Syventävä perushoito

1. Syventävä perushoito SHHKO Rita Simola 2011

2. Tunnit • 4.10. Yhteistunnit klo 10:10-14:00 (teorialuokka) Toimintakyvyn arviointi, potilaan hygieniatilan ja avustustarpeen arviointi • Uni-valvetilan häiriöt,, Jalkojen, suun ja silmien hoito • 5.10 Yhteistunnit klo 8:30-11:40 Inkontinenssi • 6.10. jakotunnit B klo 8:30-11:40 vuodepesut, wc-avustaminen ja pesut, Asentohoidot, painevaurioiden ehkäisy, • 7.10. jakotunnit A klo 8:30-11:40 vuodepesut, wc-avustaminen ja pesut, Asentohoidot, painevaurioiden ehkäisy • 10.10. jakotunnit A klo 8:30-11:40 ,Virtsaumpi, katetrointi, suolentoiminnan haastavat tilanteet, avannehoito • 10.10. jakotunnit B klo 12:30-15:45 Virtsaumpi, katetrointi, suolentoiminnan haastavat tilanteet, avannehoito • 11.10. jakotunnit A klo 8:30-11:40 RR-mittaus Korvahuuhdonta, aistitoiminnat • 11.10. jakotunnit B klo 12:30-15:45 RR-mittaus Korvahuuhdonta, aistitoiminnat • 14.10 Yhteistunnit klo 8:30-10:00 Kertaus, koe tai lisätehtäviä

3. Oppimistavoitteet • Osaat arvioida potilaan toimintakykyä ja voimavaroja: Missä päivittäisissä toiminnoissa hän selviää omatoimisesti ja milloin tarvitsee avustusta tai ohjausta • Osaat soveltaa vaihtoehtoisia aktivointimenetelmiä potilaan voimavarojen mukaisesti. Esimerkiksi istuma-, seisoma- tai kävelyharjoituksia • Osaat perustella potilaalle, miksi hänelle on hyväksi suunnittelemasi hoidot tai avustusmallit • Osaat kirjata potilaan tietoihin hänen tilassaan ja toimintakyvyssään tapahtuneet muutokset sekä miten eri harjoitukset tai hoidot onnistuivat

5. Nivelten liikkuvuus •  Tutki miten jäsenet liikkuvat eri nivelkohdista. Testaa omien käsien, jalkojen ja niskan nivelien liikkuvuutta: • Mitkä nivelet liikkuvat koukkuun (flexio) ja ojennukseen (extensio)? • Millä nivelillä pystyt tekemään ympyrän muotoista liikettä (kiertoliike eli rotaatio)? • Missä kohdissa tunnet selvästi tiukkuutta tai jännitteisyyttä?

6. Case • 70-vuotias nainen kaatui kotonaan kuukausi sitten. Kaatumisen epäillään johtuneen ohimenevästä aivoverenkiertohäiriöstä. Osteoporoosin heikentämänä vasen reisiluunkaula murtui ja korjattiin tekonilvelleikkauksella. Potilas sairasti leikkauksen jälkeen influenssan ja keuhkoputkentulehduksen ja on tämän takia vielä sairaalan vuodeosastolla.

7. Case jatkuu… • Nyt on yleiskunto hieman parempi. Pitkän vuodelevon jälkeen perusliikkumisen taito lähes katosi. • Lihasten toiminta on heikentynyt ja lihasten jäykistymistä (spastisuus) on selvästi havaittavissa. • Jaloissa on voimaa niin, että hän jaksaa hetken olla seisoma-asennossa ja ottaa lyhyen askeleen tuettuna. Käsissä on voimaa tarttua esimerkiksi tuen ottamiseen

8. Case jatkuu… • Kaatumisen jälkeen hänen oma aktiivisuutensa toiminnan aloittamiseen on kadonnut. • Ajoittain esiintyy muistamattomuutta. • Selkeä ohjaus tarvitaan potilaan oman toiminnan aktivoimiseksi. • Potilas saa varata leikattuun jalkaa. • Lonkan koukistamista tulee vielä välttää.

9. Hoitotyön tavoitteet • Tavoitteena on, että potilaan omat lihakset ja hermosto aktivoituvat kaikissa hoitotilanteissa. Asento- ja liikehoidon tavoitteena on estää raajojen ja lihasten jäykkyyden synnyttämät virheelliset liikeradat sekä estää nivelten jäykistymistä ja nivelkipuja.

10. Toimintakykyluokatkarkeajako • Täysin autettava potilas. • Osittain apua tarvitseva potilas. • Itsenäisesti liikkuva, omatoiminen.

11. Toimintakyvyn mittarit • Potilaan toimintakyky mitataan hoitolaitoksessa tai kotihoidossa käytössä olevan mittarin avulla. • Tulos kirjataan potilaan hoitokertomukseen. • Yleisimpiä mittareita ovat RAI- järjestelmä, RAVA-indeksi, MMSE, GDS-15, FIM ja ADL.

12. RAI:n hierarkkisen toimintakykymittarin luokitus: 0 Itsenäinen kaikissa neljässä päivittäisessä toiminnossa* 1 Vain ohjauksen tarvetta 2 Tarvitsee rajoitetusti apua yhdessä tai useammassa päivittäisessä toiminnossa 3 Tarvitsee runsaasti apua wc:n käytössä tai henkilökohtaisessa hygieniassa 4 Tarvitsee runsaasti apua ruokailussa tai liikkumisessa osastolla 5 Täysin autettava ruokailussa tai liikkumisessa osastolla 6 Täysin autettava kaikissa neljässä päivittäisessä toiminnossa *RAI:n hierarkkinen toimintakykymittari sisältää varhain heikkenevistä päivittäisistä toiminnoista • wc:n käytön • henkilökohtaisen hygienian • sekä keskivaiheilla heikkenevistä päivittäisistä toiminnoista • liikkumisen osastolla • syö­misen

13. RAVA-indeksin luokitus ja viitteellinen hoitosuositus: • 1.29–1.49 Itsenäisesti kotona tai omaisen avulla kotona / kotihoito vain poikkeustapauksessa • 1.50–1.99 Kotihoito / tehostettu palveluasuminen erityistilanteissa • 2.00–2.49 Tehostettu kotihoito / tehostettu palveluasuminen • 2.50–2.99 Tehostettu palveluasuminen / vanhainkoti / tehostettu kotihoito • 3.00–3.49 Vanhainkotihoito / terveyskeskussairaalan pitkäaikaishoito / tehostettu kotihoito • 3.50–4.02 Terveyskeskussairaalan pitkäaikaishoito / vanhainkoti / tehostettu kotihoito

14. Toimintakykyluokituksen lisäksi hoitaja selvittää toimintakykykartoituksella, minkä verran potilas pystyy itsenäisesti liikkumaan ja mitkä ovat potilaan voimavarat.

15. Fyysisen toimintakyvyn kartoitus: • Seurataan potilaan liikkeitä, liikeratoja: Mitkä onnistuvat hyvin ja missä on rajoitteita tai tuen tarvetta? Esiintyykö vapinaa? • Käsien lihasvoiman testaus: Pyydetään potilasta puristamaan molemmilla käsillään hoitajaa käsistä. Huomataan puristusvoima ja puolierot käsissä. Näitä huomioita voi tehdä myös potilaan liikkuessa: Jaksaako vetää/ työntää käsillä vuoteessa ylöspäin siirtyessä tai ylösnoustessa?

16. Jalkojen lihasvoiman testaus • Pyydetään potilasta nostamaan jalkaa polvi koukussa ja työntämään hoitajan kättä vasten. Hoitaja tekee vastusta. Huomataan jalan työntövoiman tehokkuus. • Näitä huomioita voi tehdä myös potilaan liikkuessa: Jaksaako hän ponnistaa jaloilla vuoteessa ylöspäin siirtyessä? Jaksaako hän ponnistaa ylös istuma-asennosta? Kantaako jalat ylösnoustessa?

17. Ylösnousuun liittyvä huimaus • Johtuu usein verenpaineen äkillisestä laskusta asennonvaihtoon liittyen (ortostaattinenhypotonia). Asteittainen nousu makuulta auttaa estämään tämän oireen. Potilas nousee makuulta istumaan rauhallisesti ja istuen antaa kehon tottua asennonvaihtoon ennen ylösnousua.

18. Kivun mittaus: Kivunarvioinninmittarit. • Haastattelu ja havainnointi: Potilaan mieliala ja motivaatio liikkumiseen ja toimintaan. Mistä toiminnasta potilas olisi kiinnostunut? • Sairauksien ja lääkityksen vaikutus fyysiseen toimintakykyyn.

19. Oppimistehtävä • Harjoitelkaa pareittain potilaan fyysisen toimintakyvyn mittaamista niin, että toinen on hoitaja ja toinen esimerkkipotilaamme • Millaiseksi arvioisitte potilaamme toimintakyvyn niiden tietojen perusteella, mitä teillä on? • Mitä tietoja tarvitsisitte lisää? • Mitkä mittarit voisivat antaa teille tarvitsemanne tiedot?

20. Potilaan hygienian arviointi • Osaat arvioida potilaan hygieniaa ja ihon kuntoa ja muutoksia siinä. Tiedät potilaan ihon kunnon arvioinnissa käytettäviä menetelmiä. • Osaat arvioida potilaan avuntarvetta peseytymisessä sekä pukemisessa. • Osaat soveltaa vaihtoehtoisia avustusmenetelmiä potilaan peseytymisen järjestämiseksi potilaan voimavarojen mukaan. Esimerkiksi osapesut, vuodepesu, suihkuun avustaminen ja saunottaminen. • Osaat toteuttaa silmien, suun ja hampaiden sekä jalkojen hoidon potilaan päivittäisiin toimintoihin kuuluen. • Osaat toimia aseptisen työjärjestyksen mukaan • Osaat perustella potilaalle, miksi hänelle on hyväksi suunnittelemasi hoidot tai avustusmallit • Osaat kirjata potilaan tietoihin hänen peseytymiseensä ja pukeutumiseensa liittyvässä toimintakyvyssään tapahtuneet muutokset

21. case • 28 -vuotias nainen on pitkäaikaisen masennuksen takia kotihoidon asiakkaana. Hän ei pääse aamuisin sängystä ylös ilman hoitajan kannustusta. Omatoimisuus päivittäisissä toiminnoissa on kadonnut. Hoitaja huolehtii potilaan lääkityksestä ja varmistaa samalla käyntiensä aikana, onko potilas syönyt ja peseytynyt ja tarkkailee, onko mielentilassa muutoksia. Tulet potilaan kotiin aamukäynnille. Hän on hereillä, mutta lepää sängyssään. Luet potilaan tiedoista, että hän ei ole viikkoon suostunut lähtemään suihkuun pesuille. Tehtävä • Minkälaisia tavoitteita asettaisit potilaan peseytymiselle?

22. Osapesuina pestään • kasvot, • korvien taustat, • kädet, • kainalot, • jalat (jalkaterät, jalanpohjat ja varvasvälit) • Alapesu • Menetelmät?

23. Potilas voi pestä kasvonsa ja kätensä (tarvittaessa hoitaja auttaa) potilashuoneen lavuaarilla. Jos potilaan voimat eivät riitä istumiseen, voidaan pesut tehdä vuoteessa istuen tai maaten. Hoitaja tuo potilaalle pesuvesivadin ja pesulappuja ja kuivaihoiselle potilaalle rasvapesulaput.

24. Alapesun voi tehdä osapesuna käsisuihkulla wc- tilassa wc-istuimella. Jos potilas ei voi siirtyä wc-tilaan, voidaan pesu tehdä vuoteen vierellä portatiivilla istuen tai vuoteessa alusastialla. Hoitaja pesee alapesun vesikipon ja pesulappujen avulla.

25. Osapesut – kenelle? • potilaille, joiden iho on hyvin kuiva, kuten useimmilla vanhuksilla sekä lapsella, nuorella tai aikuisella, jolla on atooppinen iho. • potilaille, joiden on vältettävä rasittumista sairauden tai huonon yleistilan vuoksi. • potilaille, jotka toivovat osapesua esimerkiksi väsymyksen vuoksi, ja iho ei ole erityisen likainen tai hikinen. • Osapesuja voi tehdä aina sopivan tilaisuuden tullen, esimerkiksi alapesu voidaan tehdä samalla kun potilas käy muutenkin wc:ssä. • Joka päivä pestään vähintään osapesut. Kerran viikossa olisi lisäksi hyvä tehdä kokopesu.

26. Kokopesut • Potilas, joka ei jaksa seistä suihkussa, voi istua suihkujakkaralla • Potilas, joka ei jaksa kävellä suihkutilaan, voidaan siirtää suihkukuljetustuolilla. Potilas istuu suihkun ajan tässä tuolissa. Alapesu saadaan suihkutettua tuolin istuinosan aukon kautta. • Vuodepotilas, joka ei jaksa istua, voidaan kuljettaa suihkuun suihkupaareilla • Vuodepotilaalle, joka rasittuu liiaksi suihkuun kuljettamisesta, tehdään vuodepesu

27. Saunan hyödyt ja haitat • Saunominen ei kuivata ihoa vaan päinvastoin parantaa ihon läpäisyestettä niin, ettei saunojan iho kuivu niin helposti kuin saunaa välttävän iho. • Psoriaasissa ja monessa muussakin ihotaudissa, tiheä saunominen on eduksi. Sauna ja muu lämpöhoito alentaa usein kohonnutta verenpainetta. Sauna parantaa myös ääreisverenkiertoa ikäihmisillä niin, etteivät he palele viileässä ja kylmässä yhtä helposti kuin saunaa välttävät. • Lämpöhoidot vähentävät esimerkiksi fibromyalgiaan ja reumaan liittyvää kipua. Sauna sopii useimmille sydämen vajaatoiminnasta kärsiville ja se saattaa parantaa sydämen toimintakykyä. Sydänpotilaiden on kuitenkin keskusteltava asiasta lääkärinsä kanssa. Hoitolaitoksissa sekä kotihoidon potilaille lääkäri antaa potilaskohtaisesti luvan saunomiseen.

28. Case • 17 -vuotias nainen on tullut sairaalan päivystykseen vaikeutuneen hengenahdistuksen takia. Hänellä on diagnosoitu astma vuosi sitten. Päivystyksestä hänet siirrettiin keuhko-osastolle eilen. Lepohengenahdistus on nyt rauhoittunut. Rasituksessa ilmenee edelleen yskää, limaisuutta ja hengityksen vinkumista. Potilas on ollut vuorokauden vuoteessa ja hoidettu lääkityksellä ja asentohoidoilla. Nyt hän on pirteämpi rauhallisen yön jälkeen. Tulet aamuvuorossa häntä hoitamaan ja potilas haluaa suihkuun.

29. Tehtävä • Miten avustaisit potilaamme suihkuun?

30. Case • 58 -vuotias mies on tullut päivystyksen kautta osastolle rintakipujen takia kaksi vuorokautta sitten. Rintakivut ovat pysyneet poissa lääkityksen avulla. Hän odottaa pääsyä varjoainekuvaukseen. Lääkäri on antanutpotilaalleistumaluvan. Ylösnoususeisomaansekäkävelyovatkiellettysydämenrasittumisenvälttämiseksi. Potilas on nukkunuthyvinyön, muttapyytääpäästätupakalle. Tuletavustamaanpotilastaaamullapesuille.

31. Tehtävä • Arvioi potilaan tilannekuvauksesta, minkä avustusmallin voisit valita potilaan aamupesuille? • Miten vastaat potilaalle, kun hän pyytää tupakalle?

32. Case • 80 -vuotias nainen odottaa siirtoa terveyskeskussairaalan vuodeosastolta pitkäaikaishoitoon vanhainkotiin. Potilaan yleistila on väsynyt ja heikko. Hän ripuloi 4-5 kertaa vuorokaudessa. Potilas on pystynyt kävelemään rollaattorin avulla wc-tilaan, mutta nyt jalat ovat voimattomat. Hän pystyy kuitenkin istumaan. Potilaalle on laitettu yöksi vaippa yllättäen valuvan ripulin vuoksi. Vaipassa on nytkin ulostetta. Tavoite on päivällä olla ilman vaippaa ja avustaa potilasta voinnin mukaan wc-tilaan.

33. Tehtävä • Tulet aamuvuorossa potilasta hoitamaan. • Mitenavustaisitpotilaammeaamupesuissa?

34. Case • Alkoholisoitunut 70 –vuotias mies oli kaatunut kotonaan ja maannut lattialla vuorokauden. Kotihoidon lähihoitaja löysi hänet päivittäisen asiakaskäynnin yhteydessä. Potilas kuljetettiin sairaalaan, jossa hän nyt on ollut viikon osastohoidossa. Kaatumisen ja paikallaan makaamisen seurauksena potilaalla on suuret haava-alueet vasemmassa reidessä, lonkassa ja pakarassa. Pakaran haava on tulehtunut (infektoitunut). Potilaan vitaalielintoiminnot ovat vakaat (sydämen toiminta, verenkierto ja hengitys), mutta hän on edelleen erittäin väsynyt ja voimaton. Hän on täysin vuodepotilas. Lääkäri on määrännyt haavojen suihkutukset kaksi kertaa päivässä. Potilaalla on jatkuva iv-nesteytys.

35. Tehtävä • Hoidat esimerkkipotilastamme iltavuorossa • Miten avustat potilaan suihkutuksissa ja pukeutumisessa?

36. Korvakäytävän puhdistaminen • Kuulokojeen käyttö tai korvien puhdistaminen vanupuikolla voivat johtaa kuuloa tilapäisesti huonontavan vahatulpan syntyyn. • Sen hoitamiseksi voi käyttää apteekista saatavia tulppaa liuottavia tippoja, joiden annetaan vaikuttaa yön yli. • Tämän jälkeen korva huuhdotaan lämpimällä vedellä. Muita syitä tehdä korvahuuhtelu on muun muassa vierasesine korvassa. Mikäli vahatulpan muodostuminen on säännöllistä, hoito kannattaa toistaa riittävän tihein väliajoin ennen korvan tukkeutumista. • Hoitaja ei tee korvahuuhtelua leikattuun korvaan tai jos tärykalvossa on reikä. Mikäli havaitset jotakin epänormaalia, esimerkiksi korva on kipeä, käänny lääkärin puoleen. 

37. Korvahuuhteluun varattavat välineet • - otoskooppi • - kaarimalja/muki • - suoja potilaalle (esim. muovinen essu/pyyhe) • - selluvanua • - korvahuuhteluun ruisku (iso tai pieni) • - imulaite valmiiksi + korvaimukärki • - lämmin vesi (37 astetta) • - käsineet hoitajalle

38. Valmistautuminen • Ennen huuhtelua tärykalvon eheys tarkistetaan otoskoopilla, korvalehteä vedetään taakse ja ylöspäin. • Potilaalle puetaan suojaessu ja selluvanua laitetaan suojaksi •  Potilas pitää kaarimaljaa tai kertakäyttömukia korvalehden alapuolella. Huomioi, että potilaan pään asento on hieman kallellaan huuhteluveden valumisen suuntaan. Tarvittaessa hoitaja tukee potilaan päätä. Osa potilaista kokee tämän epämukavaksi, mutta toisille se luo turvallisuuden tunnetta.

39. Korvahuuhtelu • Vesisuihku (37° asteinen) suunnataan korvakäytävän takayläseinään kohtalaisella paineella ja tärykalvoa varoen. • Huuhtelukärjellä ei tukita korvakäytävän suuta, koska paineen nousu korvakäytävässä voi aiheuttaa tärykalvon repeämän. • Huuhtelu toistetaan tarvittaessa useita kertoja. • Korvasta poistuvan eritteen laatua ja potilaan vointia tarkkaillaan koko ajan, korvahuuhtelu saattaa aiheuttaa huimausta, huonoa oloa ja kipua korvassa.

40. Kuulokojeen puhdistaminen • Korvakäytäväkoje: Puhdistus liinalla ja harjalla (kuuluvat kojeen mukana tulevaan välineistöön) • Korvantauskoje: Irrota korvakappale kojeesta ja pese juoksevan veden alla (huom. Itse kojetta ei saa kastella). Kuivaa äänikanava puhaltamalla. Väliletkun vaihto n.2kk välein. • Paristot kestävät noin 2 viikkoa

41. Näkövamma • Kun aloitat keskustelun näkövammaisen kanssa, kerro kuka olet. Kerro kenelle puhut (jos huoneessa useampia henkilöitä) • Kun poistut huoneesta, kerro, että lähdet. Muuten näkövammainen ei välttämättä sitä tiedä ja saattaa jäädä puhumaan itsekseen. • Koskettaminen on tehokas keino viestiä.

42. Liikkuessa ohjataan potilasta antamalla kyynärvarsi. Näin näkövammainen osaa ottaa kiinni hoitajasta kyynärpään yläpuolelta. Hoitaja liikkuu puoli askelta edellä. • Mahdollisista esteistä, ovista ja portaista hoitaja ilmoittaa hyvissä ajoin ja kertoo selkeästi millaisesta esteestä on kyse ja mennäänkö portaita pitkin esimerkiksi ylös vai alas.

43. Suuntien määrittelyssä kellotaulun käyttö on hyvä apuväline. Lähtökohtana on, että näkövammaisen kasvot ovat kello 12 kohti. Ruokailutilanteissa hoitaja kertoo, mitä tarjottimella on ja mistä suunnasta mitäkin löytyy.

44. Uni-valverytmi • Vuorokausirytmi: Selkeä päiväohjelma, riittävä aktiviteettien määrä päivällä. Hoitaja huomioi tämän tarjoamalla riittävästi ja monipuolisesti virikkeitä ja ihmiskontakteja. • Päiväaikaan nukahtelua tapahtuu herkemmin, mikäli ohjattua toimintaa ei ole tarjolla riittävästä. • Päiväunien kesto ei saa ylittää 30 minuuttia. • Päivän ja yön valaistuksen erot tukevat vuorokausirytmin säilyttämistä. Kirkasvalohoito saattaa syventää yöunta ja auttaa unettomuuteen.

45. Unihygienia • Rauhallinen ympäristö • Riittävä pimeys ja viileys • Vuoteen puhtaus • Vuoteeseen vasta, kun väsyttää (ei tv:tä ym.) • Jos 20 min. ei tule unta: • Tarjotaan kevyttä iltapalaa • Unilääke vain vaikeaan unettomuuteen (aiheuttaa riippuvuutta) • Melatoniinin käyttö lisääntymässä • Vältetään kofeiinipitoista juomaa iltapäivästä alkaen

46. Jalkojen pesuohje • Pesun tarkoituksena poistaa lika ja edeltävän päivän voiteet. • Jalat pestään päivittäin vedellä tai erityisen kuivat jalat voidepesulla. • Myös kynnet pestään hyvin. • Pesun jälkeen kuivataan jalat, erityisen tarkoin varpaanvälit • Rasvataan jalat. Varvasväleihin ei laiteta rasvaa. • Kynnet viilataan ja leikataan tarvittaessa. • Tutkitaan ihon kunto.Jalkateriin ja sääriin hierotaan perusvoidetta.

47. Yleisimpiä jalkaongelmia • Känsät ja kovettumat • Kynsiongelmat • Haavat •  Jos varvasvälit hautuvat tai varpaat painavat toisiaan, laitetaan väleihin • varvasvillaa tai • talkkia tai • taitoslappu avattuna ja pehmeäksi pyöriteltynä.

48. Kynsien leikkuuohje • Kynsileikkurit ovat henkilökohtaisia tai desinfioitava eri käyttäjien välillä. • Kynnet leikataan 3–4 viikon välein. • Kynnet tasoitetaan niin, että kulmat jäävät selvästi näkyviin. • Tarvittaessa kynnet ohennetaan kynsiviilalla, etteivät tartu sukkiin tai vuodevaatteisiin ja etteivät repeydy.

49. Tiedottaminen/konsultointi • Jos potilaan varvasväleissä on haavaumia tai kynsissä sienikasvua, tiedotetaan asiasta lääkärille. • Jos potilaan kynsien ohentaminen ja lyhentäminen eivät onnistu, tarvitaan jalkaterapeutin tai jalkojenhoitajan palveluita.

50. Silmien hoito • Silmät puhdistetaan päivittäin (yleensä aamupesujen yhteydessä) vesijohtovedellä huuhtoen. • Jos huuhtominen ei ole mahdollista, pyyhitään silmät puhtaalla taitoksella tai pesulapulla silmän ulkokulmasta sisäkulmaan päin.