Approches évolutives de la gestion de la sécurité et des enquêtes sur les accidents

1. Approches évolutives de la gestion de la sécurité et des enquêtes sur les accidents Kathy Fox, Membre Bureau de la sécurité des transports du Canada Women in Aviation, International Conference Orlando, Floride 27 février 2010

2. Présentation • Expériences personnelles • Causes et prévention des accidents – Concepts • Mise en place des systèmes de gestion de la sécurité (SGS) • Rôle du Bureau de la sécurité des transports (BST) • Conclusion

3. IDÉES PRÉCONÇUES SUR LA SÉCURITÉ Suivre les procédures d’exploitation standard + Être attentif à nos agissements + Ne pas commettre d’erreur idiote et ne pas enfreindre les règles + L’équipement ne tombe pas en panne = La sécurité est assurée

4. Équilibrer des priorités contradictoires Sécurité Service

5. Le modèle de Reason Défenses Accident Insuffisantes Activités productives Fenêtre limitée de potentiel d’accident Actes risqués Conditions préalables Précurseurs psychologiques aux actes risqués Direction Carences Défaillances actives et conditions dangereuses latentes Décideurs Défaillances actives Mauvaises décisions Conditions dangereuses latentes Conditions dangereuses latentes Conditions dangereuses latentes

6. Sidney DekkerUnderstanding Human Error (La compréhension de l’erreur humaine) • La sécurité n’est jamais le seul objectif visé • Les gens font de leur mieux pour concilier différents objectifs en même temps • Un système n’est pas automatiquement sûr • Les pressions pour la production influent sur les compromis ______ Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

7. Sidney DekkerUnderstanding Human Error (suite) ______ Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error, Ashgate Publishing Ltd.

8. Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) L’introduction de la sécurité au sein des opérations quotidiennes d’un organisme « Un processus systématique, explicite et global de gestion des risques pour la sécurité… (qui fait) partie intégrante de la culture organisationnelle et de la manière dont les gens vaquent à leurs occupations. » - James Reason, 2001

9. Systèmes de gestion de la sécurité (SGS) 9

10. Éléments d’un SGS 10

11. SGS : Identification des dangers Les organisations doivent identifier les dangers de façon proactive et chercher des moyens de réduire ou d’éliminer les risques Défis : • Difficulté de prévoir toutes les interactions possibles entre différents systèmes apparemment sans lien – interactions complexes1 _________ 1 Perrow, C (1999) Normal Accidents, Princeton University Press

12. SGS : Identification des dangers (suite) Défis (suite) : • Évaluation inadéquate des risques posés par les changements opérationnels – dérive vers la défaillance, capacité limitée à penser à TOUTES les possibilités1,2 • Écarts dans les procédures réinterprétés comme étant la norme 3 _________ 1 Dekker, S (2005) Ten Questions About Human Error, Lawrence Erlbaum Associates 2, 3 Vaughan, D. (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press

13. MK Airlines (octobre 2004)

14. Dérive organisationnelle ou adaptations des employés • Difficile à déceler de l’intérieur d’une organisation parce que des changements progressifs se produisent constamment • Les employés aux premières lignes instaurent des « pratiques locales efficaces » pour accomplir leurs tâches rapidement au meilleur coût • Les risques pour la sécurité ont-ils été évalués adéquatement? • Les succès antérieurs sont considérés comme une garantie de la sécurité future

15. Fox Harbour –Entrée en contact avec le sol avant la piste(novembre 2007)

16. SGS : Signalement des incidents Défis : • Définir quels incidents doivent être signalés • Analyser les quasi-accidents pour trouver des occasions d’améliorer un système • Faiblesses du potentiel d’analyse des compagnies aériennes en raison du faible effectif et des priorités contradictoires

17. SGS : Signalement des incidents Défis (suite) : Rendement fondé uniquement sur les tendances des erreurs = trompeur. Aucune erreur ou aucun incident n’équivaut pas à aucun risque Signalement volontaire par rapport à obligatoire, confidentiel par rapport à anonyme Systèmes punitifs par rapport à non punitifs1 Personne qui reçoit les signalements _________ 1Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare septembre/octobre 2007 17

18. SGS : Culture organisationnelle • L’efficacité d’un SGS dépend de la culture organisationnelle dans laquelle il est enchâssé • Les groupes de travail créent des normes, des croyances et des procédures propres à leur tâche particulière qui deviennent la culture du groupe de travail 1 • Des caractéristiques indésirables peuvent se développer : manque de communications efficaces, confiance exagérée dans les réussites passées, manque de gestion intégrée à l’échelle de l’organisation2 _________ Vaughan, D (1996) The Challenger Launch Decision, University of Chicago Press, p. 37. 2 Columbia Accident Investigation Report, Vol. 1, août 2003

19. SGS : Imputabilité • Tendances récentes dans le sens de la criminalisation de l’erreur humaine Sidney Dekker, Just Culture (La culture juste) • Lorsque les opérateurs sont punis, la sécurité en souffre. • Les organisations investissent dans une approche défensive plutôt que dans l’amélioration de la sécurité. • La communication des données essentielles à la sécurité est étouffée par crainte de représailles. ________ (2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

20. Éléments d’une « culture juste »(Dekker 2007) • Encourage l’ouverture, la conformité, les pratiques plus sûres et l’autoévaluation critique • Favorise le libre partage des informations sans crainte de représailles • Recherche le plus grand nombre de témoignages et de descriptions des événements • Protège les données sur la sécurité contre une utilisation inconsidérée • Protège du blâme les personnes qui signalent leurs erreurs commises en toute bonne foi ___________ (2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

21. Éléments d’une « culture juste »(Dekker 2007) (suite) • Établit la distinction entre les erreurs techniques et les erreurs normatives en fonction du contexte. • S’efforce d’éviter que le parti-pris à la faveur du recul n’influe sur l’établissement de la culpabilité; tente plutôt de comprendre pourquoi les actes de la personne étaient sensés sur le moment. • Reconnaît le fait qu’il n’y a pas de distinction précise entre une erreur coupable et une erreur sans blâme. ________ (2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.

22. SGS : Avantages et difficultés • Rien ne garantira jamais que l’on pourra trouver, analyser et traiter toutes les situations dangereuses dans les activités d’exploitation quotidienne • Toutefois, un SGS constitue un avantage là où il est mis en place. • « infrastructure attentive » pour l’identification des dangers et la réduction des risques • plus grand nombre de signalements de quasi-accidents lorsque les employés se sentent à l’aise de les signaler et qu’ils savent qu’on y donnera suite • identification des limites de sécurité d’exploitation et de la dérive de l’entreprise par rapport à celles-ci

23. À propos du BST • Organisme indépendant menant des enquêtes sur des accidents maritimes, ferroviaires, aéronautiques et de pipelines • Chargé de découvrir les circonstances et les raisons • Formule des recommandations pour corriger les manquements à la sécurité • Pas un organisme de réglementation ni un tribunal • N’a pas pour mandat d’imputer une faute ou d’établir une quelconque responsabilité civile ou criminelle

24. À propos du BST (suite) • Modèle de Reason adopté au début des années 1990 • multicausalité • erreur humaine située dans un contexte organisationnel plus large • Méthodologie intégrée d’enquête de sécurité (MIES) • permet d’établir si une enquête en règle est justifiée dans l’intérêt de l’avancement de la sécurité • fait appel à différents cadres de facteurs humains et organisationnels (Westrum, Snook, Vaughan, Dekker)

25. Sommaire • Des conséquences néfastes découlent de l’interaction complexe de facteurs difficiles à prévoir. • Ce sont les gens à tous les niveaux d’une organisation qui créent la sécurité. • Il faut voir les quasi-accidents comme une chance pour l’organisation de tirer des enseignements.1 ________ 1 Dekker, S. & Laursen, T. (2007) From Punitive Action to Confidential Reporting Patient Safety and Quality Healthcare septembre/octobre 2007

26. Sommaire • Les enquêteurs doivent se concentrer sur la raison pour laquelle les actes ont paru raisonnables sur le moment, ne pas poser de jugement et éviter de tomber dans le piège du parti-pris à la faveur du recul. 2 • L’imputabilité exige des organisations et des corps de métiers qu’ils assument l’entière responsabilité de régler les problèmes identifiés.3, 4 ________ 2 Dekker, S. (2006) The Field Guide to Understanding Human Error Ashgate Publishing Ltd. 3 Sharpe, V.A. (2004) Accountability Patient Safety and Policy Reform Georgetown University Press 4 Dekker, S. (2007) Just Culture Ashgate Publishing Ltd.