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Généralités sur l’infection VIH

Généralités sur l’infection VIH. Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses CHU Pontchaillou Rennes, France Bujumbura, avril 2008. LE VIH : HISTORIQUE (1). 1930 : Emergence du virus, à partir du SIV. Premiers cas humains ?

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Généralités sur l’infection VIH

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  1. Généralités sur l’infection VIH Dr Pierre Tattevin Maladies Infectieuses CHU Pontchaillou Rennes, France Bujumbura, avril 2008

  2. LE VIH : HISTORIQUE (1) • 1930 : Emergence du virus, à partir du SIV. Premiers cas humains ? • 1959 : Premier cas humain documenté (Marin Anglais, retour d’Afrique Centrale) • 1981 : Premières descriptions (Pneumocystose, communauté Gay, Californie) • 1983 : Isolement du virus • 1985 : Test systématique des dons de sang en France • 1987 : Commercialisation de l’AZT

  3. LE VIH : HISTORIQUE (2) • 1993 : Essai Concorde(pas de bénéfice des traitements précoces par AZT) • 1995 : Essai Delta(intérêt majeur des associations ; augmentent la survie) • 1997 : Antiprotéases - Tri-thérapies • 1999 : Relâchement de la prévention dans les pays riches ? • 2000 : Congrès Mondial de Durban “ Breaking the Silence ” • 2002 : Congrès Mondial de Barcelone “ Commitment for action ”

  4. LE VIH INFECTE LES CELLULES DU SYSTEME IMMUNITAIRE T T INFECTION PRODUCTION

  5. Microscopie électronique d'une coupe de cellule produisant du VIH Barré-Sinoussi F, Chermann JC, Rey F, Nugeyre MT, Chamaret S, Gruest J, Dauguet C, Axler-Blin C, Vézinet-Brun F, Rouzioux C, Rozenbaum W. and Montagnier L. Isolation of a T-lymphotropic retrovirus from a patient at risk for Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS). Science 1983 ; 220 : 868-71 8

  6. Les atouts du VIH • Multiplication massive (milliards/j) • Mutations faciles • Résistances aux traitements • Résistances au système immunitaire • Attaque le système immunitaire (tue le goal) • Patient • Silencieux • Son principal mode de transmission (indispensable, répété) • Son image

  7. Les définitions • Définition de la séropositivité VIH • Toute personne porteuse d’anticorps anti-VIH • Cas particulier des enfants nés de mère séropositive • Transmission passive des anticorps • Définition du SIDA • Ensemble de pathologies secondaires à un état de déficit immunitaire en rapport avec le virus de l’immunodéficience humaine. • Infections opportunistes • Infections qui ne surviennent que chez des patients immunodéprimés

  8. Étapes essentielles du cycle de réplication du VIH particule virale mature VIH Action de la protéase bourgeonnement adhésion fusion Récepteur CD4 membrane cellulaire Co-récepteurs assemblage pénétration cytoplasme Transcription inverse traduction avec 2 LTR ADN viral linéaire non intégré protéines de régulation ARNm non épissé ADN viraux circulaires avec 1 LTR complexe de pré-intégration transcription noyau ARNm multi-épissé ADN proviral intégré 7 D’après Furtado M., N Engl J Med 1999, 340(21) : 1 614-22.

  9. Évolution naturelle de l’infection Contamination Asymptomatique Primo-infection T4 1000 Candidoses buccales, leucoplasie de la langue… PNEUMOCYSTOSE 200 CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE Charge virale TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE CYTOMÉGALOVIRUS MYCOBACTÉRIES Temps 1 à 6 mois 3 à 15 ans 11

  10. LA PATHOLOGIE Principales complications de l ’infection VIH Le SIDA

  11. Les complications graves = SIDA • Tuberculose • Première complication du SIDA dans le Monde • Difficultés de traitement • Nécessité d’un traitement long (6 mois) et lourd • Interactions antirétroviraux • si mal pris = RISQUE D’ACQUISITION DE RESISTANCES • Évolution vers des formes multirésistantes TRANSMISSIBLES • Formes cliniques • Pulmonaires (contagiosité +++) • Ganglionnaires • Disséminées • Diagnostic • Clinique • Mise en évidence des bactéries (pas toujours)

  12. Les complications graves : SIDA • La pneumocystose • Infection pulmonaire • Clinique • En général apparition progressive • Dyspnée, toux • Image pulmonaire • Diagnostic : lavage broncho-alvéolaire • Peut être grave • mortalité 100% en l’absence de soins • Thérapeutique disponible • Triméthoprime-Sulfaméthoxazole • Fortes doses • Risques d’intolérance • Prophylaxie secondaire nécessaire (TMP-SMX)

  13. Les complications graves : SIDA • Toxoplasmose cérébrale • Réactivation d’une toxoplasmose ancienne • Déficit immunitaire profond • Clinique • Céphalées • Convulsions • Paralysies • Traitement • Pyriméthamine/Sulfadiazine • Ou Cotrimoxazole • Diagnostic • Scanner • “Test” thérapeutique

  14. Les complications graves = SIDA • Le sarcome de Kaposi • Co-infection • VIH • HHV8 (Human Herpes Virus 8) • Dégénérescence de cellules de l’endothélium vasculaire • Évolution “cancéreuse” • Peu de traitements actifs • Chimiothérapie anti cancéreuse • Surtout, traitement du VIH (trithérapies)

  15. WASTING SYNDROME (Slim disease) 1985 ou SIDA " humide" Fréquemment mode de révélation en Afrique Amaigrissement progressif et massif + une asthénie majeure + une amyotrophie diffuse avec faiblesse musculaire + diarrhée chronique et/ou une fièvre prolongée En l’absence de traitement : Évolution vers un amaigrissement de plus de 50% du poids du corps et décès par cachexie

  16. Manifestations clinique au cours du SIDA en Afrique de l’Est (Ouganda, Tanzanie, Zaïre) AIDS 1991; 5: S103-12 signes et symptômes Moyenne Amaigrissement > 10% du poids 91% Fièvre > 1 mois 71% Diarrhée (> 1 mois) 59% Toux 42% Prurit 30% Dysphagie 35% Candidose orale 46,5% Prurigo 42,2% Lymphadénopathies généralisées 22,5% Zona 8,5%

  17. Solutions • Dépistage précoce • Conseils, soutien, prévention de la transmission • Infections opportunistes • Diagnostic (traitement curatif) • Traitement préventif • Traitement antirétroviral • Effet parfois « miraculeux » • Multiples défauts • Observance • Surveillance • A vie lorsqu’il est débuté (tendance 2008)

  18. 65 60 55 50 Espérance de vie (années) 45 40 Senegal 35 30 Espérance de vie en Afrique selon l’épidémie VIH: 1950 - 2005 Pays les plus touchés par l’épidémie Zimbabwe South Africa Botswana Pays relativement épargnés Madagascar Mali 1950– 1955 1955- 1960 1960- 1965 1965- 1970 1970- 1975 1975- 1980 1980- 1985 1985- 1990 1990- 1995 2000- 2005 1995- 2000 Source: UN Department of Economic and Social Affairs (2001) World Population Prospects, the 2000 Revision.

  19. Facteurs de risque de transmission sexuelle du VIH(Quinn T. N Engl J Med 2000,342:921) • 415 couples discordants suivis 30 mois, Ouganda • Nombre de séroconversion : 90/415, incidence = 11,8 pour 100 personnes-année • Analyse multivariée • Age entre 15 à 19 ans • Non circoncision (RR 0,41 en cas de circoncision) • Charge virale plasmatique élevée (RR = 11,9 si CV > 50 000) • Chaque élévation de 1 log10 copies/ml est associée à une augmentation du risque de 2,45 • Pas de transmission dans le groupe CV < 1500 copies/ml (51 couples)

  20. Evaluation de l'efficacité protectricede la circoncision chez l'adulte 1 % 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 18 19 20 21 22 23 24 Age (années) Prévalence de l'infection à VIHen fonction de l'âge n = 4 643 • Risque de transmission du VIH de la femme à l'homme diminué de 60 % par la circoncision (Auvert 2005) • 3 autres essais randomisés montrent une réduction de la transmission du VIH-1 • Kenya : 53 % (30 -76 %) • Ouganda : 43 % (14-82 %) • Afrique du Sud : 61 % (33-76 %) • Circoncision permettrait de réduire le risque d'acquisition de l'infection par le VIH, particulièrement élevé chez les jeunes adultes (figure de droite) Données recueillies dans l'essai randomiséactuellement en cours au Kenya Bailey R.C., IAC 2006, Abs. TUAC0201

  21. Facteurs de transmission sexuelle du VIH • Infection sexuellement transmissible (IST) • Risque augmenté de 3,3 fois si IST (toutes confondues) • Ulcération génitale, RR : 4,2 (Inde) à 4,87 (Zimbabwe) • Risque est 5 fois plus élevé lors de la transmission de la femme à l’homme (Hayes RI, J Trop Med Hyg 1995,98:1) • Ecoulement urétral : RR : 1,75 fois, Bassett, JAIDS 1996,13:287 • Herpes génital

  22. Moyens de lutte contre la transmission du VIH • Le Vaccin : espoirs déçus • La connaissance • De la séropositivité VIH • De ses modes de transmission • De sa prévention • Transmission sexuelle • PTME • Lutte contre les facteurs socioculturels défavorables • Education • Lutte contre les discriminations • Place de la femme dans le société

  23. Ca va s’arranger ? • Oui ! • Anti-rétroviraux • Circoncision • Préservatifs • Volonté(s) politique(s) du Nord et du Sud • Relais OG -> ONG • Prises de conscience (nord et sud) • Arguments économiques • Sélection naturelle • Non… • Biologie du virus • Infection chronique • Longue phase silencieuse • Mode de propagation • Pas de guérison • Adaptation aux traitements • Défauts des traitements • Obstacles culturels • Dictatures et Corruptions

  24. Le dépistage peut-il promouvoir les changements de comportement ? • OUI au Kenya et en Tanzanie • Le counselling est plus effectif que l’éducation pour la santé seule • Récente méta analyse montrent • Après counselling, diminution de la fréquence des rapports sexuels non protégés avec un partenaire occasionnel • Effet plus important chez les personnes VIH + et couples séro-discordants • Pas d’effet sur le nombre de partenaires Denison et al. AIDS and Behaviour Dec 2007

  25. Education et prévention de la transmission sexuelle

  26. Pourcentage d’adultes infectés par le VIH en Afrique sub-Saharienne, 1986-2001 1986 1991 20 – 39% 10 – 20% 5 – 10% 1 – 5% 0 – 1% Pas de données 1996 2001 Hors zone

  27. Usage de préservatifs,Ouganda, 1996-2000 60 1996-1997 50 1999-2000 40 30 20 % 10 0 Utilisation de capotes lors du dernier rapport Utilisation de capotes Urétrites Age de début des rapports Partenaires occasionnels Source: Uganda National AIDS Programme

  28. Percentage of young people (15−24-year-olds) who report using a condom at last sex with a non-marital, non-cohabiting partner, of those who have had sex with such a partner in the 12 months 100 Women Men 80 60 % 40 20 0 1996 2000 1996 1999 1995 2000 1996 2001 1994 1999 Malawi Tanzania Uganda Zambia Zimbabwe Source: DHS data 1994-2001 2004 Report on the Global AIDS Epidemic (Fig 20)

  29. 100% 75% 50% 25% 0% Connaissance des capotes parmi les adolescents Ne connaissent pas Connaissent, mais ne savent pas où en trouver Connaissent et savent où en trouver Mali Peru Haiti Niger Kenya Brazil Bolivia Uganda Malawi Zambia Chad Tanzania Zimbabwe Nicaragua Mozambique Dominican Republic Sources: UNICEF, DHS surveys, 1994-1999

  30. Prévention : préservatifs, éducation

  31. Séropositivité VIH chez les femmes enceintes Kampala, Uganda: 1991-2000 40 30 % 20 10 0 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Source: STD/AIDS Control Programme, Uganda (2001) HIV/AIDS Surveillance Report

  32. Usage de préservatifs et séroprévalence chez les prostituées, Abidjan, Côte d'Ivoire, 1992-1998 100 100 % VIH Usage régulier de préservatifs 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 Source: Ghys PD et al. (2002) AIDS

  33. Les freins au traitement • Le coût – faux problème ! • L’organisation des soins • Dépistage des séropositifs • Acheminement des antiviraux dans les pharmacies (ruptures permanentes de stock) et au malade • Système de soins permettant un suivi • Education thérapeutique des malades, consultation d’observance, consultation sociale • Détournements et priorité de santé publique

  34. Prix d’une année de traitement du VIH en Afrique: 1998-2001 14,000 12,000 Prix en Euros 10,000 8,000 6,000 4,000 2,000 0 Jan 2001 Feb 2001 Mar 2001 Apr 2001 May 2001 Jun 2001 Jul 2001 Aug 2001 Jun 1998 Jul 1998 Aug 1998 Apr 2000 Nov 2000 Dec 2000 Oct 2000 Source: WHO/UNAIDS, 2002

  35. Engagement OMS pour 2005 Réduire d ’un quart la prévalence du VIH chez les jeunes de 15 à 24 ans Accès à l ’information pour 90% des jeunes Dépistage anonyme Accès aux préservatifs masculins et féminin Counselling Suivi de prise en charge

  36. Progrès réalisés par les pays pour atteindre les objectifs fixés à l’échelle mondiale par la Déclaration d’engagement sur le VIH/SIDA, 2005 (pays à faible ou moyen revenu) RÉSULTATS À L’ ÉCHELLE MONDIALE 2005 OBJECTIF MONDIAL POUR 2005 Total des dépenses annuelles* US$ 8 297 000 000 Fourchette estimée : US$ 7,5 milliards ‒ US$ 8,5 milliards US$ 7,0 milliards ‒US$ 10,0 milliards Objectif mondial atteint Pourcentage de jeunes âgés de 15 à 24 ans qui identifient correctement les moyens de prévenir la transmission du VIH et rejettent les principales idées fausses concernant la transmission du VIH** HOMMES : 33% (Fourchette nationale : couverture 7%‒50%), (n=16) FEMMES : 20% (Fourchette nationale : couverture 8%‒44%), (n=17) Couverture 90% Aucun pays n’a atteint l’objectif Pourcentage de femmes enceintes séropositives au VIH bénéficiant de la prophylaxie antirétrovirale*** 15% (Fourchette nationale : couverture 1%‒59%), (n=41) Couverture 80% Aucun pays n’a atteint l’objectif Pourcentage de personnes atteintes d’infection à VIH avancée bénéficiant d’une thérapie antirétrovirale**** 20% (Fourchette nationale : couverture 1%‒100%), (n=116) 1 300 000 personnes sous traitement Couverture 50% (3 millions de personnes sous traitement) 21 pays ont atteint l’objectif Objectif mondial non atteint * Voir le chapitre sur le financement ** Demographic and Health Survey/AIDS Indicator Survey, 2001–2005 (MEASURE DHS, 2006) *** Stover et al., (2006) **** Rapport ‘3 millions d’ici 2005’ (OMS/ONUSIDA, 2006) 06/06 f

  37. Progrès réalisés par les pays pour atteindre les objectifs (suite) OBJECTIF MONDIAL POUR 2005 RÉSULTATS À L’ ÉCHELLE MONDIALE 2005 Pourcentage de jeunes hommes et femmes, âgés de 15 à 24 ans, qui sont infectés par le VIH***** HOMMES : 1,4% (degré d’incertitude : 1,1%‒1,8%), (n=54) FEMMES : 3,8% (degré d’incertitude : 3,0%‒4,7%), (n=54) Il n’existe pas de données mondiales comparables pour 2001 dans ce groupe d’âge. Les progrès ne peuvent être mesurés que dans des pays individuels. 25% de réduction dans les pays les plus touchés 6 des pays les plus touchés ont atteint l’objectif Pourcentage estimé de nourrissons nés de mères infectées par le VIH qui ont été infectés, 2005****** 26% des enfants nés de mères infectées par le VIH étaient aussi infectés (n=33 pays les plus touchés) En 2001, 30% environ des enfants étaient infectés, On estime à 10% la baisse de la transmission du VIH entre 2001 et 2005. Réduction de 20% 11 des pays les plus touchés ont atteint l’objectif ONUSIDA

  38. Comparaison entre les données de 2003 et de 2005 sur la couverture de la thérapie antirétrovirale, l’accès aux services de prévention de la transmission mère-enfant et la couverture des mères infectées par le VIH bénéficiant de la prophylaxie antirétrovirale pour prévenir la transmission mère-enfant Accès aux services de prévention de la transmission mère-enfant (toutes les femmes enceintes) Couverture des mères infectées par le VIH bénéficiant de la prophylaxie antirétrovirale Couverture de la thérapie antirétrovirale 25 25 25 20,0 20 20 20 15 15 15 % % % 9,2 9,0 10 10 10 7,6 7,0 5 5 5 3,3 0 0 0 2003 2005 2003 2005 2003 2005 Sources: OMS/ONUSIDA (2006). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: a report on “3 by 5” and beyond; USAID et al. (2006). Coverage of selected services for HIV/AIDS prevention, care and support in low and middle income countries in 2003 and 2005. 06/06 f

  39. 6 80 Pourcentage de femmes enceintes infectées par le VIH ayant bénéficié d'ARV dans le cadre d'un programme de PTME Togo Namibie 70 Zambie Guinée Bissau 60 Benin République de Centrafrique Taux de couverture (%) 50 Swaziland Burundi Ouganda 40 Gabon Rwanda 30 Kenya Zimbabwe 20 Lesotho Mozambique 10 Côte d’Ivoire PTME = prophylaxie de la transmission mère-enfant Bilan du programme de l'OMS "3 by 5" (2) Accès à la PTME en Afrique sub-saharienne, 2005 de Cock K., IAC 2006, Abs. WEPL02

  40. Réduire la transmission par le sang • Programme d’échange de seringues et d’aiguilles pour les toxicomanes • Utilisation de matériels à usage unique de préférence ou correctement stérilisé • En milieu de soins • Mais aussi pour le tatouages, scarifications • Dépistage systématique des dons de sang (VIH- VHB, VHC et autres …) • Proposition d’un traitement ARV des AES

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