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Deshidratación. Sueroterapia en pediatría

Sesion Conjunta Urgencias-Pediatria. 19 noviembre 2013. Deshidratación. Sueroterapia en pediatría. Martín Ferrando Mora. Pediatra. Hospital Vega Baja. Concepto.

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Deshidratación. Sueroterapia en pediatría

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  1. Sesion Conjunta Urgencias-Pediatria. 19 noviembre 2013. Deshidratación. Sueroterapia en pediatría • Martín Ferrando Mora. • Pediatra. Hospital Vega Baja.

  2. Concepto • Perdida de agua y electrolitos que ocasiona un compromiso mas o menos grave de las principales funciones orgánicas. Es secundario a un balance hidrosalino negativo. • Puede ser provocado por una disminución de ingresos y/o aumento de perdidas.

  3. Los niños son mas susceptibles a deshidratarse que los adultos % del Peso Corporal • Mayor frecuencia de gastroenteritis (con vómitos y diarrea) • Mayor superficie corporal. Mas perdidas insensibles en caso de fiebre o quemaduras. • Mayor proporción de liquido corporal (sobre todo extracelular) • Incapacidad para pedir agua. • Incapacidad renal en los primeros meses de vida para concentrar orina Edad

  4. Agua • La proporción corporal de agua va disminuyendo a lo largo de la vida • Líquido extracelular • Líquido intravascular • Líquido intersticial • Líquido intracelular 4

  5. Perdidas de líquidos a varios niveles • Tracto gastrointestinal: diarrea, vómitos, Sangrado, malabsorción. • Piel:Fiebre, quemaduras • Tracto urinario: Diabetes mellitus, Diabetes insípida, diuréticos.

  6. Electrolitos • Sodio. • Cation extracelular. Regulado por renina angiotensina aldosterona que incrementa la reabsorcion tubular de sodio en caso de perdida de liquido intersticial. • Necesidades de 3-4 mEq/100 kcal/dia (=2-2,5 mEq/kg/dia) • Cloro: • Anion del componente extracelular. Ligado al sodio como CLNa. • Necesidades de 2-3 mEq/100 kcal/dia (=1.2 mEq/kg/dia) • Potasio: • Intracelular y extracelular. REgulado por RAA, insulina, epinefrina y pH. • Necesidades de 2 mEq/100 kcal/dia (=1 mEq/kg/dia) 6

  7. Consecuencias de igualación de solutos a un lado y otro de la membrana celular • DEshidratación hiponatrémica (Sodio <130 mEq/L) • Paso de liquido de extracelular a intracelular. Edema celular. Perdida de volumen intersticial Deshidratación hipernatrémica(Sodio >150 mEq/L) Paso de liquido de intra a extracelular. Poca perdida de volumen intersticial. Deshidratación celular. agua agua 7

  8. Tipos de deshidrataion. 8

  9. causas 9

  10. Valoración. Anamnesis • Exploración física: • Peso, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulso y tensión arterial. • Estado general: Apatía. Somnolencia • Estado de hidratación: • Turgencia de piel • relleno capilar, lagrimas, • globos oculares, • hidratación de mucosas, fontanela, • Anamnesis • Variaciones de peso • Ingesta de alimentos y líquidos. • Perdidas: diuresis, diarrea. Vómitos. • Síntomas asociados: fiebre, letargia. • Patología asociada: DM, tubulopatias. • Ambientes epidémicos: diarrea, hacinamiento.

  11. Clínica: Hipo o isonatrémica. • Disminución de la volemia: • Taquicardia. • Hipotensión es signo tardío. Para mantener gasto cardiaco, se hace a expensas de aumentar Fc. • En espacio intersticial: Perdida de elasticidad cutánea (signo del pliegue) • En espacio transcelular: • Fontanela hundida • Sequedad mucosa • Llanto sin lágrima. • Si hiponatremia grave (<120 mEq/L). Riesgo de edema cerebral • Cefalea y vómitos • Letargia • Convulsiones y coma 11

  12. Clínica deshidratación hipernatrémica • No hay perdida de liquido intersticial. • Deshidratacion intracelular. Más evidente a nivel neurológico • Somnolencia + irritabilidad • Hipertonia e hiperreflexia 12

  13. Pruebas complementarias • Indicaciones: • Deshidratación grave • Deshidratación moderada sin clara historia de diarrea • Previo a tratamiento iv • Valorar: • Sodio/potasio • Opcional: Gasometría. Perfil hepático y renal

  14. Vía de Hidratación • Oral: Deshidratación leve o moderada. • Intravenosa: • Deshidratación grave. • Vómitos persistentes. • Contraindicada rehidratación oral: • Fracaso de rehidratación oral previa. Sólo un 4% de las deshidrataciones por GEA fracasan en la rehidratación via oral. • Disminución o pérdida del nivel de conciencia • Abdomen potencialmente quirúrgico • Shock hipovolémico • Íleo paralítico • Estado séptico o inestabilidad hemodinámico • Pérdidas fecales intensas (>10 ml/kg/hora)

  15. Rehidratación oral • Su base es la existencia de un • transporte común para sodio y glucosa • glucosa: • Aporta energia. • Relación sodio glucosa ha de ser 2:1 • > de 250 mmol/L glucosa causa diarrea osmótica • La hidratación por vía oral es igual de eficaz que por vía intravenosa. • No hay diferencia en la duración de la diarrea • Reduce estancias hospitalarias y hospitalizaciones 16

  16. Composiciones de soluciones de hidratación oral 17

  17. Composición de otras bebidas “recomendadas” pero “no recomendables” 18

  18. Pauta de rehidratación oral • Fase de Rehidratación • 4 horas • Hospital • Fase de mantenimiento • Domicilio • hasta fin del proceso 19

  19. Pauta de rehidratación oral Reposición de déficit • En Hospital. • Repone el liquido perdido. • Dejar a dieta. • Volumen a aportar: • % x Peso en Kg x 10 • Diferencia de peso previa y actual. • Solución hipotónica. • Duración: • 4-6 horas si Sodio < 150 mEq/L (hipo/isotónica) • 12 horas si Sodio >150 mEq/L (hipertónicas) • Forma de administración: DESPACITO! 5 mL cada 10 min. Si no hay vómitos se incrementa hasta 5-10 mL cada minuto. • Tras las 4-6 horas (si iso/hiponatrémica) tras las 12 horas si hipernatrémica, reevaluamos. • Persiste deshidratación: Volvemos a calcular el déficit y reevaluamos • No persiste deshidratación: Pasamos a fase de mantenimiento 20

  20. Ejemplo: Ainhoa es una niña de 2 años 15 kg de peso. Traída por su madre porque está desde ayer con deposiciones liquidas y vómitos. La madre nos cuenta que tiene sed pero que vomita. Le vemos que llora sin lagrima, esta irritable y el pliegue empieza a ser positivo. • ¿Que hacemos?. La dejamos en observación durante 4 horas. Calculamos 8% déficit (moderado) y le decimos a la madre que ha de ofrecerle 1200 cc de SRO en 4 horas. Inicialmente 5 cc cada 10 min y luego unos 5-10 cc cada minuto. 21

  21. ¿Qué ocurre?. La madre de Ainhoa nos llama por • Ainhoa vomita: Le explicamos que espere 15 min y volvemos a empezar de nuevo. Si vomita una segunda vez nos planteamos la vía iv. • Ainhoa no quiere el suero: Valoramos a la niña, quizá no lo quiera porque no tenga sed y no esté deshidratada. • Ainhoa tiene mucha sed y quiere beber: Explicamos a la madre que vaya despacio, si nos apresuramos, es posible que vomite y tengamos que empezar de nuevo. 22

  22. Ainhoa se lo toma todo como le hemos explicado a la madre y no ha vomitado. La revaluamos. Llora con lagrima, tiene buena turgencia de piel y no hay duda que no hay signo de pliegue. • Le damos el alta y pasamos a la fase de mantenimiento. 23

  23. Fase de mantenimiento • Régimen ambulatorio. SE reinicia alimentación. • Suero oral hiposódico. • Volumen a administrar dependerá de las perdidas. • Por cada deposición: 5-10 mL/kg • por cada vomito: 2-5 mL/kg • Duración: Hasta el fin de la enfermedad de base • Volver a consultar si necesita más de 150 mL/kg o vómitos persistentes. 24

  24. Rehidratación intravenosa 25

  25. Indicaciones • Deshidratación grave • Shock • Alteración neurológica • Vómitos persistentes o fracaso previo de hidratación oral • Pérdidas fecales mantenidas elevadas (>10 mL/kg/hora) 26

  26. deshidratacion grave. 27

  27. Shock hipovolemico. identificación • Elevación de frecuencia cardiaca. Si la taquicardia no puede mantener perfusión tisular, la hipoxia y acidosis llevaran a bradicardia y PCR. • Lactantes > 140 lpm • Niños > 120 LPM • Hipotensión: inicialmente las catecolaminas mantienen TA y Fc elevadas. Si aparece hTA, el shock esta descompensado. • < 1 año: TAS <70 • 1-10 años: mínima TAS <2 x edad(años)+70 • > 10 minima hipotensión si TAS <90 • Pulso: pulso débil indica volumen sistólico bajo • Perfusión periférica y temperatura estará disminuìda.Piel fría y relleno capilar superior a 2 seg 28

  28. Shock. Tratamiento • Administrar líquidos para restaurar volumen circulatorio y mantener percusión de órganos vitales. Pauta. • Inicialmente: SSF 0,9% 20-40 mL/kg en 10 minuto. • Si persiste: SSF 0,9% % 20-40 mL/kg en 10 minutos 29

  29. Fracaso de hidratación oral • 2 vomitos a pesar de • Ofrecer suero oral a pequeñas tomas (tomas de 5 cc cada 10 min) • Dosis de Ondansetrón oral 30

  30. Rehidratación intravenosa • Agua: • Necesidades basales de agua • Déficit agua • Sodio • Necesidades basales • Déficit de sodio 31

  31. Hidratacion IV. Pauta.Volumen de liquido a aportar • Necesidades basales • 0-10 kg: 100 cc/kg/dia • 10- 20 kg : 1000 cc + 50 cc por cada kg que supere de 10 kg • >20: 1500 cc + 20 mL por cada kg que supere los 20 kg • + • Cuantificación del déficit de agua. • 3-5% 30-50 cc/kg • 6-9% 60-90 cc/kg • >10% 100 cc/kg • Tiempo de corrección del déficit según tipo de deshidratación. • Isonatremica(sodio 130-150 mEq/L): • Primeras 24h 2/3 del deficit. • 24-48h 1/3 restante del deficit. • Hiponatremica (sodio < 130 mEq/L): repone en las primeras 24 h el 100% del déficit. • Hipernatremica (sodio >150 mEq/L): • primeras 24 horas: Necesidades basales + 1/3 déficit • siguientes 24 horas: necesidades basares + 2/3 déficit 32

  32. Ejemplo. Niño de 12 kg y perdida de 10% 33

  33. Necesidades de sodio • Necesidades basales de sodio: 2-2,5 mEq/kg/dia (=2-4 mEq/100 kcal) • En ejemplo anterior, para un niño de 12 kg, la fluidoterapia de mantenimiento quedaria así: 35

  34. 37

  35. Deficit de sodio. Correccion. • Isonatremica (sodio 130-150 mEq/L): 7-10 mEq/100 cc de déficit de liquido. • primeras 24h: NB + 2/3 del déficit. • 24-48h: NB + 1/3 restante del déficit. • Hiponatremica (sodio < 130 mEq/L): 10- 14 mEq/100 mL de déficit. Se repone en las primeras 24 h el 100% del deficit junto con necesidades basales.. • Hipernatremica (sodio >150 mEq/L): sodio 2-5 mEq/100 mL de deficit de liquido • primeras 24 horas: Necesidades basales + 1/3 déficit • siguientes 24 horas: necesidades basales + 2/3 déficit 34

  36. Ejemplo. Niño de 12 kg y perdida de 10%. Sodio 138mEq/L 36

  37. 37

  38. Ejemplo. Niño de 3 años, 16 kg. Sodio 126 mEq/L. 8 % de deficit. 38

  39. 39

  40. Niño de 15 kg. 12% deshidratación. Sodio 155 mEq/kgL 40

  41. 41

  42. Aporte de potasio • Si está a dieta absoluta, le añadimos potasio 1-2 mEq/kg/dia. • Maximo 40 mEq/Litro. • Para ser prácticos: 5-10 mEq ClK c/500 cc de suero. 42

  43. CONCLUSIONES • Hidratación oral corrige el déficit de agua • No deshidratado o deshidratado leve: Rehidratación oral en casa • Deshidratación moderada o leve con sospecha de que no tolere via oral: rehidratación oral en observación. • Deshidratación grave o contraindicada la hidratación oral, iniciar rehidratación iv • Al pautar hidratación iv tenemos en cuenta necesidades basales y déficit. • Si deshidratación hipertónica, valorar glucosalino 1/5. en deshidratación hipo o isotónica con glucosalino 1/3

  44. Gracias 43

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