Planificación Familiar Eyder Burbano Adrada Profesor del Departamento

1. Planificación Familiar Eyder Burbano Adrada Profesor del Departamento de Ginecología y Obstetricia Universidad del Cauca

2. Centro de Diagnóstico Perinatal WWW.cdpsalud.com

3. Relaciones sexuales Por el placer de disfrutar la sexualidad Por procrear

4. Según datos de las Naciones Unidas • Se producen 185 millones de embarazos anuales aproximadamente • Por lo menos 75 millones de estos, son embarazos no deseados • Como resultado se → 45 millones de abortos inadecuadas seguridad

5. Embarazo en Adolescentes • En Colombia: • El 22 % de las niñas de 17 años • El 12 % de las de 16 años • El 3 % de las de 15 años • En total, el 19 % de las adolescentes colombianas • han estado embarazadas alguna vez, ya son madres o • esperan su primer hijo.

6. Porque falla la anticoncepción? • Factores culturales • Factores sociales • Factores económicos • Factores religiosos

7. James Grant: “La planificación familiar podría proporcionar más beneficios a más personas y con menos costo que cualquier otra "tecnología" actualmente disponible para la población humana” Informe Anual UNICEF, 1992

8. Debería ser el anticonceptivo de elección el la lactancia

9. Es interesante señalar que el cobre y la progesterona pueden en realidad disminuir el riesgo de EPI después del intervalo posinserción. Los datos obtenidos desde 1984 demostraron una relación de tasa ajustada de EPI de 0.34 en usuarias de DIU, (I.C. en 95% de 0.12 a 0.96) • Farley TM, Rosenberg MJ, Rowe PJ, et al: Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease: An intemational perspective. Lancet 339:785-788; 1992

10. Fecha para la inserción del DIU Es contovertido Por la información disponible en los primeros 5 días del ciclo menstrual. Se puede insertar en cualquier Los datos sobre la inserción de más de 9 000 DIU insertados entre los días 11 y 17 del ciclo menstrual resultaron en menores Tasas de expulsiones y menor sangrado y dolor White MK, Ory HW, Rooks ]B, et al: Intrauterine device termination rates and fue menstrual cycle dar oí insertion. Obstet Gynecol 55:220-224, 1980

11. Contraindicaciones • Nuliparas • EPI aguda • Historia de dolor pélvico crónico • Endometriosis • Miomatosis • Adenomiosis • Varicocele pélvico

12. Se reconoce en la actualidad que el riesgo de EPI vinculada con el uso de DIU se relaciona con la contaminación ascendente cuando se realiza la inserción; por tanto, un DIU está en general contraindicado en mujeres con riesgo alto de ETS en cuello uterino. Dardano K Burkman R: The intrauterine contraceptive device: An often forgotten and maligned method of contraception. Am J Obstet GynecoI181:1-5, 1999

13. Anticonceptivos inyectables de acción prolongada

14. Acetato de medroxiprogesterona • Aprobado en varios países a finales de la década del 70 • La FDA solo hasta 1992, después de la publicación de datos alentadores de un estudiode nueve años de la OMS

15. Depo - provera • Acetato de medroxiprogesterona • 150 mg • En suspensión acuosa de microcristales • Trimestral

16. Biodisponibilidad: • Concentraciónes 0.5 ng/ml de MPA en las 24 horas • Concentraciónes sérica de 1.0 ng/ml se conserva durante casi 3 meses. • ↓ hasta casi 0.2 ng/ml durante el 5o. o 6o. meses • A concentración < 0.1 regresa la ovulación • < 0.02 ng/ml valores indetectables entre 7.5 y 9 meses

17. Depo - provera • Acetato de medroxiprogesterona 150 mg/ 90 días = 1.6 mg 150 mg/ 120 días = 1.25 mg • Menopausia: 2.5 mg x 90 días = 225 mg – 150 mg = 75 mg

18. AMP • Mecanismo de acción: Inhibe la ovulación • Tasa de fracasos entre 0 y 0.7 por 100 ♀ años • La inyección I.M. profunda con aguja de 2.5 a 4 cm con calibre 21 a 23 • Sitio de aplicación: glúteos, deltoides y muslo

19. AMP: El momento • Después de un ciclo menstrual normal: Al 5o. día de llegada la menstruación • Postaborto: A los 7 días • Postparto:A las 6 semanas si hay lactancia y a las 3 semanas si no la hay • Post-ACO: a los 7 días • Post-Inyectable mensual: a los 33 días

20. Beneficios no anticonceptivos • ↓Cáncer endometrial, disminución de 80% enel riesgo • Anemia por deficiencia de hierro • Enfermedad inflamatoria pélvica • Embarazo ectópico • Histerectomía en ♀ con leiomiomas

21. Situaciones clínicas en las que el AMP puede ser unaopción anticonceptiva adecuada • Migraña complicada, acompañada de fenómenos neurológicos focales • Insuficiencia cardiaca congestiva • Arteriopatía coronaria • Diabetes • Trastornos de lípidos (como hipertrigliceridemia)

22. Situaciones clínicas en las que el AMP puede ser unaopción anticonceptiva adecuada • Medicamentos concomitantes que aminoran la eficacia de los implantes o los anticonceptivos orales (ATB, anticonvulsivantes) • Enfermedad vascular periférica (diabetes, lupus) • Posparto (lactancia completa, parcial o nula)

23. Situaciones clínicas en las que el AMP puede ser unaopción anticonceptiva adecuada • Fumadoras mayores de 35 años • Lupus eritematoso sistémico • Programadas para cirugía con mayor riesgo de tromboembolia • Programadas para esterilización tubaria

24. Situaciones clínicas en las que el AMP puede ser unaopción anticonceptiva adecuada • Enfermedad vascular cerebral* • Hepatopatía * • Tromboembolias * (antecedente, alto riesgo de presentarlas, o ambas)

25. Usos terapéuticosdel acetato de medroxiprogesterona • Dolor pélvico en mujeres con endometriosis • Dismenorrea • Menorragia (incluso relacionan con leiomiomas) • Síndrome premenstrual • Convulsiones rebeldes a anticonvulsivos convencionales

26. Usos terapéuticosdel acetato de medroxiprogesterona • Hemoglobinopatía • Por higiene en ♀ con impedimentos • Hiperplasia endometrial • Síntomas vasomotores en ♀ menopáusicas • Dolor pélvico o dispareunia de origen ovárico post-histerectomía • Dolor ovulatorio • Cáncer metastásico endometrial

27. Contraindicaciones • Embarazo o sospecha • Hemorragia genital anormal no diagnosticada • Tromboflebitis activa. • Enfermedad vascular cerebral actual o pasada • Enfermedad o disfunción hepática  • Cáncer de mama • Hipersensibilidad conocida al AMP

28. AMP: Impacto en la densidad osea • En adolescencia estudio prospectivo encontró que después de un año, la densidad mineral ósea ↓ en usuarias de AMP y ↑ en las de ACO e implantes. • Después de dos años, la densidad ósea mostró ↓ total de 3.1 % en usuarias de AMP • Estos ensayos sugieren que AMP puede alterar al menos transitoriamente la mineralización ósea en adolescentes. • También se observó que AMP tenía menos impacto en la densidad mineral ósea de mujeres que iniciaron su uso después de los 20 años de edad Cromer BA, Blair JM, Mahan JD, et al. A prospective comparison of baile density in adolescent girls receiving depot medroxyprogesterone acetate (Depo-Provera), levonorgestrel (Norplant), or oral contraceptives. J Pediatr. 1996;129:671-676. Scholes D, Lacroix AZ, Ott SM, et al. Bone mineral density in women using depot medroxyprogesterone acetate for contraception. Obstet Gynecol. 1999;93:233-238.

29. Inyectables mensuales

30. Perlutal y Synovular Enantato de estradiol 10 mg Dihidroxiprogesterona 150 mg

31. Mesigyna Valetato de estradiol 5 mg Enantato de Noretisterona 50 mg

32. Cyclofen Ciprionato de estradiol 5 mg Acetato de medroxiprogesterona 25 mg

33. Anticonceptivos orales

34. Mecanismos de acción • Suprimen la ovulación al ↓ la frecuencia de los pulsos de GnRH • Impedir la secreción súbita de LH • Modificar la consistencia del moco cervicouterino • Modificanr el revestimiento endometrial • Alteran el transporte tubario

35. ↑Seguridad y eficasia ↓Efectos colaterales

36. Estrategias: • ↓ de la dosis de etinil­estradiol: 50 μg → 35 μg→ 30 μg → 20 μg → 15 μg • Acortamiento del intervalo sin hormonas • 10 μg de estradiol durante 5 días después de concluir los 21 de la combinación • Dosis combinada continua durante 84 días

42. Beneficios no anticonceptivos en la salud

43. Beneficios referidos al uso de A.C.O. • Anemia por deficiencia de hierro • Enfermedad benigna de la mama • E.P.I. • Embarazo ectópico • Quistes funcionales de ovario • Artritis reumatoidea • Irregularidad menstrual • Endometriosis

44. Beneficios referidos al uso de A.C.O. • Riesgo de cáncer colorrectal • Cáncer ovárico • CA de endometrio • Trastornos menstruales • Riesgo de leiomiomas uterinos • Acné • Densidad mineral ósea

45. Mecanismos La supresión de la ovulación, da lugar a: • Menor frecuencia de "lesión" de la cápsula ovárica • Supresión de gonadotropinas “Teoría de la gonadotropina” En animales, se ha demostrado que cifras altas de gonadotropinas estimulan algunas líneas celulares relacionadas con el cáncer ovárico humano • Hankinson SE, Colditz GA, Hunter DI, et al. A quantitative assessment of oral contraceptive use and risk of ovarian cancer. Obstet Gynecol. 1992;80:708-714. • Ursin G, Henderson BE, Haile RW, et al. Does oral contraceptive use increase the risk of breast cancer in women with BRCA1 BRCA2 mutations more than in other women? Cancer Research. 1997;57: 3678-3681.

46. Protección contra EPI • Los mecanismos • Espesamiento y mayor viscosidad del moco • Menor flujo menstrual, que ↓ el paso retrógrado del material hacia las trompas de Falopio • Un microambiente que no favorece la proliferación bacteriana • Posibles cambios en la contractilidad uterina, retardan el ascenso de microorganismos. • Peterson HB, Lee Nc. The health effects of oral contraceptives: Misperceptions, controversies, and continuing good news. Clin Obstet Gynecol. 1989;32:339-355.

47. Menor incidencia de enfermedad mamaria benigna ⇛Los resultados de varios estudios muestran un decremento de 30 a 50 % en la incidencia de trastornos fibroquísticos benignos con el uso de anticonceptivos orales ⇛Específicamente la aparición de fibroadenomas, es menor en ♀ de menos de 45 años Charreau 1, Plu-Bureau G, Bachelot A, et al. Oral contraceptive use and risk of benign breast disease in a French case-control study of young women. Eur J Cancer Prev. 1993;2:147-154.

48. Disminución de la acné • El Etinil Estradiol (EE2) produce: • ↑ La cifra de la PTA • ↓ Específicamente los niveles basales de LH • Ciproterona adiciona a los efectos benéficos del EE2, su acción de potente progestágeno que actúa como un antiandrógeno al inhibir competitivamente la unión de la T4 de la DHT al receptor androgénico

49. Mejoría en la densidad mineral ósea • La densidad mineral ósea en ♀ llega al máximo entre 20 y 25 años • Permanece constante durante casi 10 años • Disminuye progresivamente en los últimos años de la reproducción • Disminuye aceleradamente después de la menopausia

50. Menor riesgo de cáncer colorrectal • ↓ La producción y concentración de ácidos biliares • Modificar la flora del colon • Efecto directo en la mucosa del colon • Algún tipo de función supresora de tumor • El efecto protector contra el CA colorrectal en usuarias de ACO, que llega a 40 a 50 % • Femandez E, La Vecchia C, Franceschi S, et al. Oral contraceptive use and risk of colorectal cancer. Epidemiology. 1998;9: 295-300.