2da. Edición, 1ra. Cohorte 2013

1. Máster en Salud Ocupacional Fundación para la formación de investigadores en Venezuela DEPARTAMENTO DE MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA PLANILLA DE PRE-INSCRIPCIÓN PARA EL MÁSTER EN: 2da. Edición, 1ra. Cohorte 2013 Datos del Alumno Pre-Inscrito: 1.- Por favor, llene correctamente los datos de la presente planilla. 2.- Realice el Depósito o Transferencia Bancaria, correspondiente a la Pre-Inscripción por: BsF. 1.200,00 a nombre de: FUNDACIÓN FIVE (RIF J-30683418-4) Cta. Cte. 0121 0149 0001 0394 4593 en CORPBANCA (BOD). 3.- Envíe copia toda la documentación solicitada a los siguientes correos electrónicos. alcalamastersaludocupacional@fundacionfive.org, promotoracademico@yahoo.es MAYOR INFORMACIÓN: 0412-9686336 0412-7505043 Nombres y Apellidos: _______________________________________________ C.I. / Pasaporte: ___________________________________________________ Título/ Especialidad: ________________________________________________ Empresa o Institución: ______________________________________________ Ciudad donde realizará el Máster: ____________________________________ Ciudad donde nació: _________________________País: __________________ Teléfono fijo: ( ) ________________ Celular: ( ) __________________ Correo Electrónico: _________________________________________________ Membrecía SOVESO: □ Titular □ Asociado □ Adherente □ Aun no soy miembro(a) Membrecía SOITSHA: □ Titular □ Asociado □ Adherente □ Aun no soy miembro(a) Requisitos a Adjuntar: • Comprobante del depósito o transferencia bancaria • Copia del título de Médico, Ingeniero o Equivalente • Copia de la Cédula de Identidad Ampliada • Copia del Pasaporte, si lo posee • Foto tipo Carnet • Resumen curricular Visible en: https://portal.uah.es/portal/page/portal/posgrado/posgrados_propios/oferta_actual/master/salud/Salud%20Ocupacional#