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Sequele tardive 30 anni di esperienza

XXIII Congresso Nazionale, Abano Terme. Sequele tardive 30 anni di esperienza. Franca Fossati-Bellani Istituto Nazionale Tumori Milano. Sequele tardive 30 anni di esperienza. 30 anni di progressi in oncologia pediatrica hanno aperto il capitolo delle sequele tardive

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Sequele tardive 30 anni di esperienza

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Presentation Transcript

  1. XXIII Congresso Nazionale, Abano Terme Sequele tardive30 anni di esperienza Franca Fossati-Bellani Istituto Nazionale Tumori Milano

  2. Sequele tardive30 anni di esperienza 30 anni di progressi in oncologia pediatrica hanno aperto il capitolo delle sequele tardive cosa ci ha insegnato il linfoma di Hodgkin?

  3. HL - Casistica Pediatrica INT Milano 1971-1999  256 pazienti (età mediana 11.6 anni) Sopravvivenza per Gruppi Terapeutici 96% 100% 91% 95% ABVD+LF-RT APVD+IF-RT 90% 86% 77% 80% 74% MOPP/ABVD+RT 70% EF-RT ± MOPP 60% FU mediano 18 anni (range 6 - 31) 0 Tempo (anni) 0 5 10 15 20 25 30 35 1971-1979 (I-III) EF-RT ± MOPP (35-45 Gy) FU m 25 aa Ex 14/72 1979-1989 (I-III) ABVD+LF-RT (25-35 Gy) FU m 22 aa Ex 6/85 1989-1999 (I-III) APVD+IF-RT (25-30 Gy) FU m 13 aa Ex 3/51 1971-1999 (IV) MOPP/ABVD+RT (30-45 Gy) FU m 15 aa Ex 11/48

  4. HL – Casistica Pediatrica INT Milano CAUSE DI MORTALITA' 1971-1999  256 pazienti: 34 eventi (n°2) (n°10) (n°20) (n°2)

  5. HL pediatrico / sequele in relazione a • età paziente • era terapeutica • programma terapeutico • RT prima del 1980 • RT + CT dal 1970-75 • CT dal 1990 • terapie di salvataggio

  6. HL pediatrico / sequele • accrescimento • anomalie tiroidee • funzione gonadica e fertilità • funzione respiratoria • sistema cardiovascolare • secondi tumori

  7. HL - Casistica Pediatrica INT Milano VALUTAZIONE DELLE SEQUELE Periodo 1971-1999243 lungosopravviventi 68 41 83 49 47 41 83 49 53 41 83 49 58 38 75 49

  8. HL pediatrico / sequele somatiche danni da RT su accrescimento più rilevanti e frequenti nelle casistiche precedenti gli anni ’80 • discrepanza rapporto tronco/arti •  se pre-puberi •  se dose 30 Gy sul rachide • cifo-scoliosi • iposviluppo cingolo scapolare • atrofia, fibrosi muscoli collo • ipoplasia mandibola e carie dentarie • ipoplasia mammaria • necrosi asettica del femore Probert: Cancer, 1973; Cancer, 1975 Donaldson: Cancer, 1976 Mauch: Cancer, 1982 Papadakis: J Pediatr Hematol Oncol, 1996

  9. HL pediatrico / sequele tiroidee • noduli • ipotiroidismo • ipertiroidismo • secondo tumore Donaldson: Cancer, 1976  MOPP + RT (33%) Mauch: Cancer, 1983  MOPP + RT (57%) Constine: Cancer, 1984 (17% se  26 Gy; 78% se > 26 Gy; età, sesso, concomitante CT non significativi)

  10. HL pediatrico / sequele tiroideeChildhood Cancer Survivor Study • No. casi 1791 (959 M, 832 F) • periodo 1970 – 1986 • età mediana alla diagnosi 14 anni (2 – 20) • età mediana al F.U. 30 anni (12 – 47) • RT + CT 1414 ( 79%) • RT dose mediana 35 Gy (0.37 – 55) • almeno 1 anomalia tiroidea 44% Sklar: J Clin Endocrinol Metab, 2000

  11. HL pediatrico / sequele tiroideeChildhood Cancer Survivor Study N° casi RR • Anomalie tiroidee - Ipotiroidismo 456 17.1 - Noduli 146 27.0 • Secondo tumore 20 (F 14) 18.3 - M:F 6/14 - età 26 aa (13-40) - dose mediana RT 3500 Gy - istotipo: ca. papillare 15 ca. follicolare 5 Sklar: J Clin Endocrinol Metab, 2000

  12. HL pediatrico / sequele cardiache • pericardite acuta, cronica, versamento pericardico • insufficienza miocardica • malattia coronarica  insufficienza miocardica • patologia valvolare • anomalie conduzione  aritmia danni subclinici  patologia conclamata Greenwood: Circulation, 1974 Green: J Clin Oncol, 1987 Scholtz: J Clin Invest, 1993 Hancock: J Clin Oncol, 1993 Bowers: J Clin Oncol, 2005

  13. HL - Casistica Pediatrica INT Milano SEQUELE CARDIOLOGICHEPeriodo 1971-1999 226/243 lungosopravviventi 4 4 6 7 (2) 42

  14. HL - Casistica Pediatria INTSEQUELE CARDIOLOGICHEPeriodo 1971-1999 226/243 lungosopravviventi 34% 32% 4% 44% 49 41 53 83 68 pts 83 pts 49 pts 43 pts % PAZIENTI CON SEQUELE CARDIOLOGICHE PER GRUPPI TERAPEUTICI

  15. HL pediatrico / sequele cardiachecasistica Stanford No. pazienti 635 (352 M, 284 F) periodo 1961-1991 età < 21 anni (mediana 15.4) follow-up medio 10.3 anni anomalie coronariche non fatali 106/635 (17%) exitus 12 (range 3-22 anni) IMA 7 patologia valvolare 3 pericardite/pancardite 2 rischio mortalità cardiaca  se RT > 40 Gy se RT+CT Hancock, J Clin Oncol 1993

  16. HL pediatrico / “stroke risk”Childhood Cancer Survivor Study No.infarti periodo 1970 – 1986 casi valutati 1926 (EF-RT 72%) 24 casi controllo 3846 8 incidenza annuaR. R. totale casi a rischio 83.6/100.000 4.32 se EF-RT 109.8/100.000 5.62 Bowers: J Clin Oncol, 2005

  17. HL pediatrico / sequele polmonari • fibrosi polmonare • pneumotorace spontaneo • insufficienza respiratoria acuta (alte dosi) • funzionalità respiratoria ridotta alla spirometria Donaldson: Cancer Treat Rep, 1982 Meffered: Int J Radiat Oncol, 1989 Hoodson: J Clin Oncol, 1993 Marina: Cancer, 1995 Bossi: Ann Clin Onco, 1997

  18. HL pediatricofunzionalità respiratoria N° casi Terapia Marina 37 COPP/ABVD Bossi 27 AIEOP 83-89 • anomalie subcliniche della funzionalità respiratoria nel 55% • danni polmonari subclinici verosimilmente permanenti • non note conseguenze a lungo termine

  19. HL - Casistica Pediatrica INT Milano FERTILITA’

  20. HL pediatrico /sequele fertilità - M • testicolo pre-pubere  più sensibile ai danni da CT(funzione riproduttiva) livelli testosterone non alterati da CT (funzione endocrina) • MOPP, ChlVPP, COPP  azoospermia permanente >90% • HN2, PCZ, Chl, CTX  gonadotossici • ABVD  azoospermia transitoria 33%, oligospermia 21% • regimi ibridi  gonadotossici • fertilità conservata dopo 3 ibridi MOPP/ABVD • recupero azoospermia dopo MOPP:  10-15 anni Viviani: Eur J Cancer, 1985 Ortin: Int J Radiat Oncol, 1990 Bramswig: Cancer, 1990 Heikens: Cancer, 1996

  21. HL pediatrico /sequele fertilità - F fertilità e funzione ovarica compromesse da RT e CT • RT > 20 Gy  insufficienza ovarica in età pre-pubere • CTRT in età pre-pubere  mestruazioni regolari • CTRT in età pubere menopausa precoce • alchilanti  più gonadotossici • regimi ibridi minore danno ovarico • trasposizione ovarica su linea mediana (se RT sottodiaframmatica) • gravidanze normali dopo ooforopessi Papadakis: Med Pediatr Oncol, 1998 Green: Am J Obs Gyn, 2002 van den Berg: Pediatr Blood Cancer, 2004

  22. Matrimoni e ProleRegistro Italiano ROT, 1960-1988* • sposati/conviventi 259/852 (M 566, F 286) • età media matrimonio M 29.1, F 26.2 • progenie maschi 87 • età al 1° figlio 31.5 • progenie femmine 94 • età al 1° figlio 27.9 *Pastore G: per cortesia

  23. HL pediatrico / secondi tumori • soggetti guariti: rischio 3-6 volte superiore rispetto a soggetti della stessa età • tipo secondo tumore: in relazione a terapia (predisposizione genetica, stile di vita) • studio LESG: R.R. 18.5 a 20 anni • istotipi: linfomi/leucemie, mammella, tiroide, polmone, gastroenterico, sarcomi parti molli, cute Bathia: N Engl J Med, 1996 Green: J Clin Oncol, 2000 Wolden: J Clin Onco, 1998

  24. HL- Casistica Pediatrica INT Milano SECONDI TUMORI 38 casi (10 Exitus) 8 9(1) 4 (1) 6 2(1) (2) 3(2) 4(3) *Altro: Ca Rene; vescica; Astrocitoma IV; feocromocitoma

  25. HL pediatrico / secondi tumori

  26. HL pediatrico / secondi tumori • Regimi con alchilanti, VP16, nitrosuree  RT  rischio di secondo tumore • ABVD  rischio di leucemia • Mutazioni TP53, BRCA1, BRCA2, ATM non correlate al secondo tumore Metayer: J Clin Oncol, 2000 Van Leuwen: J Clin Oncol, 2000 Bhatia: J Clin Oncol, 2003 Travis: J Natl Cancer Inst, 2005

  27. Algoritmi per il follow-up T4, TSH liberi annuali (ipotiridismo) Rx torace, funz. polmonare ogni 5 anni (fibrosi) Mantellina Autopalpazione seno (ca. mammario) Mammografia ogni 1-2 anni (età > 25, 8 anni dopo RT) Elettro-ecocardiogramma ogni 2-5 anni - dose Rt e antracicline (pericardite, valvolite) Creatinina, azotemia, analisi urine, pressione ogni anno Radioterapia Addome Hemoccult, colonscopia Luteina, FSH, valori ormonali (> 12 anni) Pelvi Spermiogramma (insufficienza gonadica) (CH) Milza RT>30 Gy Pennicillina, Pneumovax/HiB (influenza) se Splenectomia Da: Schwartz CL et al., Survivors of Childhood Adolescent Cancer, Springer, 2005

  28. Algoritmi per il follow-up - CT Ciclofosfamide Analisi urine ogni anno (ematuria) Emocromo ogni anno (leucemia, MDS) Procarbazina Mustina LH, FSH, valori ormonali (> 12 aa) Spermiogramma, insufficienza gonadica BCNU, CCNU Rx torace, funz. polmonare ogni 3-5 anni (fibrosi) Etoposide Emocromo ogni anno (leucemia, MDS) Doxorubicina Elettro-ecocardiogramma ogni 2-5 anni - dose Rt Bleomicina Rx torace, funz. polmonare ogni 3-5 anni (fibrosi) Cisplatino Audiogramma ogni 5 anni Carboplastino Magnesio, azotemia ogni anno ARA-C Valutazione educativa ogni 1-2 anni Dacarbazina, Prednisone nessuna indicazione Vincristina, Vinblastina Da: Schwartz CL et al., Survivors of Childhood Adolescent Cancer, Springer, 2005

  29. 30 anni di esperienza Nel linfoma di Hodgkin, come in altri tumori, le sequele tardive richiedono: - un costante follow-up dei pazienti • linee guida informative per la valutazione di funzioni d’organo a rischio di sequele • suggerimenti sullo stile di vita per l’identificazione in fase pre-sintomatica di patologia iatrogenica

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