Nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaque

1. Nouvelles recommandations dans l’insuffisance cardiaque Jean-Luc Vachiéry, FESC Head – Pulmonary Vascular Diseases and Heart Failure Clinic Hôpital Universitaire Erasme Université Libre de Bruxelles Belgium

2. L’insuffisance cardiaque: une maladie fréquente… Prevalence / 1000 Age • 2-3% de la population adulte • 10-20% au delà de 70 ans Levy New Engl J Med 2002 347:1397

3. Breast cancer Prostate cancer Colon cancer M Colon cancer W HF men HF women L’insuffisance cardiaque: une maladie mortelle… 100 80 60 Survival (%) 40 20 Remme EHJ 1998 0 0 1 2 3 4 5 6 Years after diagnosis • 5% des admissions en urgence et 10% des hospitalisés • 40% de réhospitalisations.décès dans l’année

4. … et coûteuse: dépenses US (millards de $) Home health/Othermedical durables Drugs Healthcareproviders 2.2 1.1 1.5 Indirect Costs 2.2 Hospital/Nursing home 15.5 22.5 Milliards de $ = 2% du budget de santé

5. Casclinique: Homme de 65 ans, fatigué… • Histoire médicale • Juin 2010: palpitations en roulant à vélo (à Miami) • Sep 2010: aucunemodificationclinique mais signalerécupérermoinsbienaprès l’effort et ronfler (épouse) • Octobre 2010: palpitations, FC aureposaugmentée, dort à plat mais se sentfatigué va voir son généraliste • Examencliniqueau 1er contact • TA 105/65, FC 98 bpm, IMC 35 kg/m2, RR 18/min • Jugulairessaillantes, léger SS 2/6 tricuspide • Examenscomplémentaires • ECG: déviationaxiale gauche; FC 100 bpm • Biologie: urée 45 (N < 35 mg/dl); GFR 55ml/min • Sérologie virale: négative, VIH aussi (demandedupatient)

6. Question 1: quel est votrediagnostic? Syndrôme d’apnées de sommeilobésité, ronflements, FC élevée au repos Embolie pulmonaire aiguëobésité, FC élevée au repos, vol long courrier Sténose aortiquecardiomégalie, souffle Insuffisance cardiaquec’est le sujet de l’exposé Syndrôme d’apnées de sommeilobésité, ronflements, FC élevée au repos Embolie pulmonaire aiguëobésité, FC élevée au repos, vol long courrier Sténose aortiquecardiomégalie, souffle

7. Question2: quefaitesvous ? Dosage de BNP/NT ProBNP Coronarographie Fraction d’ejection isotopique Echocardiographie IRM cardiaque

8. Question2: quefaitesvous ? Dosage de BNP/NT ProBNP Coronarographie Fraction d’ejection isotopique Echocardiographie IRM cardiaque

9. IC = syndrôme clinique composé de 3/4 caractéristiques • Dyspnée • Orthopnéa/dyspnée paroxystique nocturne • Diminution de capacitéd’effort • Fatigue • Rétention hydrique 1. Symptômestypiques d’IC • Elevation P jugulaire • Reflux Hepatojugular • 3ème bruit cardiaque (galop) • Déplacement latéral du choc de pointe • Souffle cardiaque 2. Clinical signs typical of HF HF-Reduced EF < 50% 3. FEVG > 50% Anomalies structures Dysfunction diastolique HF-Preserved EF

11. Casclinique: Homme de 65 ans, fatigué… • Echocardiographie • FEVG 35% • Dilatationdescavitéscardiaques • Pas d’anomalie structurelle • Pas d’élément en faveur d’une maladiecoronaire

12. Question 3: quefaitesvous ? Dosage de BNP/NT ProBNP Coronarographie Fraction d’éjection isotopique Epreuve d’effort IRM cardiaque

14. Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-ildans la boîte à outil? Pour tous les patients

15. Diagnostic de l‘IC – qu‘y-a-t-ildans la boîte à outil? Patients sélectionnés

16. Suspected HF (based on symptoms and signs) Aiguë Présentation Non Aiguë ECG Possible RX thorax ECG RX thorax Echocardio (NT pro) BNP (NT pro) BNP Echocardio ECG normal+ NT ProBNP < 300 BNP < 100 ECG aN ou NT ProBNP> 300 BNP > 100 ECG aN or NT ProBNP> 125 BNP > 35 ECG Normal+ NT ProBNP < 125 BNP < 35 IC peu probable IC peu probable Echocardiographie Confirmation de l’IC Determiner l’étiologie et initier un traitement

17. Biomarqueursdansl’IC : bon à savoir… • Variabilitédestests • 10-30% de variabilitéspontanée • Stabilitéduprélèvement pour NT Pro BNP paraîtsupérieure vs BNP • Valeursnormalesdifférentesselon le test • Augmentespontanémentavec l’âge (normesrapportées par le laboratoire) • Augmentequand la GFR diminue (dosageininterprétable si < 40-45 ml/min) • Diminuespontanémentdans l’obésité • Coûtdestests • Non remboursé, donc à chargedupatient • Entre 17,5 – 24 €

18. Question 3: quefaitesvous ? Dosage de BNP/NT ProBNP Coronarographie Fraction d’éjection isotopique Epreuve d’effort IRM cardiaque  Cardiomyopathie dilatée idiopathique, classe NYHA III

19. Question4: quel traitement en première ligne ? IECseul b bloquant seul Digitalique seul Dérivé nitré seul Autre choix

20. Question4: quel traitement en première ligne ? IECseul b bloquant seul Digitalique seul Dérivé nitré seul Autre choix

21. Objectifs du traitement de l’IC • Reduire la mortalité Pronostic • Soulager les symptômes/signes • Améliorer la qualité de vie • Augmenter la capacité d’effort • Reduire les hospitalisations • Initier les dispositions de fin de vie Morbidité • Apparition et/ou progression de l’atteinte myocardique (ischémie, valvulopathies) • Remodelage myocardique • Réapparition des symptômes • Hospitalisations Prevention

22. Bases principales du traitement de l’IC: Médicaments qui réduisent les évènements (décès/hosp) Tous I – A

23. Bases principales du traitement de l’IC: Dosages recommandés * Not shown to reduce CV or all-cause mortality

24. Bases principales du traitement de l’IC: Autres agents, avec recommandations variables

25. Diuretics to relieve congestion ACE inhibitor (or ARB if cough) b-blocker NYHA II-IV Add a MR antagonist NYHA II-IV EF < 35 % Consider device implantation * QRS > 120 msec yes no CRT-P or CRT-D ICD End-stage HF Consider transplantation/LVAD * if in sinus rhythm Mc Murray JJ, et al. Eur Heart J 2012 33, 1787–1847

26. Casclinique: Homme de 65 ans, fatigué… • Traitement • Information sur l’IC et lesobjectifsthérapeutiques • Information surlestraitements de l’IC • Initiation IECA + diurétique • 15 j plus tard, initiationbbloquant à faible dose • Titration progressive (tousles 15 j), souscontrôle • Visite à 6 semaines • Nette améliorationdessymptômes, augmentation de l’activitéphysiqueet repriseactivité sportive légère • A dose adaptée de médicaments, sans effetsecondaire, avec une biologie normale • TA 95/65 mmHg couché, 94/65 mmHg debout • FC 64 bpmrégulière

27. Question5: quefaitesvous ? Diminuer l’IECA Diminuer le b bloquant Arrêter l’IECA Arrêter le b bloquant Arrêter le diurétique Rien

28. Question5: quefaitesvous ? Diminuer l’IECA Diminuer le b bloquant Arrêter l’IECA Arrêter le b bloquant Arrêter le diurétique Rien

29. Pourquoi les IC sont-ils hypotendus et en surcharge ? Schrier, N Engl J Med 1999

30. Traiter de la FA dans l’IC • Contrôle de FC (digoxine) • AmiodaroneisiHF-REF • Envisager une ablation

31. Traitement non pharmacologique de l‘IC • Identifier et traiter les comorbidités BPCO DiabèteSyndrôme d’apnées de sommeill Carence en fer (avec ou sans anémie) Insuffisance rénale et syndrôme cardio rénal • Identifier les candidats à la chirurgie CABG Régurgitation valvulaire mitrale Transplantation Assistance cardiaque

32. Décompensationsaiguës = progression de l’IC Acute event Functional ability Diagnosis Palliative care Time Chaquenouvelévènementde décompensationcontribueàagraver la dysfonction et la dilatation VG Jain P et al. Am Heart J 2003;145:S3

33. Why is a management program needed in HF ? • End-of life • Nursing home • Social services • Home support • Employement • Sexual activities • … « It is recommended that patients with heart failure are enrolled in a multidisciplinary-care management programme to reduce the risk of heart failure hospitalization » I – A

34. Whatis a managementprogram in HF ?