A peritoneális dialízis infektív szövődményeinek diagnosztikája és kezelése az evidenciák tükrében

1. A peritoneális dialízis infektív szövődményeinek diagnosztikája és kezelése az evidenciák tükrében Dr. Schneider Károly adjunktus Petz Aladár Megyei Kórház, Immunnephrologia és Hypertonia Osztály, Győr

2. Az ISPD és EBPG 2005-ös ajánlásai alapján a B.Braun Avitum Nephrologiai Hálózat PD oktató team konszenzus anyaga

3. Tenckhoff-katheter hasfali elhelyezkedése Exit site (ES) Tunnel

4. A PD-peritonitisz megelőzése – általános elvek • Technikai hibákból és/vagy a beteg tudatlanságából eredő baktérium invázió megelőzése (A beteg edukációjával kezdődik, majd félévente kontroll és sze. retréning) Kéz higiéne, antiszeptikus kézmosás nagy jelentőségű! • Staph. aureus (SAU) hordozás szűrése (orr és garat teny. legalább 2x)* Elvégzendő, amint a beteg elkezdi a felkészülést a CPD-re. Pozitív esetben mupirocin intranasalisan 5 napig, naponta kétszer (ezt követően a kezelést havonta ismételni vagy havonta tenyészteni és csak pozitív esetben ismételni a kezelést) • Intra- és perioperatív baktérium invázió megelőzése Tenckhoff-katheter beültetés előtt 1 órával: első generációs cefalosporin iv.egyszeri adása (Pl: 1 gr.Cefazolin) az implantáló sebészeti osztályon (ellenőrízni kell!) (EBPG „A” szintű evidencia) • Az exit site és a tunnel kialakulás (dakron gyűrű rögzülés) védelme - műtét után a katétert immobilizáló kötés két hétig (kötéscsere csak szövődmény esetén, steril körülmények között) - a katéter megfelelő rögzítése a későbbiekben is ( a vongálódás, külső dakron gyűrű körüli szövetek sérülésének megelőzése) * Álnegativitás elkerülésére, 2 héten belül

5. Az ES posztoperatív kezelése • Povidon (Braunol) ill. H-peroxid a friss ES ápolására nem javasolt (ld. EBPG)* /Ez a későbbi (ESI kezelése) alkalmazást nem zárja ki/ • Az immobilizáló kötés szükség szerinti cseréje (vérzés, leak..) csak steril körülmények között történhet

6. Mupirocin az ESI megelőzésére • Mupirocin az exit site köré Naponta tisztálkodást követően minden betegnek, ha • ismert nazális hordozó, vagy • aktuálisan pozitív SAU tenyésztési lelete van (orr, ES) • nagy kockázatú csoportba tartozik ( DM, immunledált állapot) • Mupirocin intranasalisan (naponta 2x, 5-7 napig) alternatívák: • Csak SAU pozitív orrváladék tenyésztés esetén (tenyésztés havonta, rendszeresen) • Tenyésztési lelettől függetlenül havonta, ha a beteg egyszer már nazális hordozónak bizonyult

7. Az ES gyulladás (ESI) kezelése (1) Definíció: ESI veszély = Eritéma + szerózus váladék ESI = purulens váladék • ESI kezelésére minden oldatcsere alkalmával - az ES tisztítása 10 %-os NaCl-al - törmelékes, pörkös területek kezelése H-peroxiddal - Bactroban krém vagy Fucidin kenőcs az ES köré • Nem gyógyuló esetekben (5-7 nap), vagy már kezdetben súlyos tünetek esetén egyidejű per os antibiotikum indítás (po.Cefalexin vagy Sumetrolim, sze. módosítás a tenyésztési lelet alapján) • Az ESI nem kellő további javulása esetén (+ 3 nap) - SAU : po. rifampicin napi 2x300 mg hozzáadása, - Gram negatív esetben váltás po. ciprofloxacin-ra (napi 2x500 mg) Az antibiotikus kezelést az ES teljes gyógyulásáig, de minden esetben legalább 2 hétig kell folytatni.

8. Az ES gyulladás (ESI) kezelése (2) • Visszatérő, vagy SAU okozta ESI esetében mupirocin krém az ES-ra minden oldatcserekor és hetente 1-2x az orrba is a kezelés teljes tartama alatt. • (A mupirocin kenőcs a poliuretán katéter anyagát károsítja, ezért az ES kezelésére csak a krém használható) • Két hét után sem javuló (krónikussá váló) esetben (sze. már előbb) a kezelés folytatása mellett a tunnel UH-vizsgálata indokolt. • Peritonitiszt okozó krónikus ES gyulladás* esetén a katéter eltávolítása indokolt (*PTIS kórokozó = ESI kórokozó) • Az újabb katéter implantációja a kifolyó oldat 100/ml alá csökkenő fvs száma esetén biztonsággal elvégezhető

9. Tunnel infekció • Diagnózisa fizikai tünetek és a lágyrész UH alapján állítható fel. (az UH vizsgálat a kiterjedés megítélésére és a folyamat nyomonkövetésére egyaránt indokolt) -Az implantáló sebésszel való konzultáció kezdettől javasolt. - Nyitva kezelés esetén a peritonitisz kockázata fokozott. • Kezelése - minden esetben azonnal per os antibiotikum (az ESI ab. kezelési javallata szerint) – elsősorban S. aureus ellen, ismert korábbi Gram neg. fertőzés esetén annak megfelelően) • Antibiotikum ill. adagolási módozat váltása - tenyésztési eredménytől és klinikai javulástól függően (az ESI-nál leírtak szerint) • Rezisztens esetekben* – T-katéter eltávolítás (*= célzott kezeléstől számított 2 hét alatt sem gyógyul) - ld. ESI -nál

10. ES és tunnel infekció kezelésére per os alkalmazható antibiotikumok és napi adagjaik Amoxicillin 2 x 250-500 mg Ceclor 2 x 500 mg Zinnat 2 x 500 mg ciprofloxacin 2 x 250-500 mg Klacid 2 x 250 – 500 mg • q.d. = naponta egyszer • b.i.d. = naponta kétszer • t.i.d. = naponta háromszor

11. PD-PTIS - Definíciók • PD-peritonitis: (2 vagy 3 kritérium megléte) • zavaros kifolyó oldat, hasi fájdalom, kimutatott kórokozó,dial. fvs szám >100/ul (>50% neutrophil), • Peritonitis relapsus: • Komplett th. ellenére 4 héten belül a korábbival megegyező kórokozóval (vagy teny.negatív) ismét jelentkező epizód. • Recurráló peritonitis: • Komplett th. végigvitele ellenére 4 héten belül az előzőtől eltérő kórokozóval jelentkező ismételt epizód. • Recidív peritonitis: • Komplett th. ellenére 4 héten túl a korábbival megegyező kórokozóval ismételten jelentkező peritonitis. 11

12. A PD-PTIS megelőzése • Részleteket illetően ld. az ES infekció és tunnel infekció fejezeteket • H2 receptor blokkolók vagy PP-gátlók a Gram negatív PTIS kockázatát növelik * • Hypokalaemia növeli a PTIS kockázatát (lassult bél motilitás) • kolonoszkópia, urológiai és nőgyógyászati beavatkozások előtt legyen „száraz” a has. • profilakticus antibiotikus kezelés (pl. fogászati és kissebészeti beavatkozások) - indikációja az adott szakma szabályai szerint * Caravaca M & al.: „Gastric acid inhibitors may increase the risk for developing enteric peritonitis in peritoneal dialysis patients.” Perit Dial Int. 1998 Jan-Feb;18(1):41-5.

13. A PD-PTIS diagnosztikája – dializátum tenyésztés • Legegyszerűbb a beteg által behozott, zavaros oldatot tartalmazó zsákot egészében a mikrobiológiai laborba küldeni. • Helyi megbeszélés alapján ezzel egyenértékű lehet a zsákból kellő sterilitás mellett lezárt steril kémcsőbe vett oldatminta küldése • A PD oldatot Hemokultúrás táptalajra oltva is lehet - szintén helyi megbeszélés szerint - tenyésztésre küldeni. (Ebben az esetben speciális irányú tenyésztésekre már nem nyílik lehetőség) • A tenyésztést minden esetben aerob és anaerob baktérium ill. gomba irányában is el kell indítani

14. A PD-PTIS diagnosztikája – további teendők • Egyidejűleg sejtszámolást és - ahol lehet - a dializátum-kenet Gram festésének értékelését is el kell végezni • Egyidejű ESI ill. tunnel infekció esetén orr / garat váladék levétele, szisztémás tünetek (magas láz, más fertőzés gyanúja) esetén hemokultúra egyidejű küldése javasolt. • Fontos a személyes (telefon) kapcsolattartás, egyeztetés a mikrobiológiai laborral (mintavételek módja, negatív tenyésztések kezelése, arányának csökkentése).

15. A PD-PTIS antibiotikus kezelése (nem célzott - empirikus- 48-72 óra) • Bevezető kezelés: első generációs cefalosporin (Pl.:Cefazolin) 1 gramm ip. azonnali hosszú benntartással (legalább 6 óra), 24 órán belül ismételve. Ezt követően naponta 1x1 gramm ismételve ip. az éjszakai cserében. Egyidejűleg + 2x500 mg Ciprofloxacin per os naponta. Centrum specifikus kórokozók gyakoriságának és rezisztenciájának ismeretében a bevezető empirikus terápia változhat (helyi kórokozó-regiszter alapján) • Vancomycin-t első körben a jelenlegi elvek szerint csak célzottan adunk (ismert, cefazolinra rezisztens bakt. okozta PTIS recidivája) • Aminoglikozidokat a potenciális vese- ill. halláskárosító mellékhatás miatt szintén csak célzottan, a GFR szerint csökkentett adagban adunk. (naponta 1x, egy zsákban 0.6 mg/tskg ip.) • A PD peritonitisz kezelése hazai viszonyok között minden esetben kórházi felvételt indokol (ip. antibiotikum elszámolása!)

16. A PD-PTIS célzott antibiotikus kezelése • Célzott ab. kezelés: az empirikus kezelés szükség szerinti módosítása a PD folyadék tenyésztési eredményétől függően. • Amennyiben a tenyésztési lelet alátámasztja, a már elkezdett ip. antibiotikumot (cefazolin) folytatjuk, a ciprofloxacin elhagyása mellett. • A tenyésztési lelet (antibiotikum érzékenység) és a klinikum ellentmondása vagy negatív tenyésztési lelet esetén a kezelést döntően a klinikai kép változása szerint kell módosítani. • Újabb tenyésztésre nincs szükség, ha a kifolyó oldat sejtszáma csökken és a tünetek javulnak. • 3 nap után sem változó vagy romló tünetek/sejtszám esetén a tenyésztés ismétlése ajánlatos.

17. Nem javuló PD-PTIS célzott antibiotikus kezelése (1) • A célzott kezelés (4-5 nap) ellenére sem javuló klinikum és leletek esetén ismételt tenyésztésre alapozott, célzott gyógyszerváltás szükséges (a prognózis romlik – katheter eltávolítása megfontolandó). • Pozitív tenyésztési lelet hiányában 2. lépcsőként Vancomycin ip. (5-7 naponta 15-30 mg/itskg) + aminoglikozid (naponta 1x, 0.6 g/itskg) ip. adása javasolt. (itskg = ideális testsúly) • Ismételten negatív tenyésztési eredmény (kb.2 hét) és nem javuló klinikai kép esetén a peritonitisz tbc-s eredetének gyanúja merül fel, ez irányban végeztessünk mikrobiológai vizsgálatot, rifampicin ex juvantibus indítása mellett (napi 2x300 mg po.). Gombás PTIS lehetősége már előzetesen kizárandó (Gram kenet!!) • A PD-PTIS hatásos kezelésének tartama 14-21 nap (SAU esetében minimálisan 14 nap). Javuló Gram poz. (S.epid.) esetekben (tünetek megszűnése, kifolyó oldat tartós feltisztulása, sejtszám- és fehérjetartalom csökkenés) az antibiotikus kezelés 1 hét után per os folytatható. (recidiváló S.epid. PTIS esetekre et nem vonatkozik)

18. Nem javuló PD-PTIS relapszus-recidiva kezelése • Peritonitisz relapszus: (az első epizód után négy héten belül ismétlődő PTIS, azonos kórokozóval). Kutatás a relapszus oka, forrása után (G + : tunnel? G- : hasi absc?), 3-4 hét antibiot. th. cefalosporin (+rifampicin). MRSA vagy MRSE esetében vancomycin (+rifampicin) indokolt. 96 óra után sem változó vagy javulás után ismét romló esetben katéter eltávolítás, rövid időre a PD felfüggesztése. • Recidiv peritonitis: Harmadik PTIS recidiva esetén, ha azt biofilm képző kórokozó okozta (S. epidermidis, Ps.aeruginosa) a korábbi tenyésztésnek megfelelő antibiotikus protokollt és javulást követően, tünet és panaszmentes állapotban, még antibioticus védelemben, együlésben katheter eltávolítás és ellenoldali T-katéter beültetés javasolt. A PD kezelést legalább 2 hétre függesszük fel (a biztonságos gyógyuláshoz 4 hét ajánlott)

19. PD-PTIS – negatív tenyésztési lelettel • Gyakorisága 2% - 20% a különböző közlésekben • Okai (csökkenő gyakoriság szerint felsorolva): - alacsony érzékenységű mikrobiol. tenyésztési módszerek - elégtelen térfogatú minta - spec. táptalajt igénylő kórokozó (pl. M. tbc., gomba!) - a minta antibiotikum tartalma - a hasi tüneteket nem fertőzés okozza (!) • Nem javuló tünetek és negatív tenyésztés első sorban tbc-s és gomba-eredetű PTIS gyanúját keltik. Jellemző a zavaros kifolyóban a rel. alacsony sejtszám, melyben döntően limfociták ill. mononukleáris sejtek vannak.

20. Gombás PD-PTIScélzott antibiotikus kezelése (ISPD 2005) • Alapos gyanú esetén a bevezető kezelés amphotericin-B és flucytosin kombinációja lehet a gomba-eredmény megérkezéséig • PTIS gombás eredetének igazolása a hasi katéter azonnali eltávolítását indokolja. Nem tanácsos a gombaellenes szerekkel történő ip. kezelés eredményére várni, mivel a halálozási kockázat igen nagy (>25%) • Alkalmazható szerek: • Amphotericin tartósan nem javasolt (ip=kémiai PTIS, iv=elégtelen perit. hatás), • Flucytosin csak rendszeres vérszint ellenőrzés mellett adható a csontvelő toxicitás veszélye miatt. • Fluconazol 100-200 mg po. a megfelelő választás, a katéter eltávolítást követő 10 napig, az adott gomba species érzékenységét és az elérhető MIC értékeket is figyelembe véve. • Voriconazol lehet a flucytosin alternatívája, ezzel a szerrel a Candida PTIS önállóan is kezelhető a katéter eltávolítása után. 20

21. A PD–PTIS kezelése általános elvek (1) • Az antibiotikumokat lehetőség szerint ip. adjuk (kivéve a quinolonokat), naponta egyszer, a hosszú benntartási idővel (minimum 6 óra) előírt oldatcserében • Kerülni kell a „minden zsákba” antibiotikum adást (iatrogen fertőzés lehetőségének csökkentése) • A korábban automata PD-vel kezelt beteget célszerű az oldat feltisztulásáig CAPD-re átállítani, ezt követően CCPD-re lehet áttérni (függetlenül a korábbi APD kezelési módtól) • APD-s beteg peritonitisze esetén mindenképpen kerüljük el, hogy a hasüreg a folyamat teljes gyógyulásáig „szárazon”maradjon • A PD-PTIS gyógyulását követően a transzfer szett cseréje kötelező. Kolónia-képző kórokozó okozta PTIS lezajlása után a transzfer szett végét célszerű tenyésztésre küldeni a kifolyó oldatból vett mintával együtt.

22. A PD–PTIS kezelése általános elvek (2) • Az oldat feltisztulásáig literenként 500 E (zsákonként 1000 E) Na-heparin adása javasolt a fibrin-lerakódás csökkentésére • Icodextrin (Extranal) oldattal antibioticum összeférhetetlenség nem ismert • Aminoglikozid antibiotikumok penicillin származékokkal egy zsákban kémiai összeférhetetlenség miatt nem adhatók. • Előzetes amoxicillin + klavulánsav th. (Augmentin, Aktil) fokozza a másodlagos gombás peritonitisz kockázatát!

23. T-katéter eltávolítást indokló PD infekciók • Tenckhoff katéter eltávolítást indokló állapotok • refrakter PTIS (ab. kezelés ellenére 5 nap múlva is PTIS tünetek) • recidiváló (relapsing) PTIS • refrakter ESI és TI • gombás PTIS • A katéter eltávolítása csak a kezelésre nem reagáló esetekben mérlegelendő • TBC peritonitis • Polimikróbás enteralis kórokozó

24. PD peritonitis (PTIS) – a „zavaros oldat” differenciál diagnosztikája • PD-peritonitis – pozitív tenyésztési eredménnyel • PD-peritonitis – negativ tenyésztéssel • Kémiai peritonitis • Eosinophyl PTIS • Haemoperitoneum • Malignoma • Chylosus kifolyó oldat • „Száraz” hasból vett minta 24

25. PD-PTIS kezelésére használt antibiotikumok javasolt adagolása (1)

26. PD-PTIS kezelésére használt antibiotikumok javasolt adagolása (2)

27. Candida képezte biofilm a katéteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008

28. SAU képezte biofilm a katéteren Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008

29. Ps.aeruginosa képezte biofilm a katéteren Köszönöm a figyelmet! Nodaira Y & al. Adv Perit Dial 24:65, 2008