” • Lo ético El “deber ser/hacer” • Lo político El “poder hacer”

4. Corrientes de pensamiento en salud: debate actual • Historias y lógicas diferentes para entender la salud y la enfermedad (concepción) con implicaciones en la acción (política): • Modelo de la Epidemiología multicausal • Modelo de determinación social de la Epidemiología crítica • Modelo de determinantes sociales de la salud derivado de Epidemiología social anglosajona

5. La lógica conceptual: Salud-enfermedad como equilibrio biológico en los individuos. Lo social se entiende como la sumatoria de individuos, características externas y ambiente externo. La enfermedad o la salud dependen de grupos de factores de riesgo aislados que se articulan de cierta manera en cada enfermedad. La multicausalidad se construye en cada enfermedad según la ponderación de la asociación estadística (probabilidad) entre factores. El individualismo metodológico la acerca a economía neoclásica Las implicaciones en la acción: Se actúa sobre el o los factores de riesgo más importantes en la causalidad. Cada factor debe ser atacado con diferentes herramientas por diferentes actores “responsables” y la responsabilidad de los actores es igual (corresponsabilidad) y cierto voluntarismo La estrategia central es la coordinación entre actores responsables. Separación entre bienes privados (mercado) y bienes públicos (Estado) La multicausalidad en la Epidemiología clásica(Laevell & Clark, 1953; Lalonde, 1974; Blum, 1975; Susser, 1991; Moravia, 2004)

6. La imagen de la multicausalidad Factores genéticos (herencia biológica) Equilibrio o desequilibrio biológico Estilos de vida o comportamiento de los individuos Servicios de salud Ambiente natural y social El modelo de los cuatro imputs de Lalonde y Blum (1974-1975)

7. La lógica conceptual: La salud y la enfermedad son partes del mismo proceso: el continuum de la trayectoria vital y es un fenómeno social(relaciones de poder: clase, etnia, género) Lo social es un nivel de organización superior a lo biológico en el orden humano Lo social tiene sus propias leyes de producción y reproducción Él orden biológico está subsumido en el orden social, en niveles de complejidad de ida y vuelta: general, particular, singular. Existen mediadores entre los niveles que configuran “modos de vida”. Servicios de salud medicalizados y núcleo de acumulación de capital (mercancías) Las personas son sujetos políticos (alternativas: ej. “vivir bien”) Las implicaciones en la acción: Es necesario captar los procesos de producción y reproducción concretos en las sociedades y grupos humanos para actuar. La acción se orienta en los diferentes niveles con responsabilidades desiguales, porque el ejercicio de poder es también desigual. La acción transectorial es necesaria desde la identificación de los problemas y su determinación. Es necesario superar la medicalización y el complejo médico industrial y financiero. Los sujetos políticos son transformadores de su propia realidad (emancipación). La determinación en la Epidemiología crítica(Breilh, 1979, 2003, 2009; Laurell, 1978; 1994; De Almeida-Filho, 2000; 2006)

8. La imagen de la determinación Breilh, 2003 Énfasis en estructura y procesos de producción-reproducción y deterioro-protección, en relaciones de poder. singular Triple inequidad Particular Generación-reproducción General Castellanos PL, 1998: Énfasis en magnitudes de complejidad (macro-meso-micro) Salud y enfermedad son fenómenos sociales

9. La lógica conceptual: Surge desde la preocupación sobre las desigualdades “injustas y evitables” en salud. Los contextos sociales, económicos y políticos determinan la salud de las personas, porque definen la posición social. La estratificación se produce por las diferencias en educación, ubicación laboral, los ingresos y la cohesión social En el nivel individual se concretan determinantes específicos (condiciones de vida: exposición diferencial y vulnerabilidad diferencial) Los servicios de salud operan respondiendo de manera desigual a los daños Los resultados desiguales pueden aumentar la estratificación social Las implicaciones en la acción: La identificación detallada de los determinantes sociales específicos permite reducir inequidades (condiciones de vida y “distribución” de poder) Las acciones requieren voluntad política y decisión de los Estados Las acciones requieren alianza estratégica entre Estado-Sociedad Civil Afectar condiciones de vida y distribución de poder. Los que sufren inequidades deben participar en la transformación. Determinantes sociales en la Epidemiología social anglosajona (Marmot et al, 1978; Townsend & Davidson, 1982; Withehead, 1991; Marmot & Wilkinson, 2006; CDSS-OMS, 2008)

10. SOCIEDAD INDIVIDUO Influencias sobre estratificación Posición Social Disminución de exposicíón Contexto Social Exposición Disminución de fragilidad Enfermedad o traumatismo Contexto Político Prevención de consecuencias inequitativas Consecuencias Adaptado por A. De Negri de Diderichsen y Hallqvist - 1998

11. Imagen de los determinantes sociales(tomado de documento conceptual de Comisión de Determinantes Sociales de la Salud-OMS, 2005)

12. Marco de las principales categorías y vías de acción de los determinantes sociales Tomado de: CSDH-OMS, 2008 (presentación oficial del informe final )

13. Relaciones entre la corriente de pensamiento y la posición política La epidemiología social anglosajona, base del enfoque de “determinantes sociales de la salud”, aproxima a la posición socialdemócrata, por la vía de la interdependencia, base de la economía del bienestar y de la ética socialdemócrata de los DESC (libertad de, libertad para) o liberalismo kantiano (sujeto moral responsable y dignidad). El enfoque de la epidemiología multicausal, base de la Salud Pública tradicional, se aproxima a la posición liberal (contractual o regulada), por la vía del individualismo metodológico, base de la economía neoclásica y de la ética liberal contractualista (hombres libres e iguales que se encuentra en el mercado) La Epidemiología crítica, base de la MS-SCL, se aproxima a la posición socialista, por la vía del materialismo histórico, base de la economía neomarxista y de la ética socialista del sujeto histórico emancipado. ¿Conflictos?¿Contactos?

14. La hegemonía transforma el concepto y el alcance de “determinantes sociales” Tres principios de acción • Mejorar las condiciones de vida, es decir, las circunstancias en que la población nace, crece, vive, trabaja y envejece • Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, esto es, los factores estructurales de los que dependen las condiciones de vida, a nivel mundial, nacional y local. • Medir la magnitud del problema, evaluar las intervenciones, ampliar la base de conocimientos, dotarse de personal capacitado en materia de determinantes sociales de la salud y sensibilizar a la opinión pública a ese respecto.

15. La hegemonía transforma el concepto y el alcance de “determinantes sociales” En el debate político de la Conferencia Mundial sobre los Determinantes Sociales de la Salud, Rio de Janeiro, octubre de 2011: “Reiteramos nuestra determinación de actuar sobre los determinantes sociales de la salud tal y como se acordó de forma colectiva en la Asamblea Mundial de la Salud y quedó reflejado en la resolución WHA62.14 («Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud»), en la que se toma nota de las tres recomendaciones generales de la Comisiónsobre Determinantes Sociales de la Salud, a saber: mejorar las condiciones de vida; luchar contra la distribución no equitativa del poder, el dinero y los recursos, y medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones”. Pero…

16. La hegemonía transforma el concepto y el alcance de “determinantes sociales” Las estrategias de acción se limitan y ya nohablan de distribución del poder: adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud y del desarrollo; fomentar la participación en la formulación y aplicación de las políticas; seguir reorientando el sector de la salud con miras a reducir las inequidades sanitarias; fortalecer la gobernanza y la colaboración en todo el mundo; y vigilar los progresos y reforzar la rendición de cuentas. De allí las declaraciones alternativas de organizaciones sociales y académicas

17. La hegemonía transforma el concepto y el alcance de “determinantes sociales” En Colombia, donde la hegemonía de la economía neoclásica en salud produjo la reforma estructural más profunda de América Latina (aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda de los pobres), se definió así los determinantes sociales en una ley estatutaria para regular el “derecho fundamental a la salud”: “Se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías de salud” ¿Hay algo sobre equidad? ¿Algo sobre el poder? ¿Algo sobre la acumulación?

18. La hegemonía transforma el concepto y el alcance de “determinantes sociales” En Colombia, en un proyecto de ley que profundiza la reforma pro-mercado de competencia regulada aparece: Artículo 19. Prestación del servicio de salud. La prestación del servicio de salud comprende las acciones de salud pública y las prestaciones individuales. Las acciones de salud pública estarán a cargo de las Entidades Territoriales y serán prestadas dentro de su jurisdicción. Las prestaciones individuales estarán a cargo de los Gestores de Servicios de Salud, y son aquellas contenidas en Mi-Plan. Los Gestores de Servicios de Salud conformarán Redes de Prestadores de Servicios de Salud, las cuales operarán en Áreas de Gestión Sanitarias definidas por el Ministerio de Salud y Protección Social . Parágrafo 1. Las acciones de salud pública son aquellas que se realizan sobre elementos o factores del entorno o los comportamientos de las personas para modificar determinantes de la salud en la población. Comprenden las acciones colectivas de promoción de la salud, prevención de la enfermedad y las que se realicen en cumplimiento de las funciones de salud pública como la vigilancia sanitaria, la vigilancia en salud pública y la planeación de la salud en el territorio.

19. Fundamentos y lógica del SGSSS funcional a la acumulación global en saludAplicación de teorías neoclásicas y neoinstitucionalistas en salud (BM, 1987, 1993; Frenk y Londoño, 1997; Ley 100 ,1122, 1438)“Aseguramiento con competencia regulada y subsidio a la demanda” Bienes privados: Servicios de atención de enfermedades Bienes públicos: Acciones frente a problemas con altas externalidades (SP) Elección racional Estado descentralizado Mercado regulado de aseguramiento Principal-agente Subsidio a la demanda focalizado Incorporación de pobres al mercado por asistencia pública Competencia regulada Consumidor informado

20. Conciencia de debate y líneas de transformación • No basta con identificar las inequidades y los procesos que las producen y reproducen. • Las estructuras de poder también definen hegemonías que reproducen inequidades (relaciones saber-poder). • Es necesario propiciar el debate público para la transformación: • Contar con escenarios, reglas y recursos para el debate público, dentro y fuera del Estado. • Debatir sobre lo que significa salud y qué es justo en salud en sociedades concretas. • Reconocer desigualdades de poder, de posibilidades de expresión, de movilización y de transformación. • Contar con referentes sociales concretos para contrastar realidades y situaciones (“Buen vivir” alternativa a la medicalización?) • Contar con referentes globales con pretensión de igualdad: enfoque de derechos interdependientes y universales (de ciudadanía social).

21. Gracias