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Hémorragie digestive haute

Hémorragie digestive haute. survenant en amont de l’angle de Treitz 80% des hémorragies digestives mortalité 10% importance du terrain diagnostic étiologique dans 90% des cas endoscopie examen clé. Incidence et étiologies. incidence annuelle 1/1000 habitants

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Hémorragie digestive haute

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Presentation Transcript

  1. Hémorragie digestive haute • survenant en amont de l’angle de Treitz • 80% des hémorragies digestives • mortalité 10% • importance du terrain • diagnostic étiologique dans 90% des cas • endoscopie examen clé

  2. Incidence et étiologies • incidence annuelle 1/1000 habitants • ulcère et ulcération gastro-duodénale :40% • hypertension portale: 30% • gastrite et duodénite aiguës : 15% • Mallory-Weiss, tumeurs malignes, hernies hiatales, oesophagite peptique, ulcère de Dieulafoy, hémobilie

  3. Pronostic • Structure d ’hospitalisation • Rythme de la surveillance endoscopique • Score de Rockall (Gut 1996;38: 316-321) choc, comorbidité, diagnostic endoscopique et signes endoscopiques de saignement important

  4. Pronostic en cas de cirrhose • Gravité de l’atteinte hépatique • 50% si Child C vs 10% si Child A • Age> 60 ans, insuffisance rénale • Etiologie de la cirrhose, atcd hémorragique • Nbre de culots transfusés???

  5. Diagnostic • Hématémèse: 2/3 • Méléna: 1/5 • Hématochézie <5% • collapsus/choc sans saignement extériorisé • hémoptysie , sgt bucco dentaire, ORL

  6. Retentissement hémodynamique • Abondance du saignement? • Pouls, pression artérielle, marbrures, sueurs • PAS< 90 mmHg, tachycardie>120, sueurs=> 50% de la masse sanguine • Orthostatisme 25%<perte sanguine< 50%

  7. Sonde naso-gastrique • Confirme le diagnostic et son caractère actif • Lavage clair non bilieux: hgie postpylorique? • Non contre-indiquée par l’existence de VO • Efficacité du lavage si caillots? • Avec quel soluté faut-il laver?

  8. Une voire deux voies veineuses • Groupe, Rh, RAI, ionogramme, bilan hépatique • Choc: macromolécules :objectif ? • Oxygénothérapie • Transfusion: Hb> 7g/dl • Endoscopie une fois le patient stabilisé

  9. Traitement médical de l’ulcère hémorragique • Acidité et coagulation • Maintien du pH gastrique au delà de 6 • Intérêt des anti-H2 et des IPP à la phase aiguë de l ’hémorragie ulcéreuse?

  10. Anti-H2 • 1005 patients • ulcère peptique hémorragique • famotidine IV continu sur 72h • mortalité (6.2% vs 5%) • récidive (23.9% vs 25.5%) • chirurgie (15.5% vs 17.1%) WaltLancet 1992;340: 1058-1062

  11. Maintien permanent du pH > 6 GreenGastroenterology 1978;74:38-43 • Pas de ttt endoscopique • Inhibiteurs de la pompe à protons • Suppression efficace de l’acidité par la perfusion continue d’oméprazole Netzer Am J Gastroenterol 1999;94:351-357

  12. IPP et ulcère peptique hémorragique • Omeprazole vs placebo SANS ttt endoscopique! • 220 pts 110/110 :40mg/12h per os pendant 5j • arrêt de l ’hgie (10.9% vs 36.4%) • chirurgie 8/110 vs 26/110 • omeprazole efficace si caillots adhérents ou vx non suitant • aucun effet si saignement en jet ou en nappe KhurooNJEM 1997;336:1054-1058

  13. IPP et ulcère peptique hémorragique • Omeprazole vs placebo après ttt endoscopique • 240 pts 120/120 :80mg puis 8mg/h IVSE pdt 3jpuis 20mg/j pendant 2 mois • récidive hémorragique à 30 j: 8 vs 27 • récidive hémorragique à 3 j: 5 vs 24 • pas d ’effet sur la mortalité ni sur la chirurgie LauNJEM 2000;343:310-316

  14. Traitement endoscopique • Quand? • Hémorragie active • Vaisseau visible • Caillot adhérent ?? • Comment? Électro-coagulation, injection ,sonde thermique, laser, sonde micro-onde, hémoclips • le moins coûteux: injection adrénaline

  15. Traitement chirurgical et ulcère peptique hémorragique • hémorragie active non contrôlée par ttt endoscopique • récidive après ttt initialement efficace • d ’emblée si saignement incontrôlable • haut risque opératoire: embolisation

  16. Aspect endoscopique et pronostic

  17. Pouls c/mn PAS mmHg <100 >100 >100 >100 <100 Age (ans) <60 60-79 >80 Comorbidité aucune Ins Card Cardiopathie ischémique Ins rénale Ins hépatique Néoplasie Diagnostic MW ou ni lésion/saignement récent Autre diagnostic Cancer digestif Stigmate de saignement récent 0 ou taches noires Sang ou caillot adhérent ou Vx visible ou saignt artériel Variable 0 1 2 3

  18. Durée du jeune après l’endoscopie • Les lésions à faible risque de récidive hémorragique: Mallory Weiss, ulcère propre, sans vaisseau (le jour même) • Vaisseau visible, saignement actif (3jours) • Caillot?

  19. Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt= TIPS • Saignement réfractaire au ttt maximal (10%) • Saignement de varice gastrique • Opérateur dépendant (perforation cardiaque,cave, portale, hémopéritoine) • Cessation immédiate du saignement 73-92% • Morbi-mortalité de la procédure faible ? • Encéphalopathie + + 22 - 50% • Pas d ’effet sur la mortalité à distance (607 pts/9 RCT) • Affaissement des VO (sinon fistule artério-portale)

  20. Infection et hémorragie du cirrhotique • 39% des décès du cirrhotique • Prédictif de la récidive hémorragique • Bacille Gram négatif /bactérie Gram positif • Procédure invasive (endoscopie, sclérose, intubation) • Cathéter central, sonde urinaire

  21. Antibiothérapie • Nystatine, genta, vanco Rimola. Hepatology 1985 • Norfloxacine800mg pdt 7j Soriano. Gastroenterology 1992 • Amox/ac clav bolus + FQ pdt 7jBlaise. Hepatology 1994 • Amox/ac clav +FQ 3j Pauwels Hepatology 1996 • Ciprofloxacine orale pdt 7jHsieh Am J Gastroenterol 1998

  22. Cirrhotiques/ rupture de VO • 46 pts +/45 pts - • Amox/ac clav (endoscopie) + Oflo 10j • Infections survenant dans les 14j suivant l’admission • Infections: 12 vs 52 (52.9% vs 13.3%) p< .001 • Infection liquide d’ascite: 3 vs 7 • Infection urinaire: 1 vs 10 • BGN : 3 vs 17 • CGP: 7 vs 13 Blaise M Hepatology 1994; 20: 34-38

  23. Cirrhotique Child C ou récidive • 34 pts -/30 pts + • Amox/ac clav + Cip 3j après saignement • Infections survenant dans les 10j suivant l’arrêt du saignement, décès , chirurgie • Infections: 18 vs 4 (52.9% vs 13.3%) p< .001 • Bactériémie 13 vs 3 (38.2% vs 6.7%) p<.01 • Infection liquide d’ascite :7 vs 1 ( 20.6% vs 3.3) Pauwels A Hepatology 1996; 24: 802-806

  24. Antibiothérapie • Méta analyse Bernard Gastroenterology 1999 • 534 pts 264 +/270- • diminution significative • infections : odds ratio: 4.64 IC [3.19- 6.45] • infection d ’ascite : odds ratio: 2.84 IC [1.45- 5.69] • survie : odds ratio: 1.88 IC [1.22- 2.89]

  25. Traitement des varices oeso cardiales • Traitement endoscopique ++ • Traitement médical • Traitement endoscopique et médical • Importance de la prophylaxie secondaire

  26. Hémorragie du cirrhotique • Mortalité du 1er épisode : 30 % • Mortalité identique pour les récidives • Fonction hépatique, saignement actif • 1/3 des décès des cirrhotiques • 20% à 50% de récidives dans les premiers jours • risque majeur pendant les 6 premiers jours

  27. Traitement endoscopique • Sclérose : polydocanol 1% , 2% / histoacryl • Ligature élastique • contrôle du saignement initial équivalent: 85% • complications sclérose+++: 30% ulcère oesophagien, sténose oesophagienne • moins bonne visibilité si hémorragie active • Préférer la ligature élastique…mais • Pas d’intérêt à associer les deux

  28. Traitement vasoactif • Eviter les récidives précoces (3-5j) • terlipressine (effets secondaires) • analogues de la somatostatine • Administré de plus en plus précocement • Administré à tort à 15 % à 30% de patients • A maintenir 5 jours (plus fort risque de récidive)

  29. Traitement vasoactif • terlipressine • supérieur au placebo 141pts OR:0.31 [0.15-0.76] • équivalent à la somatostatine:tamponnement • diminue les récidives • terlipressine + nitré :amélioration de la survie Levacher. Lancet 1995;346: 865-868 • diminue la mortalité: OR: 0.32 [0.15-0.7] D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354

  30. Traitement vasoactif • Analogue de la somatostatine • octreotide, vapreotide • diminue les récidives • Equivalent au ttt endoscopique D ’Amico Hepatology 1995; 22:332-354 • Améliore la faisabilité et l’efficacité de la sclérothérapie /ligature diminue les besoins transfusionnels. Pas d ’effet sur la mortalité. Avgerinos A. Lancet 1997;350: 1495-1499 Calès P. N Engl J Med 2001;344:22-8

  31. Que préférer ? • Terlipressine :1-2 mg/4h IV • CI: antécédent ischémique, asthme, grossesse • Octreotide: 25µg bolus puis 25µg/h IVSE • Somatostatine: 250 µg bolus puis 250µg/h IVSE • Vapreotide: 50 µg bolus puis 50µg/h IVSE • CI: 0

  32. HDH liée à HTP • Terlipressine ou analogue somatostatine • Endoscopie +/- ligature ou sclérose ou colle biologique • Maintenir traitement vaso actif au moins 5 jours • Antibiothérapie: au moins FQ • Béta bloqueurs dès que possible • Deuxième sclérose ligature si besoin • TIPS

  33. Traitement vasoactif Endoscopie Gastropathie VO Varices gastriques hypertensive beta- Sclérose/Ligature Sclérose Colle TIPS HDH et HTP Chirurgie Embolisation

  34. HDH non liée à HTP Réanimation Endoscopie Autre Ulcère Aspect favorable Aspect défavorable TTT antisécrétoire TTT endoscopique Hgie massive Arrêt Hgie Comorbidité Chirurgie USI/48h Surveillance 3j

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