Trombosis Yugular Bilateral Insospechada

2. Trombosis Yugular Bilateral Insospechada Hospital de Riotinto Servicio de Medicina Interna José Chacón, Tomás Martínez, Jaime Galbarro, María Morales, Mario Garcés, Salvador Palomo

3. Antecedentes personales: • Varón de 57 años, trabajador del campo. Intervenido de hernia inguinal derecha; tuvo un cólico renal derecho en 2005, sin más AP o AF de interés. Sobrepeso (IMC 29). No recibe ningún tratamiento. Nunca fumador ni bebedor significativo.

4. Enfermedad actual: • Acude a consulta de MI aquejando hinchazón del cuello y la cara, de predominio nocturno y que mejora después de levantarse, sin disnea. Comenta también cambios transitorios en la voz y “carraspera”. No fiebre ni quebranto significativo. • Unos meses antes había consultado en urgencias por sensación de haberse clavado una espina de pescado en la garganta, y notar una tumoración supraesternal. Sin claros hallazgos, se prescribió moxifloxacino y se remitió a ORL. • La historia de ORL refleja como queja principal “tumoración en el cuello, supraesternal, sin dolor y de aparición espontánea”. La fibroscopia en consulta, el estudio de imagen y la revisión posterior de ORL no muestra más que una imagen de TAC sin contraste del cuello compatible con bocio multinodular.

5. Exploración física: • Estado general bueno. Afebril y bien coloreado. Obeso. Expresión, marcha y motricidad normales. Cuello con movilidad y craqueo normal de la laringe, ligero bocio difícil de valorar por obesidad, sin adenopatías palpables ni ingurgitación yugular visible. Orofaringe sin hallazgos. ACP y abdomen sin alteraciones. No edemas. TA 120/70, FC: 76 spm.

6. Pruebas complementarias • Hemograma: Normal. Hb 15 g/dl, VCM 86. VSG 47 [0-10]. • Coagulación: TP y TPT en márgenes normales. • Bioquímica general: Función renal, perfiles hepático y lipídico, sodio y potasio: normales. A. úrico 7’3. PCR 36 [0-5]. • Rx tórax: ICT<50%. Elongación aórtica. Imagen lineal en la base derecha pulmonar compatible con cicatriz/fibrosis residual. • Orina, función tiroidea y Ac. antitioperoxidasa normales. • Ecografía cervical: El parénquima tiroideo de ambos lóbulos e istmo presenta estructura heterogénea difusa, con algunos nódulos pequeños hiperecogénicos aislados, bien delimitados, hallazgos compatibles con bocio multinodular. Se observa aumento de calibre de ambas venas yugulares internas con contenido ecogénico irregular y defectos de repleción, con grados variables de recanalización, en relación con trombosis crónica bilateral yugular interna.

7. Evolución I • Tras observar el resultado de la ecografía cervical, revisamos al paciente, que se mantiene sin novedad. Se solicita estudio de hipercoagulabilidad, TAC de cuello, tórax y abdomen, y análisis con marcadores tumorales. Iniciamos anticoagulación. • Poco después, acude al control de sintrom refiriendo inflamación cervical y disnea, por lo que es derivado a urgencias. • En urgencias se objetiva estado general conservado, facies congestiva, y edema en esclavina. Minutos después presenta un episodio de disnea y bradicardia que se recupera pronto. Se realiza TAC urgente de cuello y tórax superior.

10. Evolución II • TAC: muestra trombosis bilateral de yugulares externas e internas, hasta la vena cava superior a nivel del cayado de la ácigos. También existe trombosis de la subclavia izquierda. • Además, hay estrechamiento de la vía aérea a nivel de la orofaringe y las cuerdas vocales, por edema tisular secundario a congestión venosa. • Ingresa en UCI para control de la vía aérea. Se mantiene conectado a VM, con extenso edema que afecta a los brazos, cuello y cara, dado su importante problema de retorno venoso.

11. Diagnóstico inicial • Trombosis yugular bilateral y de cava superior, con insuficiencia respiratoria secundaria a edema de la vía aérea.

12. Causas de trombosis yugular • Catéter central con o sin alimentación parenteral • Inyección yugular en UDVP que agotaron otros accesos • Complicación de la cirugía de cabeza y cuello • Traumatismo o masaje cervical • Neoplasia local • Infección local (Sd de Lemierre) • Estados de hipercoagulabilidad por deficiencia de factores V Leiden, Prot C ó S, antitrombina III. Policitemia. • Estados de hipercoagulabilidad por enf. Autoinmunes o neoplasias.

13. Prueba diagnóstica • Biopsia tiroidea: Carcinoma anaplásico de tiroides • CAT: uno de los tumores más malignos y agresivos, con una supervivencia media de tres a seis meses. • Normalmente se presenta como una masa cervical de consistencia dura y crecimiento rápido, que produce síntomas de compresión local (disnea, disfonía, disfagia). • El 50% se presentan ya con metástasis en el momento del diagnóstico. • El tratamiento combinado logra alguna supervivencia significativa, pero hasta ahora nunca la curación.