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Manejo clínico de los STUI secundarios a HBP

Manejo clínico de los STUI secundarios a HBP. José María Molero García Médico de Familia CS San Andrés. DA Centro Mar Noguerol Álvarez Médica de Familia CS Cuzco. DA Oeste. HBP. Vejiga hiperactiva. Tumor vesical, próstata. 66 % de varones con STUI en AP tienen HBP.

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Manejo clínico de los STUI secundarios a HBP

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Presentation Transcript

  1. Manejo clínico de los STUI secundarios a HBP • José María Molero García • Médico de Familia • CS San Andrés.DA Centro • Mar Noguerol Álvarez • Médica de Familia • CS Cuzco. DA Oeste

  2. HBP Vejiga hiperactiva Tumor vesical, próstata 66% de varones con STUI en AP tienen HBP Estenosis uretral Poliuria nocturna STUI LUTS fármacos... Detrusor hipoactivo Vejiga neurógena Prostatitis Los STUI relacionados con HBP son inespecíficos ITU Litiasis Oelke M, et al. Guidelines on the Management of Male LUTS, incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO). EUA 2013 Carballido J, eta al. Int J Clin Pract 2011; 65: 989-996 Carballido et al. Eur Urol Suppl 2012; 11(4):99

  3. Comorbilidad de los STUI HBP Otras (DE, ITU, Prostatitis, fármacos,…) Hiperactividad del detrusor

  4. Clasificación STUI Vejiga hiperactiva Obstrucción de la salida de la vejiga Hipoactividad del detrusor HBP EPIC survey (19.165 hombres y mujeres, ≥ 18años , 5 países) 62,5% de los varones presentaban uno o más STUI • 51,3% STUI de llenado (48% nocturia) • 25,7% STUI de vaciado (14,2% goteo terminal) • 16,9% postmiccionales (13,5% sensación de vaciado incompleto) Frecuente superposición: triple asociación (25%) Actas Urol Esp [online] 2005; vol. 29, n. 1: 16-30 Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Results of the EPIC study. Eur Urol 2006; 50: 1306-15

  5. Perfil de STUI en el varón en España Cambroneroa J, Arlandisb S, Errandoc C, Mora AM.Actas Urol Esp. 2013;37(7):401-407

  6. Definición de Hiperplasia Benigna de Próstata

  7. Epidemiología de la HBP

  8. Anatomía de la Próstata Zona periférica Zona de transición 10% Uretra Zona central Zona central 25% Zonaperiférica 65%

  9. Anatomía de la HBP Zona de transición Uretra Zonaperiférica Zona central • Fibroadenomas: • Epitelio glandular • Estroma • Músculo liso

  10. Historia natural de la HBP Jacobsen SJ, Jacobson DJ, Girman CJ. J Urol. 1997;158:481–7. Fitzpatrick JM.The natural history of benign prostatic hyperplasia. BJU Int. 2006 Apr;97 Suppl 2:3-6

  11. STUI / HBP es una enfermedad progresiva que se asocia a empeoramiento de la sintomatología y a la presencia de complicaciones como el riesgo de RAO, necesidad de cirugía futura y aumento de gravedad de los síntomas.

  12. Definición de progresión en HBP OcConnell JD, N Eng J Med 1998; 338: 557–63. Jacobsen SJ. J Urol 1996; 155: 595–600 Roberts RO. J Urol 2000; 163: 107–113

  13. Factores de riesgo de progresión HBP

  14. Factores de riesgo modificables de progresión de la enfermedad Factores genéticos: se estima que los factores genéticos pueden contribuir en un 72% riesgo de desarrollar STUI moderados o graves entre los hombres mayores Parsons JK. CurrBladderDysfunctRep, 2010; 5:212–218

  15. Criterios de Progresión de la HBP

  16. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO: • Anamnesis (con IPSS) • Exploración física con tacto rectal

  17. Síntomas de tracto urinario inferior (STUI/LUTS) (6)

  18. Diagnóstico del paciente con STUI Exploración física

  19. Tacto rectal. Parámetros a valorar “SETA CON LIMO” Objetivo: excluir la presencia de cáncer y otras patologías pélvicas y cuantificar tamaño Sensibilidad. Tamaño. Consistencia Simetria/ Limites. Movilidad. Indolora Ca. Próstata HBP

  20. VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

  21. VOLUMEN PROSTÁTICO POR TACTO RECTAL

  22. Pacientes con sospecha de patología prostática Síntomas Trato Urinario Inferior • DIAGNÓSTICO inicial: • Anamnesis (con IPSS) • Exploración física con tacto rectal • Analítica de orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica sanguínea • Creatinina • Glucemia • PSA

  23. Pruebas complementarias N. evidencia IV G. recomendación C

  24. Resumen de PSA en pacientes sintomáticos de HBP

  25. Utilidades del PSAPaciente con STUI por HBP EAU Guidelines: Management of MaleLowerUrinaryTractSymptoms (LUTS) and EAU ProstateCancer2012

  26. Antígeno prostático específico (PSA)

  27. Ecografía en la valoración de un paciente con HBP(nivel de evidencia III, grado de recomendación B)

  28. Flujometría (nivel de evidencia III, grado de recomendación B)

  29. Paciente con sospecha de patología prostática Síntomas Tracto Urinario Inferior • Estudio diagnóstico inicial: • Anamnesis (IPSS) • Exploración con tacto rectal • Orina: tira reactiva/sedimento • Bioquímica: Glucemia, Creatinina, PSA • ECO urológica (en centro que dispongan de ella) si mico/macrohematuriaoinfección recurrente • Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto Rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 ml • RAO • IPSS grave (≥20) y/o Mala calidad de vida • Edad < 50 y STUI • Creatinina > 1.5 ng/ml ¿Sospecha HBP? NO SI Descartar otras patologías: vejiga hiperactiva. ITU ¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP? SI NO REMITIR AL URÓLOGO Diagnóstico de HBP

  30. Criterios de derivación ¿Sospecha HBP? • Sospecha de Cáncer de Próstata: • Tacto Rectal patológico • PSA >10 ng/ml • PSA >4 ng /ml y PSA Libre <20% • Sospecha de complicaciones HBP: • Litiasis vesical • Divertículos • Uropatía obstructiva • Residuo miccional > 150 ml • RAO • IPSS grave (≥20) y/o Mala calidad de vida • Edad < 50 y STUI • Creatinina > 1.5 ng/ml SI SI ¿Sospecha de Cá. de próstata o de complicaciones HBP? NO Diagnóstico de HBP Manejo clínico por MF REMITIR AL URÓLOGO

  31. Tratamiento STUI/HBP: objetivos ¿Tiene nuestro paciente indicación de tratamiento quirúrgico? ¿Qué sintomatologíapresenta y cómo afecta ésta a su calidad de vida? ¿Existe un riesgo de progresión de la enfermedad y de complicaciones? ¿Cuáles son las preferencias de tratamiento del paciente?

  32. Opciones de tratamientofarmacológico en STUI/HBP

  33. Tratamiento farmacológico de los STUI/HBP Brenes FJ, et al: ffOMC, 2013 Molero JM, et al. Aten Primaria. 2012;44(6):371-3 Oelke M, et al. EAU. Update 2013. Eur Urol. 2013;64(1):118-40

  34. Efecto placebo en el tratamiento de la HBP Estudio MTOPS: McConnellet al. N Engl J Med. 2003;349(25):2387-98.

  35. Tratamiento médico de la HBP Estratificación del riesgo de progresión: Síntomas HBP leves (IPSS<8) Síntomas HBP moderados (IPSS 8-19) Síntomas HBP Graves (IPSS≥20) Sincriterios de progresión Concriterios de progresión: VP > II/IV (TR) ó VP >30cc y PSA ≥ 1,5 ng/ml Remitir a URÓLOGÍA • Vigilancia expectante • Medidas higiénico dietéticas • Consejos sobre estilo de vida • Alfa-Bloqueantes (Volumen < 40 cc) • ó 5ARI (Volumen ≥ 40 cc) Tratamiento en combinación Alfa-Bloqueantes + 5ARI

  36. Tratamiento conservador de los STUI/HBP: Cambios de estilo de vida y medidas higiénico/dietéticas

  37. Tratamiento de los STUI/HBP: Fitoterapia En la actualidad no existe suficiente evidencia para recomendar la fitoterapia para el tratamiento de los STUI por HBP

  38. Tratamiento de los STUI/HBP: Bloqueantes α-adrenérgicos Sin evidencia de superioridad clínica entre ellos Naslund MJ. ClinTher 2007; 29 (1):17-25. RoehrbornCG. Rev Urol 2009;11 (Suppl 1): S1-8. Djavan B, et al. Urology. 2004;64:1081–8. McConnell JD, et al. N Engl J Med. 2003;349:2387–98. RoehrbornCG. BJU Int. 2006; 97:734–41.

  39. Eficacia y seguridad los alfabloqueantes La mayoría de los varones responden al tratamiento Efectividad y tolerancia a largo plazo A largo plazo son más eficaces en próstatas < 40 cc Bien tolerados en general Efectos adversos según uroselectividad: Usar preferentemente los más uroselectivos y de acción larga Individualizar en cada paciente (comorbilidad, preferencias)

  40. Tratamiento de STUI/HBP: alfa1-bloqueantes

  41. Tratamiento de los STUI/HBP: Inhibidores de la 5-alfa-reductasa (5ARI)

  42. Tratamiento de los STUI/HBP: 5ARI Más eficaces en volumen ≥ 30 cc PSA>1,5 ng No parece existir diferencias en efectividad/seguridad entre ellos: Finasteride vs Dutasteride Tacklind J. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD006015. Naslund MJ, Clin Ther. 2007;29(1):17-25. Roehrborn CG et al Urol 63:709-15,2004; Debruyne F et al, Euro Urol 2004;46: 488-495. Keam SJ, Scott LJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nickel JC. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39

  43. Inhibidores 5-alfa reductasa Roehrborn CG. J Urol. 2004;171(3):1194-8. McConnell JD, N Engl J Med. 1998 Feb 26;338(9):557-63. Keam SJ. Drugs. 2008;68(4):463-85. Nicke JC.. Rev Urol. 2004; 6(Suppl 9): S31–S39. Fenter TC. Am J Manag Care. 2008;14(5 Suppl 2):S154-9.

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