SEMINÁRIO ANTIBIÓTICOS 2

1. SEMINÁRIO ANTIBIÓTICOS 2 Uso das quinolonas, macrolídeos, tetraciclinas e clindamicina Evelin, Jonnymar, Lívia, Mary Janice, Rafaela

2. MACROLÍDEOS INTRODUÇÃO: Eritromicina é o ATB padrão Caracteriza-se por sua atividade contra Gram +, cocos Gram -, bactérias atípicas e anaeróbios. MECAMISMO DE AÇÃO: Ligam-se à unidade 50s do ribossomo bacteriano – bacterostático

3. MACROLÍDEOS ERITROMICINA ESPECTRO DE AÇÃO: Maioria dos Gram (+) (S.pyogenes, Streptococos Viridans, S.pneumoniae, S.aureos, C. diphiteriae) Germes atípicos Coco Gram (-) (N. gonorreae, N.meningitides) Agente da coqueluche (B.pertussis) Agente da sífilis (T. pallidum)

4. MACROLÍDEOS ERITROMICINA INDICAÇÕES: Primeira escolha: Infecções por Mycoplasma pneumoniae. (30mg/kg 6/6 horas por 14-21 dias) Difteria e coqueluche Pneumonia por Legionella (30mg/kg 6/6 horas por 10-21 dias) Pneumonia ou conjuntivite por Clamydia em recém nascidos (10 dias) Angiomatose Bacilar (8 semanas – meses)

5. MACROLÍDEOS ERITROMICINA ALTERNATIVA: É droga de segunda escolha no tratamento de diversas infecções streptocócicas, profilaxia de febre reumática, sífilis na gravidez (sempre como alternativa à Penicilina G) Linfogranuloma venéreo, acne (tetraciclinas) Cancróide, uretrite por Clamydia (azitromicina, tetraciclinas) É uma das opções pra tratamento específico da Cólera.

6. MACROLÍDEOS ERITROMICINA EFEITOS COLATERAIS: + freqüente: intolerância digestiva- náuseas, vômitos, dores abdominais, diarréias. Ototoxicidade reversível em casos de superdosagem. (idosos e pacientes com insuficiência renal com doses acima de 2mg/dia. Pancreatite (rara- superdosagem) Hepatotoxicidade em 10% dos pacientes em uso de estolato de eritromicina. Rash cutâneo e eosinofilia (rara)

7. MACROLÍDEOS ERITROMICINA CONTRA INDICAÇAO: Estoalato em grávidas (efeitos colaterais e icterícia colestática)

8. MACROLÍDEOS CLARITROMICINA Macrolídeo com 14 átomos no anel lactona. É um derivado da eritromicina. ESPECTRO DE AÇÃO: Semelhante ao da eritromicina. Ação 4 x maior contra Streptococos,Staphylococcus, Pneumococos. Regular atividade sobre H. influenzae. Mycobacterium leprae, M. avium, Toxoplasma gondii.

9. MACROLÍDEOS CLARITROMICINA FARMACOCINÉTICA: Boa absorção V.O com níveis séricos mais elevados que a eritomicina. Alimentos não interferem na absorção. Atinge nível sérico máximo em 1-2 horas. Meia vida 5-7 horas. Difundi-se pelos líquidos e tecidos facilmente, maior concentração no fígado, pele, mucosa nasal, seios da face, pulmões, amigdalas e vias urinárias. Eliminação via renal.

10. MACROLÍDEOS CLARITROMICINA INDICAÇÕES CLINICAS: Infecções de vias aéreas superiores e inferiores. Infecções cutâneas Erradicação do H.pylori (claritromicina + amoxicilina + inibidor de bomba de prótons) Infecção disseminada por M. avium em pacientes com SIDA (+ etambutol) Toxoplasmose cerebral em pacientes com SIDA.

11. MACROLÍDEOS CLARITROMICINA EFEITOS COLATERAIS: Baixa toxicidade com boa tolerância. Alguns pacientes: náuseas, vômitos, tonteiras, dor abdominal. Raro: trombocitopenia, taquicardia, psicose maníaca.

12. MACROLÍDEOS AZITROMICINA Subclasse dos Azalídeos. Obtido à partir da eritromicina. Espectro mais amplo e farmacocinética mais favorável.

13. MACROLÍDEOS AZITROMICINA ESPECTRO DE AÇÃO: Todos da eritromicina, porém usado em doses menores. Ação contra Gram (+) 4 x menor 2-8x mais potente contra H. influenzae, N.gonorreae, Moraxella catarrhalis, Brucela melistensis, Legionella, Campylobacter. Moderada ação contra anaeróbios, baixa contra B. fragillis, Salmonella, Shigella, Yersínia, E.coli

14. MACROLÍDEOS AZITROMICINA FARMACOCINÉTICA: Alimentos e anti-ácidos alteram sua absorção. Meia vida sérica 14-20 h, nos tecidos mantém-se por até 60h. É pouco metabolizada. Eliminada 72% em sua forma ativa. Principal via de excreção é pela mucosa intestinal, eliminando-se pelas fezes.

15. MACROLÍDEOS AZITROMICINA INDICAÇÕES CLINICAS: Infecções respiratórias e dermatológicas causadas por Streptococcus, Staphylococcus, e infecções respiratórias causadas por H. influenzae. Infecção disseminada por M. avium em pacientes com SIDA (EM ASSOCIAÇÃO – ETAMBUTOL) Infecções genitais por Clamydias ( dose única 1g) Sífilis primária e secundária (500mg/dia por 10 dias)

16. MACROLÍDEOS AZITROMICINA EFEITOS COLATERAIS: Bem tolerada 8% dos pacientes com sintomas gastrointestinais

17. QUINOLONAS CLASSIFICAÇÃO: Primeira geração: quinolonas com ação contra enterobactérias, excluindo P. aeruginosa. Ácido nalidíxico. Segunda geração: maior ação contra Gram (-) e P. aeruginosa. grupo de uso oral para infecções urinárias (NOR) grupo de uso oral e EV para infecções sistêmicas: (Cipro)

18. QUINOLONAS CLASSIFICAÇÃO: Terceira geração: quinolonas respiratórias. Infecções sistêmica contra Gram (+) e (-). Baixa P. aeruginosa. Levo, Gati e Moxifloxacina Quarta geração: drogas novas com ação contra anaeróbios incluindo B. fragillis. MECANISMO DE ACÃO: Drogas bactericidas: inibem DNA girase e topoisomerase Resistência: ppte em Pseudomonas aeruginosas (DNAgirase modificada) é menos freqüente em novas quinolonas fluoradas.

19. QUINOLONAS DE 1ª GERAÇÃO ÁCIDO NALIDÍXICO ESPECTRO DE AÇÃO: E. coli Proteus mirabilis Klebisiela Enterobacter. Morganella morganii

20. QUINOLONAS DE 1ª GERAÇÃO ÁCIDO NALIDÍXICO PRINCIPAIS INDICAÇÕES: Tratamento de infecções urinárias causadas por bacilos Gram (-) da família da enterobactérias. Usado na dose de 1g 6/6 horas para adultos por 2 semanas Apresentação em comprimidos de 500mg e suspensão com 250mg/5ml.

21. QUINOLONAS DE 2ª GERAÇÃO NORFLOXACINA: FLOXACIN ESPECTRO DE AÇÃO: Ativo contra a maioria dos Gram (-) entéricos, Hemófilos, Neisserias e P. aeruginosas. ITU baixa Alta atividade contra N. meningitidis, N. gonorreae, H. influenza Estafilococos coagulase (+) e (-), mesmo meticilina-resistentes Não tem boa atividade contra estreptococos.

22. QUINOLONAS DE 2ª GERAÇÃO NORFLOXACINA: FLOXACIN PRINCIPAIS INDICAÇOES: Tratamento das vias urinárias inferiores: maior atividade terapêutica em cistite, com doses de 400mg 12/12 h por 7-10 dias Tratamento de prostatites agudas e crônicas primariamente causada por E. coli 400mg 12/12 h por 4-6 semanas Gonorréia: dose única 800mg Infecções intestinais em adultos causada por Salmonella, Shigella e E.coli.

23. QUINOLONAS DE 2ª GERAÇÃO CIPROFLOXACINA : CIPRO ESPECTRO DE AÇÃO: Mais potente quinolona contra Gram (-) 4-8 x mais ativo que a norfloxacina contra enterobactérias e pseudomonas(é a quinolona mais indicada para tratar P. aeruginosa) Ação conta estfilococos, exceto meticilina resistente Menor ação contra estreptococos. Média contra Mycobacterium tuberculosis

24. QUINOLONAS DE 2ª GERAÇÃO CIPROFLOXACINA : CIPRO PRINCIPAIS INDICAÇÕES: Infecções por enterobactérias, Staphyococcus, hemofilos, Neisseria e P.aeruginosa. Alta eficácia na gonorréia Infecção urinária alta e baixa Prostatite Febre tifóide, salmonelose e shigelose Infecções respiratórias por hemofilos e enterobacterias Infecções biliares Osteomielite – boa penetração óssea

25. QUINOLONAS DE 2ª GERAÇÃO OFLOXACINA ESPECTRO DE AÇÃO: É a quinolona que mostra maior atividade contra Mycobacterium tuberculosis, M.lepraee, Mycobacterias atípicas

26. QUINOLONAS DE 3ª GERAÇÃO LEVOFLOXACINA: LEVAQUIN ESPECTRO DE AÇÃO: Gram (+), Pneumococo Melhor atividade contra M. tuberculosis, M. leprae, M.avium. Ação contra H. pylori. Elevada atividade contra patógenos atípicos (Clamydias, Legionellas e Mycoplasma)

27. QUINOLONAS DE 3ª GERAÇÃO LEVOFLOXACINA: LEVAQUIN PRINCIPAIS INDICAÇÕES: Infecções respiratória comunitárias como monoterapia Nova alternativa de tratamento para sinusites, otites médias, pneumonias, bronquite crônica Prostatite Febre tifóide Infecções de pele e subcutâneo Infecções intra-abdominais (em associação com droga ativas contra B. fragillis) Infecções urinárias altas e baixas

28. QUINOLONAS DE 3ª GERAÇÃO GATIFLOXACINA ESPECTRO DE AÇÃO: Pneumococos. Elevada ação contra Clamydia e Mycoplasma. Anaeróbios de pele e vias aérea superiores. Variável ação contra B.fragillis e outros anaeróbios intestinais. T.gondii.

29. QUINOLONAS DE 3ª GERAÇÃO MOXIFLOXACINA ESPECTRO DE AÇÃO: mesma ação que as outras quinolonas de 3ª geração elevada potencia contra M.tuberculosis e M. avium. PRINCIPAIS INDICACÕES: Todas as outra indicações das quinolonas de 3ª geração.

30. QUINOLONAS EFEITOS COLATERAIS: São medicamentos de boa tolerância. Efeitos adversos em 5-10% dos pacientes. Mais freqüentes: náuseas, vômitos, diarréias, dores abdominais. Dificuldade de acomodação visual, insônia, erupções cutâneas. (+ ácido nalidíxico) Hipersensibilidade não é comum. Fototoxicidade (+ na Moxifloxacina) Rara: anormalidade das provas de função hepática e leucopenia Prolongamneto do espaço Q-Te indução de tendinite (quinolona de 3ª geração - raro)

31. CONTRA INDICAÇÕES Menores de 17 anos: causam lesões articulares e interferem no crescimento Gestantes e nutrizes (ácido nalidíxico) Evitar em pacientes com prolongamento Q-T (ppte Moxifloxacina)

32. TETRACICLINAS INTRODUÇÃO: largo espectro derivadas de hidrocarbonetos aromáticos polinucleares. 1948: aureomicina 1950: terramicina 1953: tetraciclina básica

33. TETRACICLINAS MECANISMO DE AÇÃO: inibem a síntese protéica, agindo nos ribossomos ação contra microorganismos intracelulares ABSORÇÃO E DIFUSÃO: VO: variável Doxiciclina: lipossolubilidade.

34. TETRACICLINAS AÇÃO ANTIMICROBIANA: Primeira escolha: riquétsias, micoplasma, clamídias, e borrélias. Agem contra espiroquetas, actinomicetos, legionelas, pneumococos, gonococos, Gram +, Gram - e algumas micobactérias, não sendo, porém, primeira escolha. Ação limitada: E. histolitica e plasmódio Doxiciclina: mais ativa em menores concentrações. Maior atividade contra B. fragilis Resistência: efluxo e modificação no ribossoma.

35. TETRACICLINAS PRINCIPAIS INDICAÇÕES: Primeira escolha: riquetsioses, cancróide, linfogranuloma venéreo, psitacose, tracoma, brucelos, cólera, pneumonia atípica por micoplasma, febres recorrentes, tularemia, febre por mordedura de rato, infecções uretrais e prostáticas por clamídeas e micoplasmas. Estreptococo beta-hemolítico, pneumococo, estafilococo, C. tetani Substituem penicilina: gonorréia e sífilis

36. TETRACICLINAS DOSES: tetraciclina: VO: 20 a 40 mg/Kg/dia (2g/dia adultos), de 6/6 h IM: 5 a 17 mg/kg/dia 8/8 ou 12/12 h Doxiciclina: Adultos – VO: 200 mg na primeira tomada, 100 mg 2 x/dia Crianças – VO: 4mg/kg no primeiro dia, 2 mg/Kg/dia 12/12 h Duração variável

37. TETRACICLINAS EFEITOS COLATERAIS: Alergias, manifestações gástricas dor, eritema e induração por IM hepatotóxica mal formações fetais elevação da uréia sanguínea e da excreção urinária de nitrogênio síndrome da diabetes insípido PRECAUÇÕES: insuficiência renal menores de 8 anos

38. TETRACICLINAS APRESENTAÇÃO COMERCIAL: cloridrato de tetraciclina: Ambra-sintro T* (medley): susp. Oral, 100mg/ 5 ml Trinitrex* (Faria): cap. 250 mg. doxiciclina: doxiciclina* (RENAME): drag. 100mg doxiciclina* genérico (EMS) drag. 100 mg protectina* (Synthelabo): drag. 100mg e 200mg Vibramicina* (pfizer) drag. 100mg

39. CLINDAMICINA semi-sintético derivado da lincomicina uso oral em cápsulas: cloridrato hidratado uso oral em suspensão: cloridrato palmitato uso parenteral: fosfato de clindamicina

40. CLINDAMICINA MECANISMO DE AÇÃO: Inibem a síntese protéica, agindo nos ribossomos Pode haver resistência bacteriana por modificações no ribossomo ou por alterações na permeabilidade à droga

41. CLINDAMICINA ABSORÇÃO E DIFUSÃO: VO: absorção rápida e quase completa Parenteral: rapidamente hidrolisada Baixa concentração liquorica Alta concentração em ossos e articulações – artrites, osteomielites.

42. CLINDAMICINA PRINCIPAIS INDICAÇÕES: Anaeróbios: B. fragilis e Prevotella Fasciites, celulites necrotizantes, sinusite crônica, abcessos, pneumonia de aspiração, peritonite, apendicite, sepse por anaeróbios. OBS: etiologia múltipla - associação hipersensibilidade à penicilina osteomielite crônica associada à primaquina em pacientes com SIDA e pneumocistose

43. CLINDAMICINA DOSES: - usual: 15 a 40 mg/Kg/dia VO, EV ou IM 8/8h -infecções de pequena e média gravidade: 300mg, VO, 8/8h infecções graves: 450 a 600 mg, VO ou parenteral, 8/8h -maior risco, B. fragilis: 9000mg, EV, 8/8h crianças graves: 40 mg/Kg/dia

44. CLINDAMICINA EFEITOS COLATERAIS: distúrbios grastrointestinais colite pseudomembranosa reações alérgicas são pouco freqüentes leucopenia, aumento de bilirrubina, triglicerídeos e transaminases. IM: dolorosas, abcesso estéril.

45. CLINDAMICINA APRESENTAÇÕES COMERCIAS: clindamicina, Cloridrato* (RENAME): caps. 150mg; amp. 300mg fosfato de clindamicina, genérico (Eurofarma): amp. 300mg Dalacin C* (Pharmacia): caps. 300mg, amp. 300mg, 600mg, 900mg Dalacin T* (Pharmacia): uso tópico.

46. CASOS CLÍNICOS

47. 1) MPS, 48 anos, com história de 4 partos normais, em seguimento com urologia devido prolapso de bexiga. Vem ao serviço com queixas de disúria, polaciúria e odor fétido da urina há 11 dias. Qual o diagnóstico clínico? Discutir os principais agentes envolvidos Proponha tratamento empírico – discutir as várias opções terapêuticas empíricas.

48. ITU baixa E. coli; Klebsiella; Enterobacter; Proteus; Staphylococcus saprophyticus (mulheres jovens) norfloxacina 400mg VO 12/12h - 3 dias SMX+TMT 800 - 160mg VO 12/12h cefalexina 500mg VO 6/6h amoxacilina250mg 12/12h

49. 2) PLM, 23 anos, sexo feminino, vinha gripada há 6 dias, quando voltou a ter febre alta, dor torácica, piora da tosse e expectoração cor de tijolo abundante. Ao exame físico mostra-se prostrada, com ausculta pulmonar com EC em base direita. Qual o diagnóstico provável? Qual a conduta antimicrobiana? Discutir as várias opções.

50. Pneumonia Comunitária (pneumocócica) Levofloxacina 500mg VO 1x/dia azitromicina - 500mg 1x/dia - 5 dias claritromicina 500mg 2x/dia - 10 dias amoxacilina + clavulanato 1g EV 8/8h