ARTERIOPATIE PERIFERICHE

1. ARTERIOPATIE PERIFERICHE • Il progressivo invecchiamento della popolazione e l’aumento della patologia aterotrombotica, di cui l’AOCP rappresenta una spia, rende ragione dell’incremennto nella prevalenza di AOCP, definita come riduzione dell’IW al di sotto di 0,9 • Tuttavia la prevalenza di claudicatio intermittens rimane bassa, al di sotto del 2%, per cui il 98% dei pazienti è in realtà asintomatico

3. Fattori di rischio

5. Fattori di rischio

8. Storia naturale

9. Screening nel paziente vascolare • Nel paziente con coronaropatia severa, l’incidenza di stenosi carotidea >50% e >80% è rispettivamente del 22% e del 12% • Oltre il 20% dei pazienti con arteriopatia obliterante periferica avanzata (stadio IIb ed ischemia critica) presentano una stenosi carotidea >50% (Schwarz et al., 1995; Chimowitz et al., 1997)

10. Screening nel paziente vascolare

11. Valutazione del rischio cardiologico • Valutazione clinica • Valutazione strumentale Quantificazione del rischio • Basso rischio • Rischio intermedio (test provocativi) • Alto rischio (coronarografia) Indici di rischio cardiologico (Goldman, Destky) (AHA Guidelines, 2002)

12. INSUFFICIENZA ARTERIOSA DEGLI ARTI INFERIORI • CLAUDICATIO INTERMITTENS • ISCHEMIA CRITICA • ISCHEMIA ACUTA

13. ARTERIOPATIE OBLITERANTI CRONICHE PERIFERICHE • CLASSIFICAZIONE DI FONTAINE • STADIO 1 SINTOMATOLOGIA VAGA • STADIO 2 CLAUDICATIO INTERMITTENS 2a larga autonomia di marcia 2b autonomia di marcia ridotta • STADIO 3 DOLORE A RIPOSO • STADIO 4 ALTERAZIONI TROFICHE

14. ISCHEMIA CRITICA • Dolore a riposo persistente o ricorrente, che richiede regolare ed adeguata analgesia per piu’ di 2 settimane, e/o ulcerazione o gangrena del piede o delle dita del piede associati a: • Pressione arteriosa sistolica alla caviglia < 50 mm Hg • Pressione arteriosa all’alluce < 30 mm Hg Chir. Vasc., Fi (TASC on management of PAD, 2000)

15. Storia naturale

16. ISCHEMIA CRITICA • L’ischemia critica rappresenta una situazione di grave rischio non soltanto per la sopravvivenza dell’arto, ma anche per quella del paziente, soprattutto anziano • La sopravvivenza attesa a 1,3 e 5 anni è del 59, 28 e 23% nei pazienti di età superiore a 75 aa. • Si tratta di valori dimezzati rispetto al paziente di età inferiore (Ohta et al., 1998) Chir. Vasc., Fi

17. ITER DIAGNOSTICO DELL’AOCP • Il primo accertamento, oltre alla valutazione clinica, è rappresentato dalla valutazione emodinamica (pressione sistolica alla caviglia, IW) • Il Treadmill test e la claudicometria sono indicati solo negli studi clinici ed in casi con sintomatologia dubbia • L’ecocolordoppler rappresenta una metodica non invasiva accurata e potenzialmente in grado di sostituire l’angiografia nella determinazione della strategia terapeutica (Linee guida GIUV-SIDV, 2000)

20. ARTERIOPATIA DEGLI ARTI INFERIORIdiagnostica • I° livelloDoppler C.W.(velocimetria e tensometria) • II° livelloDuplex-Scanner Color-Doppler • III° livello Angiografia Angio-RMN

21. Chir. Vasc. - FI

22. ITER DIAGNOSTICO DELL’AOCP • L’ecocolordoppler rappresenta l’esame di primo livello nello studio morfologico delle arterie degli arti inferiori • Rappresenta una metodica complementare all’angiografia nei pazienti con ischemia critica che necessitano di rivascolarizzazioni infrapoplitee • L’angio-TC e l’angio-RM sono tuttora esami complementari di secondo livello • L’angiografia è indicata nei pazienti destinati ad intervento chirurgico (Linee guida GIUV-SIDV, 2000)

24. TRATTAMENTO DELL’AOCP • Controllo dei fattori di rischio • Terapia comportamentale • Terapia medica • Terapia endovascolare • Terapia chirurgica -ricostruttiva -demolitiva

25. TRATTAMENTO DELL’AOCP Nell’ultimo decennio l’approccio terapeutico all’AOCP si è sostanzialmente modificato, sulla base di tre elementi principali: • l’acquisizione di nuove conoscenze sulla storia naturale, sostanzialmente benigna nei claudicanti,quanto a prognosi per la sopravvivenza dell’arto, • gli effetti su di essa da parte della terapia medica e comportamentale • l’introduzione e l’ampia diffusione delle metodiche endovascolari

26. PTA-stent CHIRURGIA

33. Chir. Vasc., Fi

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37. Chir. Vasc., Fi

39. INSUFFICIENZA ARTERIOSA DEGLI ARTI INFERIORI • CLAUDICATIO INTERMITTENS • ISCHEMIA CRITICA • ISCHEMIA ACUTA

40. Definizione • Condizione patologica che si verifica quando in un determinato territorio dell’organismo si realizza un improvviso arresto dell’apporto ematico o una riduzione di esso tale da non consentire la vita e la funzione dei tessuti compresi in quel territorio

41. ISCHEMIA ACUTA (Earnshow et al.; Ljungman et al.; Mills et al.,1991)

42. Embolia arteriosa di origine cardiogena: condizioni predisponenti • Fibrillazione atriale • Infarto miocardico • Protesi valvolari cardiache • Tumori intracardiaci (mixoma atriale) • Endocarditi batteriche e fungine Chir.Vasc. FI

43. Embolia arteriosa di origine non cardiogena: condizioni predisponenti • Aneurisma aortico o periferico • Tumori non cardiaci e corpi estranei • Lesioni iatrogene durante procedure angiografiche, endovascolari e interventi chirurgici • Da sede sconosciuta (embolia criptogenica) Chir.Vasc. FI

44. Embolia arteriosa

45. Sedi di embolia • Biforcazione femorale • Distretto aorto-iliaco • Arteria poplitea • Biforcazione omerale • Distretto dei vasi epiaortici • Arterie viscerali (ordine decrescente per frequenza)

46. Quadro clinico: le 5 P della letteratura anglosassone • Dolore (pain) • Pallore (pallor) • Parestesie (paresthesia) • Assenza di polsi periferici (pulselessness) • Paralisi (paralysis) Chir.Vasc. FI

47. Quadro clinico: esame obiettivo locale • Mofificazioni cromatiche: pallore  marezzatura  cianosi • Ipotermia • Assenza dei polsi periferici • Riduzione-perdita della motilità attiva • Tensione muscolare

48. Acute leg ischemia. (A) Category 1 – time for investigations. (B) Category 2a. (C) Category 2b – acute arterial ischemia. Skin still blanches. (D) Category 3. Prior below-knee popliteal graft with a Miller cuff for critical ischemia. Patient presented with profound anesthesia of right foot and paralysis. Above-knee amputation was the outcome.

50. Chir. Vasc., Fi