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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO. Definición. Cuadro clínico producido por aumento primario de la secreción de PTH por una o mas de una GPT. Se caracteriza por la presencia de Ca s P s PTH. Epidemiología. Incidencia 1:1.000 y 1:4.000 Primera causa de hipercalcemia en pte ambulatorio

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HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

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Presentation Transcript

  1. HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO

  2. Definición • Cuadro clínico producido por aumento primario de la secreción de PTH por una o mas de una GPT. • Se caracteriza por la presencia de • Cas • Ps • PTH

  3. Epidemiología • Incidencia 1:1.000 y 1:4.000 • Primera causa de hipercalcemia en pte ambulatorio • Más fte 50-60a mujeres 3:1 • En niños y adultos jóvenes descartar asociación con MEN • Único factor de riesgo conocido : ant de RT en región cervical

  4. Etiología • Adenomas único(80-85%) • Hiperplasia (15-20%) de las 4 glánd • Adenomas dobles(2-4%) • Ectópicas(1-2%) Intratiroideas, intratimicas, laterocervicales, retroesternales • Carcinoma paratiroideo(1-2%) • Tumores de > tamaño, gran compromiso local Esporadicos (80-85%) Familiares (20%) • MEN 1HPT 1° (95%) 20-30a Hiperplasia de 4 gl, menos fte adenomas • Tumores enteropancreaticos(50%) • Tumores hipofisarios(10-50%) • MEN 2 ACarcinoma medular tiroides (90%) • Feocromocitoma (50%) • HPT 1° (20-30%) Mas tardía, Hiperplasia • HPT neonatal Familiar • Adenomatosis quística familiar • HPT 1°familiarRaro, AD, 30-40a Tumores múltiples • Ocasionalmente malignos

  5. Fisiopatología • Pérdida del feed-back de Cas • el set-point de PTH • el n° de CasR • el n° de cel productoras de PTH • La secreción de PTH no es totalmente autónoma • Expansión de cel monoclonales • Rearreglos PTH/PRAD • Polimorfismos del gen de VDR • Polimorfismos en le gen supresor de Tu del retiniblastoma (RB) • Otras: MEN 1 , alt CasR, • Adenomas • Hiperplasia • Carcinomas No cambia el set point para el calcio, pero aumenta el número de células. Policlonal Son tumores de origen monoclonal(RB). Calcemia muy altos y PTH x 15- 30.

  6. Clínica • Asintomatico 90% actual • Sintomas inespecíficos • Fatiga, debilidad proximal, nauseas, constipación, anorexia

  7. Clínica • HPT 1° sintomatico • Compromiso oseo • Osteitis fibrosa quística • 2% de los ptes , dolor óseo y predisposición a fx • RX resorción subperiostica de falanges medias y distales afinamiento de claviculas craneo sal y pimienta quistes oseos y tumores pardos • DMO • Compromiso predominantemente del hueso cortical (radio 33% y cuello femoral ) • Efecto anabólico sobre hueso trabecular • Si HPT 1°severo se afecta hueso cortical y trabecular

  8. Clínica • Compromiso renal • Nefrolitiasis o nefrocalcinocis • 20% de los ptes (oxalato de calcio) • 40% tienen hipercalciuria franca • Por aumento de la carga filtrada • Sdme neuromuscular • Debilidad proximal • Calambres, parestesias • Mejoran post cx

  9. Aspectos cardiovasculares: El aumento del calcio y PTH se sabe que ambos afectan el sist cardiovascular Hay mayor incidencia que en pob gral, sería mediada por aumento de calcio Algunos estudios muestran disminuión de TA luego de paratiroidectomia pero la mayoría no HTA CALCIFICACIONES VALVULARES Y MIOCÁRDICAS En hipercalcemia Sería independiente de HTA, estaría asociada con el nivel de PTH y no de calcio, algunos vieron regresión luego de paratiroidectomia HVI CAMBIOS F(X) ENDOTELIAL AUMENTO DUREZA VASCULAR DISF(X) DIASTÓLICA ? Hay evidencia pero debe ser confirmado

  10. Clínica • Ulcera peptica y pancreatitis • Gota • Anemia • Trans psiquiatricos • Crisis paratiroidea • Alt del SNC • Valores de calcio que ponen en riesgo la vida • Cas > 17 PTH x 20 Algunos avalan efecto beneficioso modesto de la paratiroidectomía en cuanto a calidad de vida y función psicológica

  11. Diagnóstico • Cas • PTH • Ps • Cau • Pu RTP < 85% • Vit d • 25 OH (repleción) • 1,25 OH • Marcadores de turn over • FAL RTP= 1- Pu X CrS X 100 Ps X CrU

  12. Diagnóstico • Método de determinación de PTH • IRMA : PTH intacta (cruza con 7-84) • Whole PTH : mide solo PTH biologicamente activa Toma de muestra antes de las 10 am, con separación y congelamiento rápido (plasma con EDTA) En pacientes menores de 45 años: límite superior : 45 pg/ml

  13. Diagnóstico • La pesquisa debería ser de rigor en aquellas subpoblaciones consideradas de riesgo: • Mujeres posmenopáusicas • Pacientes con urolitiasis • Pacientes con osteopenia/osteoporosis • Familiares de pacientes jóvenes con HPP o con endocrinopatías relacionadas (sobre todo síndromes de neoplasia endocrina múltiple)

  14. Diagnóstico diferencial calcemia calciuria Susp y reevaluar en 3 meses • Hipercalcemia por tiazidas • Hipercalcemia por litio • HPT terciario en IRC • Hipercalcemia hipocalciurica familiar • Hipercalcemia maligna Aumenta el set point calcemia calciuria PTH Tto crónico predispone a adenomas AD mutación inactivante en un alelo Rc sensor de Ca Set point para inhibir PTH aumenta, mayor reabsorción Ca y Mg en orina DD: Cl Ca/ Cl Cr<0.01

  15. Confirmado dx HPT 1° Determinar impacto en organo blanco… Definir conducta..

  16. Impacto en organo blanco ClCr= (140-edad) x peso = ml/min 72x Crs • Cleadence de Cr • Rx • Manos (C/tecnica mx) • Calota • Huesos largos • Clavicula • Eco renal /rx abd • DMO • Radio 33% • Columna • Femur

  17. Impacto en organo blanco • Histomorfometría de hueso • No rutina • Afinamiento de cortical con preservación de trabeculas • FAL :osteítis fibrosa quística

  18. Estudios de localización Siempre en las re cx, por HPT recidivado o persistente, qx miniinvasiva. Se discute su utilización previo a 1° cx convencional. • Centello c/sestamibi • Sen 70 -90% > 95% • Eco • Sen 35-70 % • RMN • Sen 60-90 % • TAC • PBA c/ medición PTH • Arteriografía / cateterismo venoso selectivo Se necesitan dos estudios concordantes..

  19. TRATAMIENTO HPT 1° ENFERMEDAD ÓSEA MANIFIESTA NEFROCALCINOSIS/LITIASIS RENAL HPT 1° AGUDO SINTOMATICO ASINTOMATICO

  20. Criterios Cx HPT asintomático • Pacientes que no puedan o no quieran someterse a los controles médicos periódicos para el seguimiento de la enfermedad que padecen • Pacientes con HPP en la posmenopausia reciente • Pacientes con HPP que presenten marcadores de recambio óseo elevados • Pacientes con HPP que tengan DMO baja (Tscore < -2) • Pacientes con HPP con disfunción neuromuscular o neuropsicológica • Pacientes con HPP asociado a déficit de vitamina D. Esta deficiencia podría agravar el grado de HPP y el compromiso óseo, y aumentar el tamaño del adenoma. Algunos autores han comprobado la seguridad de reemplazar el déficit mediante dosis moderadas de vitamina D. Pero la calcemia y la calciuria deben ser cuidadosamente monitoreadas durante la repleción. El agravamiento bioquímico constituiría una indicación quirúrgica.

  21. Tratamiento Cx • PTx • Tasa de curación 90% • Tendencia universal: Exploración bilateral del cuello s/local precx • Resección de toda GP de apariencia anormal con biopsia por congelación intraoperatoria • Si no se visualizan 4 GP, resección de Lob tiroideo ipsilateral

  22. Tratamiento Cx • Adenomas • Resección de la GP anormal con bx por congelación si existe otra sospechosa • Si estudios de localización previos: + • Exploración unilateral Determinación de PTH intracx • Cx miniinvasiva • Hiperplasia • Se extirpan todas la GP , exepto ½ de la GP de apariencia más normal , esta se deja in situ (clip) • O PTx T + implante en deltoides o Crio preservación (autotransplante) • Timectomía

  23. Tratamiento Cx • Carcinoma paratiroideo • La 1° cx condiciona el pronóstico • Cx en Block • Extirpación completa del Tx con resección de los organos vecinos si estuvieran comprometidos+ esqueletización de traquea +hemitiroidectomia ipsilateral + GP ipsilateral + timectomia (siempre explorar las 4 GPT) • Recidiva del 50% • Tto de las mts es Cx • En las recidivas locales siempre indicada cx

  24. Recaudos antes del acto quirúrgico • Tratamiento de la hipercalcemia (sintomatico o Ca > 12) • Asegurar hidratación oral o parenteral. En el caso de hipercalcemia severa (mayor de 14 mg/dL) se administrarán 300-500 mL/hora de solución fisiológica, antes de indicar bifosfonatos • Bifosfonatos.Se sugiere el uso de pamidronato en dosis de 60-90 mg a pasar por infusión endovenosa en tres horas, lo que generalmente disminuye la calcemia con un período de latencia de 48-72 horas. En el caso de existir demoras en la resolución quirúrgica de la patología puede reiterarse la infusión.

  25. Recaudos antes del acto quirúrgico • Calcitonina. Se reserva su uso para el día previo a la cirugía • Aporte de fósforo VO en hipofosfatemia severa • Aporte de magnesio

  26. Complicaciones quirúrgicas HIPOCALCEMIA Hipocalcemia transitoria (1 semana) Nadir 2°-3° día Atontamiento de las glándulas Sme del hueso hambriento 13% Hipocalcemia, Hipofosfatemia HipoMg Gral/ en pacientes con enf ósea prequirúrgica de alto turnover FR: gran volumen del adenoma, gran aumento de FAL pacientes añosos Depleción de Magnesio Hipoparatiroidismo LESION DEL NERVIO RECURRENTE COMPLICACIONES DE LA HERIDA

  27. Tratamiento médico Esta indicado cuando no se cumplen criterios de cx o el pte rechaza la misma MEDIDAS GENERALES • Hidratación abundante (1.5 – 2 lts/d) • Aporte de ca 800-1000mg/d • Aporte de vit d si 25oh < 20 ng/dl 400 UI/d • Control de Ta • Actividad física • Discontinuar tiazidas y litio de ser posible • Reponer Ps solo si < 1

  28. Tratamiento médico BIFOSFONATOS • Alendronato /pamidronato/risendronato • DMO Lumbar 6.8% DMO Cuello 4.01% • Cas Cau Ps y Pu (pero inconsistente por no tener datos de 25OHD) • PTH Reduce el turn over óseo en mujeres con HPTP, aumento DMO y disminuye riesgo de fractura Efecto en DMO comparable a paratiroidectomia I: HPTP + menopausia sintomática que no deseen Cx TRH • Disminución de turn over en menor magnitud • Reduce cas 0.4 +/- 0.2 mg/ dl y marcadores • PTH, FAL ; Cau = • DMO ? • En consenso Arg solo en casos especiales RALOXIFENO

  29. CALCIMIMÉTICOS: CINACALCET SE une al Rc sensor de calcio en gl paratiroideas y aumenta la sensibilidad al calcio por lo que disminuye PTH y la calcemia Descenso significativo (de 0.52 mg/dl) o normalización de la calcemia en el 73% de los pacientes Descenso de PTH de aprox 13% No cambios significativos en niveles de 1,25 dihidroxiD, calciuria o marcadores bioquímicos de turn over óseo. No cambios significativos en DMO EA: nauseas, cefaleas, hipocalcemia (poco frec)

  30. HPT 1° SIN CRITERIOS QUIRÚRGICOS 25-Oh vit D Pacientes tratados - Calcemia, calciuria, creatininemia, fosfatemia cada 4-6 meses - Marcadores de recambio óseo a los 3 meses de iniciado el tratamiento y luego anualmente - 25(OH) vitamina D, depuración de creatinina y PTH anualmente

  31. Historia natural • Pte s/ criterios cx • Parámetros bioquímicos: estables por los primeros 12 años, tendencia a subir la calcemia a partir de los 13 años. • DMO: estable en todos los sitios por los primeros 8-10 años. Sin embargo a partir del 9° año se empezó a observar empeoramiento en hueso cortical ( DMO tercio distal de radio y cuello femoral.) • Aprox el 60% perdieron mas del 10% de su DMO en 15 años de observacion • 40% fue intervenido quirúrgicamente

  32. Pte operados: • La paratiroidectomía resultó en mejoría temprana y persistente de los parametros bioquímicos y densitométricos. • Mejoría de DMO en todos los sitios (columna lumbar, cuello femoral, y tercio distal del radio) y permaneció por encima del 10% luego de 15 años. • Redujo el riesgo de las fracturas de cadera y brazo un 50% y de todas las fracturas en 30%.

  33. HPT 1º NORMOCALCEMICO • Ca consitentemente normales con PTH persistentemente elevada con exclusión rigurosa de causas secundarias de elevación de PTH • Para Bilezikian • Se trata de la 1° fase de la enfermedad en la que aparecen las caracteristicas de esta, explicables por PTH • Podría tambien tratarse de otra entidad en la que exista alteración en regulación de PTH • Mutacion del CasR ? • Estado de Resistencia relativa a PTH ?

  34. HPT 1° normocalcemico • El método que mide que mide PTH intacta ( IRMA) cruza con PTH 7-84. • Se cree que esta fragmento tiene acción antagónica sobre el receptor de PTH. • Se propone que en HPT normocalcemico, existiría mayor proporcion de 7-84,impidiendo el aumento de los niveles de calcio.

  35. HPT 1° normocalcemico • Se estudiaron 178 ptes. con HPT 1º, 34 normocalcemicos y 144 hipercalcemicos. Los ptes con HPT N tenían reabsorción tubular y excreción urinaria de calcio más bajos, menores niveles de marcadores de turn over óseo y de 1-25 OHD. • En conclusión, una proporción significante de ptes. con HPT 1º son normocalcemicos y parecen responder a una resistencia a la acción de la PTH en hueso y riñón.(6)

  36. HPT 1° normocalcemico • En otro estudio los ptes con HPT 1º N tenían niveles incrementados de lipoproteínas aterogenicas, glucosa y BMI comparado con controles. La paratiroidectomía tuvo efectos positivos, mientras que tto conservador fallo en normalizar las variables metabólicas. (7) • Se estudiaron 37 ptes. con HPT 1º N, se observo mayor compromiso óseo que en el HPT 1º típico y desarrollaron mas fracturas y complicaciones. Estos ptes. podrían representar una forma temprana de HPT 1º sintomático mas que asintomático. (8)

  37. MUCHAS GRACIAS

  38. Paciente femenino de 71 años, concurre en el año 2002 para seguimiento de hipotiroidismo tratado con levotiroxina En eval p/ca: DMO CF: 0.707 72% -2.28 91% -0.57 Lab 2004: Ca 10 Cau 182 P3.3 Cr 1 Cr u 908 TSH 3.6 2005: Ca 10.2 P 3.4 Cau 163 Cr 0.7 FAL 155 Ca 10.3 Cau 163 P 3.4

  39. 2006: Ca 10.8 Cau 125 P 3.2 Ca 9.9 Cai 1.37 Cau 167 P3.6 Mg 1.6 PTH 70 Ca 11.3 Ca i 1.42 Ca 10.3 Cai 1.31 25 OHvitD 32 Centello MIB I: imagen compatble con paratiroides proyectado hacia LD de GT Eco tir s/p, Eco renal: sin litiasis

  40. Control P/ca TA DMO HPT 1° leve sin criterios quirúrgicos

  41. Paciente de 71 años con antecedente de Parkinson derivada en el año 2002 por hipercalcemia: asintomatica Ca 11.9 Cau 501 Pu 994 FAL 279 Ca 13.5 Cau 270 P 2.6 Pu 874 PTH 348 FAL 414 Ca 12.6 Cai 1.65 PTH 144 DMO radio distal: T -7.7 Z -5.5 DMO CF: T -1.89 Z -0.60 Eco tiroidea: nodulo hipoecoico en proyeccion de gl paratiroidea derecha de 13 x 11 x 15 mm Eco renal s/p ID: HPT 1 ° CON CRITERIO QX (ca>1 mg/dl, Cau>400)

  42. Tto: HVO, deambgulacion Aminomux 500 VO, mas goteos de 60 mg Tto Cx: paratiroidectomia inferior derecha Ca 8.6 P 1.6 Mg 1.4 Cr 0.8 Ca 8.8 P 2.7 Ca 8.4 P 4.1 Luego 25OHD 25 y PTH 125 se intepreta como aumento 2| a déficit de vit d se indica AD shock evoluciona con P/ca normal PTH 31 Y DMO CF osteopenia continua con calcio VO y Sterogyyl

  43. Paciente femenino de 44 años concurre en 1999 por galatorrea y oligooamenorrea diagnosticandose un microadenoma hipofisario y se inicia tratamiento con cabergolina Durante la evolucion se solicita lab P/ca: Cai 1.26 Ca 10.1 P 2.7 PTH 69 Cai: 1.35 PTH 94, Cai 1.40 DMO radio 33% normal Eco renal: lito calices inf de RD de 7 mm Eco tiroidea normal Rx mano: lesiones endósticas, tunelizacion no, resorción subpeirostica Rx craneo: imagen sal y pimienta Ca 10.6 P2.3 Cau 600 Pu 1140 MIBI negativo Gastrina <20 Cx AÑO 2001: HIPERPLASIA (RESECCION 3 ½) POP hipocalcemia sintomatica con trousseau+ HPT 1° CRITERIO CX: EDAD 46 AÑOS CAU >400

  44. Ca 8.5 Cau 255 PTH 17 PRL 24 Pu 548 Ps 4.5 Ca 9.6 Cau 329 P 4.3 Litiasis renal igual que en eco previa Se interpreta la hipercalciuria por aporte de calcio? Por dieta rica en sodio y proteinas? Resotiva de otra causa? Se indica HVO, moduretic, dieta hiposodica hipoproteica Ca 9.4 Cau 239 Cai 1.18 P 4.1 Cau/Cru: 0.18 DMO normal Eco renal sin litiasis

  45. 2) Consenso Argentino RAEM • 2006 Vol 43 • No. 3 3) The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 90(4):2122–2126 2005 4) Arq Bras Endocrinol Metab 2006;50/4:647-656 5) AJR:188, June 2007 6) J Clin Endocrinol Metab 88: 4641–4648, 2003 7) European Journal of Endocrinology 155 33–39 2006 8) J Clin Endocrinol Metab. 2007 Aug;92(8):3001-5 9) Presentation of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop Shonni J. Silverberg, E. Michael Lewiecki, Leif Mosekilde, Munro Peacock,and Mishaela R. Rubin, JCEM, febrero 2009 10) Guidelines for the Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement from the Third International Workshop John P. Bilezikian, Aliya A. Khan, and John T. Potts, Jr. on behalf of the Third International Workshop on the Management of Asymptomatic Primary Hyperthyroidism*, JCEM, febrero 2009

  46. 11) Diagnosis of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop R. Eastell, A. Arnold, M. L. Brandi, E. M. Brown, P. D’Amour, D. A. Hanley, D. Sudhaker Rao, M. R. Rubin, D. Goltzman, S. J. Silverberg, S. J. Marx, M. Peacock,L. Mosekilde, R. Bouillon, and E. M. Lewiecki*, JCEM febrero 2009 12) Surgery for Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop Robert Udelsman, Janice L. Pasieka, Cord Sturgeon, J. E. M. Young, and Orlo H. Clark, JCEM, febrero 2009 13) Medical Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Proceedings of the Third International Workshop Aliya Khan, Andrew Grey, and Dolores Shoback McMaster University (A.K.), Hamilton, Ontario, Canada L8S 4L8; University of Auckland (A.G.), Auckland 1142, NewZealand; and University of California, San Francisco (D.S.), San Francisco, California 94143, JCEM, febrero 2009 14) The Diagnosis and Management of Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism Revisited Aliya A. Khan, John P. Bilezikian, and John T. Potts, Jr., Guest Editors for the Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism, JCEM, febrero 2009

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