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开辟 CRRT 新应用领域 - 严重心力衰竭

开辟 CRRT 新应用领域 - 严重心力衰竭. 中山大学中山一院心外 ICU 唐白云. 目录. 心力衰竭病理生理变化 重度失代偿急性心衰治疗策略转变 CRRT 治疗新理念 - 预防性 CRRT 重度急性心衰治疗 CRRT 时机、剂量及模式. 心力衰竭 CHF 病生： CO ↓ ↓. 收缩血管 ( 交感 、肾素 - 血管紧张素等↑ ) 使心脏后负荷增加 水钠潴留激素（醛固酮、抗利尿激素↑ 心钠素等↓）使心脏前负荷增加 心肌损害和心室重塑及心功能恶化 , 增加了 CHF 死亡危险性 全身各脏器缺血和淤血

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开辟 CRRT 新应用领域 - 严重心力衰竭

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Presentation Transcript

  1. 开辟CRRT新应用领域-严重心力衰竭 中山大学中山一院心外ICU 唐白云

  2. 目录 • 心力衰竭病理生理变化 • 重度失代偿急性心衰治疗策略转变 • CRRT治疗新理念-预防性CRRT • 重度急性心衰治疗CRRT时机、剂量及模式

  3. 心力衰竭CHF病生：CO ↓ ↓ • 收缩血管(交感、肾素- 血管紧张素等↑)使心脏后负荷增加 • 水钠潴留激素（醛固酮、抗利尿激素↑ 心钠素等↓）使心脏前负荷增加 • 心肌损害和心室重塑及心功能恶化, 增加了CHF死亡危险性 • 全身各脏器缺血和淤血 • N Eng l JM ed, 1982, 306( 12): 699.

  4. 心肾综合征 • 严重CHF,肾血流减少,肾小球滤过率下降，甚至肾衰竭 • 115家医院11327心衰18%肾功能不全,慢性心衰肾功能 不全约为25% • 心肾功能障碍互相加重，心肾综合征是独立预后指标 • 液体过度负荷是ICU病人死亡率高独立危险因素 • 水平正平衡＞20%，死亡率100% CardiovascDis.July 2011，Vol． 32 Eur Heart J .2003 Mar;24(5):442-63 J Am CollCardiol. 2008 Nov 4;52(19):1527-39

  5. 心衰治疗三套车 负重＋加鞭 （正性肌力药物） 负重＋推车 （（负性肌力药物） 重度急性心衰治疗策略： 卸载＝减轻心脏负荷，协助作功 （扩管.呼吸机.CRRT.IABP.ECOM.辅助泵）

  6. 调整心血管功能已达极限-心脏减负荷 • 前负荷：补充容量到极限 • 后负荷：缩血管药到极限 • 强心：心脏激动 -平均动脉压‹60mmHg，乳酸进行性升高

  7. 严重心衰治疗策略-心脏卸载（减负荷） • 镇静、降温、胃肠休息 • CRRT • 机械支持： -呼吸机 -IABP -ECOM、心脏辅助泵

  8. CRRT治疗进展 • 肾替代治疗（1985～1995）：维持肾机能 • 肾支持治疗（1995～1998）：维持内平衡 • 非肾脏病治疗（1998 ～ ）：吸附炎症介质 或细胞因子 • 预防性CRRT

  9. 预防性使用CRRT治疗 • ARF、ARDS、SIRS或MODS症状出现前，提早开始CVVH治疗 • 控制炎症介质或细胞因子生产，从而防止严重症状发生 • 提高病人存活率，缩短病人住院时间等 • CRRT治疗将是未来发展趋势 Ann ThoracSurg 2003 Mar 75(3)

  10. CRRT在心衰治疗中作用 • 清除水分：大量排出水分，提供治疗空间和营养物质 • 清除溶质 -肌酐、尿素氮、乳酸等 -调整电解质及酸碱平衡内环境 -神经内分泌因子:儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、醛固酮 -细胞因子、炎症介质、毒素等 • 降温 Recent iProg Med, 1996, 87( 2) : 62- 70 Minerva UrolNefrol, 1998, 50( 2) : 133- 138

  11. CRRT在心衰治疗益处： • 降低心脏前后负荷, 改善内环境，改善心功能 • 减少肾间质水肿, 增加肾血流量, 改善肾功能 • 减少肺水肿，改善呼吸功能 • 减轻组织器官水肿，改善脏器功能

  12. CRRT并发症 • 低血容量、低血压 • 诱发或加重肾功能衰竭 • HIT、出血、血栓 • 感染 • 营养物质和药物丢失

  13. 重症心衰何时开始CRRT治疗？

  14. 心衰CRRT指征：“Late” 顽固性CHF经治疗 • 去除诱因、休息、氧疗 • 限盐、利尿剂 • 洋地黄 • ACEI、ARB • 非洋地黄类正性肌力药 常规治疗后症状仍然持续需行CRRT，特别是： • 高容量负荷 • 高血压

  15. 心衰CRRT治疗时机： “Early” • 现在有观点认为：只要容量负荷过重、内环境紊乱可预防性透析，但尚未形成统一 • 有些学者将CRRT指证放宽到各类休克，不论有无ARF • 脓毒症休克肾小管上皮细胞坏死，而非脓毒症休克早期以肾小管上皮细胞凋亡为主，还有再生能力 • Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU: from renal replacement therapy (RRT) to multiple organ support therapy (MOST). Int J Artif Organs, 2002, 25(8): 733-747. • Septic AKI inICUpatients.diagnosis,pathophysiology,and treatment，type,dosing,and timing:acomprehensive review of recentand future developments Honore et al. AnnalsofIntensive Care 2011, 1:32

  16. 33217名心脏术后患者研究结果 A Clinical Score to Predict Acute Renal Failure afterCardiac SurgeryJ Am Soc Nephrol 16: 162–168, 2005. doi: 10.1681/ASN.2004040331

  17. 评分大于9分患者心脏术后出现急性肾损伤及需要透析机率大增评分大于9分患者心脏术后出现急性肾损伤及需要透析机率大增

  18. CRRT时机回顾性11研究提示1401例重症患者早期开始CRRT可改善生存，但这些研究并未包括也不能解释那些未行CRRT而肾功能恢复或死亡AKI患者CRRT时机回顾性11研究提示1401例重症患者早期开始CRRT可改善生存，但这些研究并未包括也不能解释那些未行CRRT而肾功能恢复或死亡AKI患者 Clinical review: Timing and dose of continuous renal replacement therapy in acute kidney injury. Paul M Palevsky. Critical Care 2007, 11:232.

  19. A comparison of early versus late initiation of renal replacement therapy in critically ill patients with acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis Karvellas J C, et al. Critical Care 2011,15 -15个（2个随机，4个前瞻，9个回顾）研究2684例AKI重症人群： - 早期CRRT 1370例（心脏手术255例） 晚期CRRT 1314例（心脏手术225例） 结论： -早期CRRT使用可能对生存有利 -不同质量混杂研究证据(人群和早晚标准不同) 和仅有2篇随机试验，尚不能得出确切建议 2 randomised trials, 4 prospective cohort studies, 9 retrospective cohort studies

  20. 预防性应用CRRT • 44例冠脉病变准备体循下行CABG，术前血肌酐水平＞2.5mg/dl（221umol/L ），随机分为两组:预防组21例，术前行预防性RRT，对照组23例；急性肾衰时才RRT • 结果 -预防组死亡vs对照组(1例vs7例)，预防组死亡率显著降低(4.8% vs 30.4%) -预防组术后需透析vs对照组（1例vs8例)，预防组需透析显著降低（4.8% vs34.78% ） -预防组并发症vs对照组显著降低（38.1% vs52.2% ） -预防组ICU时间和住院时间比对照缩短（P值分别<O.005和<O.023） • Durmaz I, Yagdi T, Calkavur T, et al. Prophylactic dialysis in patients with renal dysfunction undergoing on-pump coronary artery bypass surgery[J]. Ann ThoracSurg, 2003, 75(3): 859

  21. CRRT 治疗非肾源性难治性心力衰竭35 例疗效观察 • 35 例 CRRT 治疗难治性心力衰竭( 包括休克) • CRRT每天1 次, 每次12h,超滤量为每次1500~ 5000ml,血流速度150~ 200ml/ h, 置换液量4 000ml/ h • CRRT 有好血流动力学耐受性，心血管影响小 • 避免反跳：补充白蛋白及血浆等胶体 • 用于低血压、心血管功能不稳定患者是安全 中国血液净化2005年5月第4卷第5期

  22. 婴幼儿应用CRRT • 7名婴幼儿心脏术后出现急性肾损伤（少尿，肌酐升高） • 平均年龄3岁，平均体重11kg • 方法：颈静脉或股静脉置管，配合使用血管活性药物应用CRRT平均2.6天。 • 结果：循环维持稳定，无一例死亡 • Zero mortality of continuous veno-venous hemodiafiltration with PMMA hemofilter after pediatric cardiac surgery.Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011;17(4):352-5.

  23. 结果：CRRT后血管活性药、肌酐、乳酸、CRP等明显下降，血流动力学及内环境稳定结果：CRRT后血管活性药、肌酐、乳酸、CRP等明显下降，血流动力学及内环境稳定

  24. CRRT剂量选择 • 常规剂量35ml/kg • 高剂量（HVHF）50-100ml/kg • 研究证实HVHF用于感染性休克导致低心排综合征，可显著提高心排量，降低去甲肾上腺素等血管活性药物用量 • 临床上根据病情变化调整，个体化治疗 • Honore P, Joannes-Boyau O, etal.High-volume hemofiltrations Anesteziol Reanimatol. 2008 Nov-Dec;(6):4-11. Russian. • Honore PM, Joannes-Boyau O. High volume hemofiltration (HVHF) in sepsis: a comprehensive review of rationale, clinical applicability, potential indications and recommendations for future research.Int J Artif Organs. 2004 Dec;27(12):1077-82

  25. IRRT与CRRT治疗有无差异 需要RRT急性肾损伤，是选择IRRT，还是CRRT Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit: resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 512–518

  26. 比利时Stuivenberg医院ICU对316例急性肾损伤IRRT与CRRT随机对照前瞻性研究比利时Stuivenberg医院ICU对316例急性肾损伤IRRT与CRRT随机对照前瞻性研究 方法: • 316名急性肾损伤患者随机分IRRT组（144人）及CRRT组（172人） • IRRT组：血流速度100–300 mL/min，透析速 度300–500 mL/min，每天4-6h，至少3天 • CRRT组：，血流速度100–250 mL/min,透析速度 1–2 L/h，连续24h，至少3天 • 对SHARF 评分、APACHE II 评分等多因素分析；脓毒症、心衰、机械通气等亚组分析 • Intermittent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensivecare unit: resultsof a randomized clinical trial.Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 512–518

  27. 结果： IRRT与CRRT死亡率、ICU住院日及总住院日无差别

  28. 对心衰患者CRRT与IRRT比较 一般认为CRRT较IRRT治疗ARF方面具有优势： • 血液动力学稳定性 • 低死亡率 • 较高肾功能恢复率 但各种研究得到了不尽相同结果

  29. 小结 • CRRT是治疗重度心力衰竭重要手段之一 • CRRT改善严重心功能不全预后 • 研究显示：预防性CRRT可改善CABG预后及急性肾损伤 • 重度心衰CRRT时机、方式及剂量要根据患者情况个体化

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