Caso Clínico: Hepatoesplenomegalia

1. Caso Clínico: Hepatoesplenomegalia Juliana Sobral Coutinho Internato em Pediatria- HRAS/SES/DF Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 25 de março de 2008

2. Caso Clínico • Identificação:A.D.T.T, 3 anos e 11 meses, índio, natural e procedente da Tribo Xavante- MT, DN: 28/04/04 • Queixa principal:  Febre há três dias • HDA: Pai refere que criança iniciou quadro de febre não aferida, que não cessa com uso de Dipirona, tosse seca e dispnéia há 3 dias. Associado ao quadro, criança apresenta hiporexia e fraqueza. • Antecedentes pessoais fisiológicos: Nascido de parto normal, a termo, em domicílio, sem complicações. Desenvolvimento neuropsicomotor normal. Mãe G1P1A0, não fez pré-natal. Pai não sabe informar sobre vacinação. • Antecedentes familiares: Pais e avós saudáveis. Não sabe informar sobre o restante da família. Nega consangüinidade. • Hábitos de vida e alimentação: Reside em tribo indígena, com os pais, se alimenta com a comida feita para a família. Nega banhos de rios.

3. Antecedentes pessoais patológicos • Até 2 anos de idade: criança saudável • (Abril/2006) Criança começou a apresentar hepatoesplenomegalia, febre diária persistente e pneumonia de repetição. Foi internado no HUB para tratamento de um dos episódios de pneumonia e para investigação diagnóstica. Recebeu alta, sem diagnóstico estabelecido, em BEG, após 21 dias de internação, porém persistia com hepatoesplenomegalia. • (Dezembro/2007) Criança persiste com hepatoesplenomegalia e apresenta mais um episódio de pneumonia. Associado ao quadro, paciente iniciou quadro de icterícia e febre. Apresentou aumento de enzimas hepáticas canaliculares, sem elevação de enzimas tissulares, TAP: 15%, anemia hemolítica. Fez uso de três esquemas de antibióticos: Ampicilina+ Gentamicina, Ceftriaxona e, finalmente, Cefepime, sem melhora clínica. Após uso de vitamina K, o TAP aumentou para 50%. • Criança já fez 4 hemotransfusões. Nega alergia medicamentosa ou cirurgias prévias. 

4. Exame Físico • Ectoscopia: REG, consciente, ativo, agitado, hipocorado (3+/4+), ictérico (+/4+), hidratado, orofaringe sem hiperemia, otoscopia normal, desnutrido • Sinais Vitais: FC: 161bpm, T: 38,1ºC, FR: 42 irpm • Aparelho Cardíaco: RCR 2T, BNF, sopro sistólico (2+/6+) • Aparelho Respiratório: Presença de esforço respiratório, tiragem intercostal, murmúrio vesicular presente em ambos HTx, com creptos e roncos difusos • Abdome: globoso, distendido, RHA +, indolor, fígado a 11 cm do RCD e baço a 13 cm do RCE • MMII: sem edema, pulsos presentes e simétricos, boa perfusão periférica, panturrilhas livres • Pele: máculas hipocoradas em dorso e máculas hiperemiadas e crostosas em face, tórax e MMSS. 

5. Exames complementares

6. Exames Complementares • Raio x de bacia, crânio, ossos longos: normais • US abdominal: hepatoesplenomegalia volumosa • Ecocardiograma: normal • EDA: normal • Raio x de tórax: consolidação em lobo superior direito • Colangiorressonância: normal

7. Hipóteses Diagnósticas • Pneumonia de repetição • Anemia • Desnutrição • Hepatoesplenomegalia a/e

8. Causas • Malária • Mononucleosa Infecciosa • Hepatite Viral • Abscesso • Sífilis • Tuberculose • Histoplasmose • Esquistossomose • Calazar • Doença de Chagas • Infecciosas • Doenças do Colágeno • Doenças Hematológicas • Doenças Metabólicas • Neoplasias • Hipertensão Portal • Outras causas • Artrite Reumatóide Juvenil • Lúpus eritematoso sistêmico • Doença de Gaucher • Doença de Niemann-Pick • Amiloidose • Hemossiderose transfusional • Mucopolissacaridoses • Galactosemia congênita • Histiocitose • Síndrome de Fanconi • Anemias hemolíticas • Leucemia • Cistos • Hipervitaminose A • Hipertireoidismo • Sarcoidose • Osteoporose • Doenças de hipersensibilização • Síndrome de Hipertensão portal • Insuficiência Cardíaca Prolongada

9. Esplenomegalia • Causa mais comum: infecções • Geralmente é muito discreta na maioria das doenças • O baço hipertrofia-se em todas as situações em que reage o tecido linfóide e o sistema retículo-endotelial • A atividade fagocitária é mais intensa na polpa do baço do que em qualquer outra parte do corpo

10. Malária • Zona endêmica • Aparecimento de hepatoesplenomegalia poucos dias após aparecimento de febre • Diagnóstico: gota espessa

11. Mononucleose Infecciosa • Esplenomegalia em 50% dos casos • Hepatomegalia discreta • Hepatoesplenomegalia associada à febre, faringite e tumefação dos linfonodos superficiais, especialmente os cervicais • Presença de anticorpos heterófilos e linfócitos atípicos no soro confirmam o diagnóstico

12. Hepatite Viral • Fora de zonas de grandes endemias é a principal causa de hepatomegalia na 2ª infância • Esplenomegalia somente nos casos mais sérios • Evolução: febre, anorexia, vômitos e dor abdominal, seguidos de icterícia, colúria e acolia fecal • ALT está sempre muito elevada • Sorologia confirma o diagnóstico

13. Sífilis Congênita Precoce • Hepatomegalia em casos graves, associada à icterícia → hepatite intersticial difusa • Manifestações ao nascer: lesões cutâneas (pênfigo, erupções maculopapulosas e infiltração difusa), rinite (secreção purulenta e sanguinolenta e nariz em sela), alterações ósseas (osteocondrites e pseudoparalisia dos membros dolorosa- Parrot) e hepatoesplenomegalia e fronte olímpica após resolução • Diagnóstico: Rx ossos longos, sorologia e pesquisa do Treponema nas lesões cutâneas exsudativas

14. Tuberculose • Nota-se hepatoesplenomegalia nas formas generalizadas (miliar) • É discreta • Baço muito grande não é Tuberculose • Presença de áreas de calcificação na sombra esplênica, pelo radiografia, é rara, porém significativa

15. Histoplasmose • Mais comum em zona rural, presença de aves, em lactentes e imunodeficientes • Hepatoesplenomegalia em casos graves • Sintomas: febre irregular, perda de peso, diarréia, palidez, infiltrados pulmonares com adenopatia mediastinal, ulcerações na pele e mucosas • Diagnóstico diferencial: TB (sem hipertrofia notável do baço e do fígado) • Anemia hipocrômica e leucopenia com linfocitose relativa • Diagnóstico: cultura ou prova de fixação de complemento

16. Esquistossomose • Zona endêmica • Hepatomegalia indolor, precedida por diarréia (Forma invasora inicial) • Baço aumenta progressivamente e fica mais acentuado do que o fígado + deposição de ovos no conduto portal + inflamação (Síndrome de Hipertensão Portal) → Forma Clássica • Diagnóstico: pesquisa de ovos do parasita + eosinofilia

17. Calazar • Predomina em zonas rurais • Esplenomegalia e febre: quadro inicial • Hepatomegalia em menor grau e mais tardiamente • Polimicroadenopatia, tosse, febre contínua, perda de peso, anemia, hemorragia são comuns • HC: anemia, leucopenia com neutropenia e aneosinofilia • Redução de albumina e aumento de gamaglobulina • Diagnóstico: achado da Leishmania na medula óssea ou baço • Diagnóstico Diferencial: malária, esquistossomose e salmonelose septicêmica prolongada

18. Doença de Chagas • Contato com Triatomíneo • Na fase aguda, o fígado e grande e doloroso e mais atingido do que o baço • HC: Leucocitose (diferente do Calazar) • Sinal de Romanã • Diagnóstico: Sorologia para Chagas

19. Artrite Reumatóide Juvenil • Baço hipertrofia-se em 1/3 dos casos • Quadro clínico: artrite, febre e adenopatias superficiais • Importante: diferenciar da doença reumática na fase inicial ( Não provoca esplenomegalia)

20. Lúpus Eritematoso Sistêmico • Atinge, predominantemente, mulheres, jovens, brancas • Esplenomegalia é muito freqüente • Quadro clínico: erupção malar, serosite, erupção discóide, fotossensibilidade, úlcera oral, artrite, distúrbios neurológicos e hematológicos, anticorpo anti-nuclear

21. Anemia Hemolítica • Baço é responsável pela hemólise • O baço aumenta nas fases agudas e a hipertrofia é leve nas fases de latência • Fígado aumenta discretamente e fica duro nos casos prolongados • Anemia, icterícia e esplenomegalia: hemólise • Pode ocorrer a tríade em infecções, só que a icterícia tem padrão obstrutivo • Crises de seqüestros • Doenças: anemia falciforme, talassemia major eanemia esferocitária congênita

22. Doença de Gaucher • Caráter recessivo, rara em negros, comum em israelitas • Decorre da escassez de glucocerebrosidase→ depósito de glucocerebroside no sistema reticuloendotelial • Tipos: I (adulto ou crônico), II (infantil ou agudo) e III (juvenil ou subagudo) • Hepatoesplenomegalia + neuropatia nos tipos II e III • A idade de início nem sempre corresponde ao tipo

23. Doença de Gaucher • Tipo I: não neuropático, início em idade adulta ou em RNs, insidioso, baço liso, duro e indolor, de dimensões enormes, fígado aumenta tardiamente e em menor grau, hiperesplenismo, dores osteoarticulares, fraturas • Tipo II: raro, primeira infância, evolução rapidamente fatal, parada do crescimento e desenvolvimento, atraso mental, sinais meníngeos, paralisia pseudobulbar, hepatoesplenomegalia moderada, morte por caquexia ou infecção • Tipo III: se parece com tipo II, só que o começo é tardio e o curso é mais lento

24. Doença de Gaucher • Diagnóstico: achado na medula óssea de células grandes, com um ou mais pequenos núcleos e citoplasma granuloso ou fibrilar, sem vacúolo • Fosfatase alcalina muito aumentada no soro • Dosagem de glucocerebroside nos tecidos menor que 20% do normal (usando leucócitos ou cultura de fibroblastos da pele)

25. Doença de Niemann-Pick • Erro inato do metabolismo lipídico • Acúmulo de esfingomielina nos tecidos→ falta de esfingomielinase • Mais comum em mulheres • Aparece por volta do 3º mês de vida: anorexia, vômitos, parada do crescimento, dilatação do abdome, hepatoesplenomegalia, anemia, aumento de linfonodos superficiais, pele amarelo-castanha, regressão mental, febre inexplicada, lesões retinianas, Rx tórax com lesões iguais às da TB miliar, osteoporose, lipídeos do soro aumentados • Morte no final do 3º ano de vida • Diagnóstico: células com grandes vacúolos (aspecto de espuma) na medula, deficiência de esfingomielinase nos tecidos

26. Amiloidose • Suspeita: no curso de infecção crônica, aumenta o fígado (liso e duro) e baço mais tardiamente. Atinge os rins também. • Quadro clínico: provas de função hepática alteradas, sem icterícia, proteinúria, cilindrúria, emagrecimento e fraqueza, redução da albumina e aumento das globulinas, aumento de FA • Diagnóstico: Vermelho do Congo (desaparece rápido do sangue e se liga à substância amilóide) e biópsia hepática ou da gengiva

27. Hemossiderose Transfusional • O ferro proveniente da destruição das hemácias nas anemias hemolíticas e hipoplásicas de evolução crônica e grave, que exigem repetidas transfusões, acumula-se no sistema reticuloendotelial. • O fígado e o baço hipertrofiam-se gradativamente, o que raramente acontece na infância

28. Mucopolissacaridoses • Síndrome de Hurler (Gangliosidose GMI) • Nanismo, fácies grotescas, presença de macroglossia, opacificação óssea e outras anomalias morfológicas • Pode simular a doença de Niemann-Pick e a doença de Gaucher

29. Galactosemia Congênita • Traço recessivo • Incapacidade de transformar galactose-1-fosfato em glicose-1-fosfato • Esplenomegalia é um dos primeiros sinais e aparece poucos dias após nascimento • Quadro Clínico: hepatoesplenomegalia, galactosemia, sinais de irritação renal, hipoglicemia, cirrose hepática, hipertensão portal e catarata • Morte por infecção ou falência hepática • Diagnóstico: galactose na urina, deficiência enzimática nos tecidos

30. Histiocitose X • Na doença de Hand-Schüller Cristian, o baço embora um pouco aumentado, não costuma ser palpável • Na doença de Lettere-Siwe, o baço está bem aumentado, fígado e linfonodos também hipertrofiam • Diagnóstico: biópsia e exame histológico de um órgão afetado

31. Síndrome de Fanconi • O lactente é assintomático até 6 meses • Quadro clínico: hiporexia, parada do crescimento, raquitismo, fotofobia, hepatoesplenomegalia e aumento de linfonodos, síndrome nefrótica

32. Leucemia • Na fase aguda, a hipertrofia do baço é discreta e o órgão é mole e pouco doloroso • Na fase crônica, o baço é sempre palpável, duro e indolor • O fígado hipertrofia-se por infiltração do tecido leucêmico, tanto na fase aguda quanto crônica • Sintomas: palidez, perda de peso, febre, hemorragias • Diagnóstico: hemograma completo e mielograma

33. Síndrome de Hipertensão Portal Prolongada • Esplenomegalia é a manifestação central • Curso lento, insidioso, qualquer idade • Presença de varizes esofageanas e circulação colateral no abdome • Medula óssea hiperativa e hiperesplenismo • Obstrução: intra, extra e supra-hepática (Budd-Chiari) • Rim policístico: cistos nos rins e fígado. (Urografia excretora e biópsia hepática)

34. Insuficiência Cardíaca Prolongada • Cardiopatias graves, congênitas ou reumáticas, como a pericardite constritiva crônica, → descompensação → aumento da pressão venosa + congestão passiva do fígado e do baço → atrofia da polpa esplênica e substituição por tecido fibroso → esplenomegalia permanente

35. Outras causas de Hepatoesplenomegalia • Hipervitaminose A • Hipertireoidismo • Sarcoidose • Osteoporose

36. VOLTANDO AO CASO...

38. Investigação • Raio x de bacia, crânio, ossos longos: normais • US abdominal: hepatoesplenomegalia volumosa • Ecocardiograma: normal • EDA: normal • Raio x de tórax: consolidação em lobo superior direito • Colangiorressonância: normal • TSH aumentado (18,4) e T4 livre: 1,2 • Ácido úrico aumentado (9,7) • Coombs direto 2+/4+ • Reticulócitos: normal

39. Investigação • 4 mielogramas: sem parasitas, sem células neoplásicas ou células de depósito • Sorologia Calazar: indeterminada (1/40) • PPD: NR e BAAR no escarro negativo • Pesquisa para Gaucher: indeterminado • Biópsia de medula: anemia hemolítica e presença de anticorpos anti-Diego A • Alfa-fetoproteína: normal • IgG 4410, IgM: 713, IgA: 669 • Ceruloplasmina: normal

40. Investigação • Tratamento com Anfotericina B: 2 vezes (2ª vez suspensa por aumento de uréia e creatinina e aparecimento de edema) • Tratamento com Corticóide: iniciado desmame (25% por semana) • Espironolactona : edemaciado

41. Hipóteses Diagnósticas • Hepatoesplenomegalia a/e • Anemia hemolítica auto-imune • Pneumonia de repetição • Desnutrição • Impetigo

42. Obrigada!!!