1 / 66

SAPD TEDAVİSİNİN YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

SAPD TEDAVİSİNİN YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı. YETERLİ DİYALİZ. Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması. Yeterli solüt klirensi.

malini
Download Presentation

SAPD TEDAVİSİNİN YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. SAPD TEDAVİSİNİN YETERLİLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

  2. YETERLİ DİYALİZ Böbrek yetmezliğine ve diyalize eşlik eden morbidite ve mortalitenin azaltılması ve hastanın yaşam kalitesinin arttırılması

  3. Yeterli solüt klirensi Asit-baz dengesinin kontrolü Yeterli beslenme DİYALİZ YETERLİLİĞi Aneminin kontrolü Kan basıncının kontrolü Uygun volüm kontrolü

  4. Diyaliz yeterliliğinin değerlendirilmesi KİNETİK GÖSTERGELER KLİNİK GÖSTERGELER Kt/Vüre Kreatinin klirens BİYOKİMYASAL GÖSTERGELER Protein katabolizma hızı Diyaliz indeksi EN-kreatinin PET

  5. Kt/Vüre Üre dağılım volümüne göre normalize edilen fraksiyonel üre klirensi (D/Püre) x Drenaj volümü (L) Kt/Vüre = —————————————— Total vücut suyu Haftalık total Kt/Vüre = (Diyalitik Kt/Vüre + Renal Kt/Vüre) x 7

  6. Kreatinin klirens (D/Pkrea) x Drenaj volümü (L) x Vücut yüzey alanı (m2) KK = —————————————————————————— 1.73 Total KK = (Diyalitik klirens + Renal klirens) x 7 Renal katkı, renal üre ve kreatinin klirenslerin aritmetik ortalaması alınarak hesaplanır Diyalizatta kreatinin ölçümü için, diyalizat glukoz konsantrasyonuna göre düzeltme yapmak gerekir

  7. Yanıt aranacak sorular • Kılavuzlarda prognozu iyileştirmek için önerilen minimum klirens hedefleri mantıklı mı? • Periton diyalizi hastalarında kinetik göstergeler klinik sonuçlarla ilişkili mi? • Klinik sonuçlarla kinetik göstergeler arasındaki ilişkiden peritoneal ve renal komponentler eşit derecede sorumlu mu? • Klinik sonuçları iyileştirmek için öncelikli hedefler neler olmalı?

  8. Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri SAPD NKF-DOQI Guideline 15 KANIT TRANSPORT DURUMU Yüksek Yüksek-orta Düşük Düşük-orta Kt/Vüre >2.0 Kt/Vüre >2.0 Kreatinin klirens >50 L Kreatinin klirens >60 L

  9. DOQI önerilerinin temeli Neden Kt/Vüre >2.0 olmalı? Haftalık renal Kt/Vüre değeri 2.0’nin altına düşen KBY’li hastalarda diyaliz tedavisine başlanmasının gerekliliği Pik üre konsantrasyonu hipotezine göre, 2.0 düzeyindeki haftalık total Kt/Vüre değerinin, haftada 3 kez hemodiyaliz uygulanan hastalardaki 1.3’lük Kt/Vüre’ye eş değer olması Neden kreatinin klirens >60 L olmalı? 2.0’lik haftalık Kt/Vüre değerinin 60 L’lık haftalık kreatinin klirens değeri ile korele olması

  10. Yeterli diyaliz için önerilen minimum solüt klirens hedefleri NKF-DOQI Guideline 16 CCPD NIPD ÖNERİ Kt/Vüre >2.2 Kt/Vüre >2.1 Kreatinin klirens >63 L Kreatinin klirens >66 L Öneriler pik üre konsantrasyonu hipotezine göre, yöntemlerin intermittan doğası nedeniyle solüt klirensinin daha yüksek olması gerektiği düşüncesine dayanmaktadır. Güçlü klinik çalışmalarla test edilmemiştir.

  11. Urea kinetic analysis and clinical outcome on CAPD. A five year longitudinal study 51 stabil SAPD hastası • Hasta sağkalımı • Serum albümin • Yaş • SAPD süresi • Kt/V üre 5 yıllık izlem • Prediktif faktörler • Kt/V üre • Diyaliz indeksi • BUN • Serum albümin • NPCR • Hematokrit • SAPD süresi • Yaş • Co-morbidite • Hospitalizasyon • Serum albümin • SAPD süresi • Transfüzyon • Kt/V üre • Hematokrit • NPCR Renal ve peritoneal klirenslerin relatif katkıları değerlendirilmemiş Teehan BP, et al. Adv Perit Dial 1990;6:181-5

  12. Lack of correlation between urea kinetic indices and clinical outcomes in CAPD patients CAPD tedavisine yeni başlayan 76 hasta Mortalite Teknik başarısızlık Hospitalizasyon Peritonit sıklığı Semptom skoru Sinir iletim hızı Kt/Vüre ve diyaliz indeksinden ETKİLENMİYOR Blake PG, et al. Kidney Int 1991;39:700-6

  13. Adequacy of peritoneal dialysis: Does Kt/V have the same predictive value as in HD? A multicenter study 102 CAPD hastası 1 yıllık retrospektif çalışma Kt/Vüre hospitalizasyon sıklığı ve klinik semptom indeksi ile ilişkili değil De Alvaro F, et al. Adv Perit Dial 1992;8:93-7

  14. Prognostic factors in CAPD patients: A retrospective study of a 10-year period 201 PD hastası Ortalama izlem süresi 2 yıl TEKNİK SAĞKALIM HASTA SAĞKALIMI Peritoneal ve renal klirenslerin katkısı değerlendirilmemiş Genestier S, et al. NDT 1995;10:1905-11

  15. Predictive value of dialysis adequacy and nutritional indices for mortality and morbidity in CAPD and HD patients. A longitudinal study 68 SAPD ve 34 HD hastası Yaş Anlamlı Periferik vaskülopati Anlamlı Serum albümin Anlamlı Total Kt/Vüre Anlamlı Rezidüel renal fonksiyon Anlamlı Cinsiyet Anlamsız Protein katabolizma hızı Anlamsız Subjektif global değerlendirme Anlamsız Mortalitenin Belirleyicileri Kt/Vüre 1.96’nın üzerinde olan olgularda sağkalım daha iyi Maiorca R, et al. NDT 1995;10:2295-305

  16. CANUSA çalışması PD’ne yeni başlayan 680 hasta İzlem süresi 2 yıl Mortalitenin Belirleyicileri İleri yaş Düşük albümin ABD’de diyaliz Kötü nütrisyonel durum Tip 1 DM Düşük total Kt/Vüre KVH öyküsü Düşük total kreatinin klirens Haftalık total Kt/Vüre’de her 0.1 birim azalmaya relatif ölüm riskinde % 6 artış eşlik etmektedir Haftalık total kreatinin klirensde her 5 L/1.73 m2 azalmaya relatif ölüm riskinde % 7 artış eşlik etmektedir Kreatinin klirensde azalmaya teknik başarısızlık riskinde ve hospitalizasyon sıklığında artış eşlik etmektedir Churchill DN, et al. JASN 1996;7:198-207

  17. Kinetik değerlendirme ile ilgili sorunlar • Birçok çalışmada, PD hastalarında Kt/Vüre ve kreatinin klirens ile hesaplanan küçük molekül ağırlıklı solüt klirensinin prognozun en önemli belirleyicilerinden biri olduğu saptanmıştır Renal klirens mi? PROGNOZU BELİRLEYEN Peritoneal klirens mi? RENAL KLİRENS = PERİTONEAL KLİRENS ?

  18. CANUSA çalışmasının yeniden analizi İzlem süresi 2 yıl PD’ne yeni başlayan 601 hasta Bargman JM, et al. JASN 2001;12:2158-62

  19. CANUSA çalışmasının yeniden analizi Bargman JM, et al. JASN 2001;12:2158-62

  20. Sonuçlar Glomerüler filtrasyon hızında her 5 L/hafta/1.73 m2 artış relatif ölüm riskini % 12 azaltmaktadır. Peritoneal kreatinin klirens ile mortalite ilişkili değildir. İdrar volümünde her 250 ml artış relatif ölüm riskini % 36 azaltmaktadır. Peritoneal UF ve total sıvı atılımı hasta sağkalımı ile ilişkili değildir. Peritoneal klirensler GFH’ndan daha az değişkendir GFH fizyolojik olarak daha önemlidir

  21. Peritoneal solute transport predicts survival on CAPD independently of residual renal function 210 PD hastası İzlem süresi 6 yıl Total Renal Davies SJ, et al. NDT 1998;13:962-8

  22. Associates of mortality among peritoneal dialysis patients with special reference to peritoneal transport rates and solute clearance 673 PD hastası 30 aylık izlem Mortalitenin Belirleyicileri Diaz-Buxo JA, et al. AJKD 1999;33:523-34

  23. 667 PD Hastası 2 Yıllık İzlem p=0.338 p=0.073 p=0.024 p=0.007 Shemin D, et al. Perit Dial Int 2000;20:439-44

  24. Importance of dialysis adequacy in mortality and morbidity of Chinese CAPD patients 150 prevalan ve 120 yeni olmak üzere 270 PD hastası İzlem süresi 3 yıl Szeto CC, et al. Kidney Int 2000;58:400-7 Peritoneal klirenslerin katkısı yok

  25. Importance of dialysis adequacy in mortality and morbidity of Chinese CAPD patients TEKNİK BAŞARISIZLIK Yardımcıya gereksinim Serum albümin Diyaliz yeterliliği Total Kt/Vüre Total kreatinin klirens Szeto CC, et al. Kidney Int 2000;58:400-7

  26. Peritoneal dialysis adequacy and risk of death 873 PD Hastası İzlem süresi 7 ay Mortalitenin Belirleyicileri Rocco M, et al. Kidney Int 2000;58:446-57

  27. Peritoneal dialysis adequacy and risk of death Kreatinin Klirensi İçeren Model Kt/V üre’yi İçeren Model Rocco M, et al. Kidney Int 2000;58:446-57

  28. Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function % 39’u komplet anürik 246 PD hastası 30 aylık prospektif gözlemsel çalışma AMAÇ Anürik olan ve olmayan PD hastalarının özelliklerini, mortalite oranlarını ve mortaliteyi belirleyen faktörleri karşılaştırmak Wang AY, et al. NDT 2005;20:396-403

  29. Wang AY, et al. NDT 2005;20:396-403

  30. Important differentiation of factors that predict outcome in peritoneal dialysis patients with different degrees of residual renal function İki Yıllık Sağkalım Mortalitenin Belirleyicileri Non-anürik olgular % 89.7 Anürik olgular % 65.0 P=0.0012 Kümülatif Sağkalım RRF var RRF yok Wang AY, et al. NDT 2005;20:396-403 İzlem süresi (ay)

  31. Are peritoneal dialysis patients with and without residual renal function equivalent for survival study? Insight from a retrospective review of the cause of death Toplam 296 PD hastası 7 yıllık retrospektif çalışma AMAÇ Anürik olan ve olmayan PD hastalarında mortalite sıklığının ve nedenlerinin karşılaştırılması Szeto CC, et al. NDT 2003;18:977-82

  32. Szeto CC, et al. NDT 2003;18:977-82

  33. Independent effects of renal and creatinine clearances on the mortality of peritoneal dialysis patients 270 PD Hastası 6 yıllık izlem Mortalitenin Belirleyicileri Szeto CC, et al. Perit Dial Int 2004;24:58-64

  34. Independent effects of renal and creatinine clearances on the mortality of peritoneal dialysis patients HOSPİTALİZASYONUN BELİRLEYİCİLERİ Szeto CC, et al. Perit Dial Int 2004;24:58-64

  35. Mortality and technique failure in patients starting chronic peritoneal dialysis: Results of the NECOSAD PD başlanılan 118 hasta İki yıllık prospektif cohort çalışma M O R T A L İ T E Jager KJ, et al. Kidney Int 1999;55:1476-85

  36. Mortality and technique failure in patients starting chronic peritoneal dialysis: Results of the NECOSAD MORTALİTE TEKNİK BAŞARISIZLIK Jager KJ, et al. Kidney Int 1999;55:1476-85

  37. Impact of dialysis adequacy on the mortality and morbidity of anuric Chinese patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis 140 anürik CAPD hastası 2 yıllık izlem MORTALİTE Kt/Vüre ve kreatinin klirens teknik sağkalımı olumsuz etkiliyor Szeto CC, et al. JASN 2001;12:355-60

  38. Rezidüel renal fonksiyonÖNEMLİDİR Daha iyi küçük solüt klirensi Daha iyi orta-büyük solüt klirensi ANLAMLI RRF Volüm dengesinin daha iyi kontrolü Aneminin daha iyi kontrolü Renal osteodistrofinin daha iyi kontrolü Asidozun daha iyi kontrolü ?  RENAL KLİRENS PERİTONEAL KLİRENS

  39. Rezidüel renal fonksiyon kaybının belirleyicileri En az 6 ay izlenen ve 3 RRF ölçümü yapılan 242 PD hastası • Fazla diyalizat volümü kullanılması p=0.0001 • Yüksek peritonit sıklığı p=0.0005 • Sık aminoglikozid kullanılması p=0.0006 • Diyabet varlığı p=0.005 • Yüksek vücut kitle indeksi p=0.01 • Diüretik kullanılmaması p=0.04 • Erkek cinsiyet AD • Sol ventrikül disfonksiyonu AD • Aşırı proteinüri AD Singhal MK, et al. Perit Dial Int 2000;20:429-38

  40. Rezidüel renal fonksiyonun korunması Diyalize başlandıktan sonra RRF giderek azalır ve sıklıkla 2 yıl içinde sıfırlanır YETERSİZ DİYALİZİN VE KÖTÜ PROGNOZUN EN ÖNEMLİ NEDENLERİNDEN BİRİSİDİR Dozu giderek arttırılan diyaliz şeması uygulanması Nefrotoksik ajanlardan kaçınılması İnflamasyonun önlenmesi Diüretik tedavisi?

  41. PERİTONEAL KLİRENSLERİ ARTTIRMAK PROGNOZU DÜZELTİR Mİ? ?

  42. Randomized prospective study of the effect of increased dialytic dose on nutritional and clinical outcome in CAPD patients 66 PD hastası 36  6L/gün 30  8L/gün 1 yıllık izlem Mak SK, et al. AJKD 2000;36:105-14

  43. ADEMEX çalışması(ADEquacy of PD in MEXico) TOPLAM 965 HASTA (% 42’si yeni) Kontrol grubu Tedavi grubu 484 481 VYA ≤1.78 m24 x 2.5 L VYA >1.78 m24 x 3.0 L 4 x 2.0 L CrCl >60 L/hf 2 ay VYA ≤1.78 m2 5 x 2.5 L VYA >1.78 m2 5 x 3.0 L Paniagua R, et al. JASN 2002;13:1307-20

  44. ADEMEX çalışmasıÇalışma parametrelerinin ortalama düzeyleri

  45. ADEMEX çalışması Kontrol Grubu Tedavi Grubu 1 Yıllık Sağkalım % 85.5 % 68.3 2 Yıllık Sağkalım % 83.9 % 69.3 Paniagua R, et al. JASN 2002;13:1307-20

  46. ADEMEX çalışması Paniagua R, et al. JASN 2002;13:1307-20

  47. ADEMEX çalışmasıMortalitenin bağımsız belirleyicileri Kreatinin Klirens Kt/V üre

  48. Health-related quality of life predicts outcomes but is not affected by peritoneal clearance: The ADEMEX trial Mental * * Fiziksel * p<0.05 Paniagua R, et al. Kidney Int 2005;67:1093-104

  49. Peritoneal klirensleri arttırmak Peritoneal klirensleri arttırmanın teorik olarak klinik sonuçları iyileştirmesi beklenir Ancak, prospektif randomize çalışmalarda olumlu etkiler gözlenmemiştir • Olumlu etkinin ortaya çıkması için süre kısa • Hesaba katılmayan potansiyel karıştırıcı faktörler • Olumlu etki için daha yüksek klirens değerleri hedeflenmeli • Hedef doğru mu?

  50. The implications of the ADEMEX study for the peritoneal dialysis prescription: the role of small solute clearance versus salt and water removal

More Related