INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE

1. INFECTION DU LIQUIDE D’ASCITE Karine Berger (Grenoble) DESC de Réanimation Médicale Module digestif – Février 2008

2. INTRODUCTION • Ascite : accumulation de liquide dans la cavité péritonéale (rétention hydrosodée) dans le cadre d’une cirrhose. • Infection du liquide d’ascite (ILA) : Complication spécifique de la cirrhose Fréquente chez cirrhotique (8 à 30 % des patients hospitalisés avec ascite) Grave avec une mortalité hospitalière de 30 à 50 % à 1 an Récidive dans 40 à 70 % des cas sans prophylaxie à 1 an Conférence de consensus sur l’hypertension portale GCB 2004

3. PATHOGENIE (1) • ILA du cirrhotique : translocation bactérienne à travers la paroi intestinale • Autres portes d’entrée possibles (urinaire, pulmonaire), infections nosocomiales après actes invasifs

4. PATHOGENIE (2)

5. PATHOGENIE (3) • Bactéries isolées au cours des ILA : Comment traiter une ascite ? Grangé JD Gastroenterol Clin Biol, 2004;28:B278-B286

6. FACTEURS DE RISQUE D’ILA (1) • Liés à la maladie hépatique Score de Child-Pugh C Bilirubine > 55 µmol/L Plaquettes < 105/mm3 Hémorragie digestive Traitement hémostatique endoscopique CHC ?

7. FACTEURS DE RISQUE D’ILA (2) • Liés à l’ascite Concentration en protides dans ascite < 10 g/L Diminution C3 et C4 Capacité d’opsonisation ↓ Probabilité ILA à 1 an : 20 à 35 % si P < 10 g/L Vs 3 % à trois ans si P > 10 g/L

8. CLINIQUE • Signes cliniques inconstants : Ictère (77 %) Fièvre (66 %) Frissons (14 %) Douleurs abdominales (58 %) Météorisme sensible (57 %) Hypotension (33 %) Diarrhée (30 %) Absence de signes abdominaux (30 %) Venturelli et al. EJGH 1991

9. DIAGNOSTIC (1) • Ponction d’ascite exploratrice : - dosage des protides - examen cytobactériologique - ensemencement d’ascite sur flacons d’hémoculture aéro/anaérobie au lit du malade • Cytologie du liquide d’ascite : ILA si polynucléaires neutrophiles > 250/mm3 avec ou sans germe à l’examen direct

10. DIAGNOSTIC (2) • Présence de bactéries à l’examen direct dans 10 % des cas • Cultures en milieu liquide positives dans 50 à 70 % des cas • Hémocultures positives dans 50 % des cas • Culture positive + PNN < 250/mm3 = bactérascitie Polymicrobial bacterascites Runyon Arch Intern Med 1986 Nov;146(11):2173-5

11. DIAGNOSTIC (3) • Bandelette urinaire réactive Multistix 8 SG® Evaluation de l’estérase leucocytaire Etude multicentrique française (70 centres) 2123 prélèvements Sensibilité de la bandelette médiocre : 45 % Spécificité bonne : 99 % Négativité de la bandelette n’exclut pas le diagnostic Diagnostic accuracy of the Multistix 8 SG reagent strip in diagnosis of spontaneous bacterial peritonitis Nousbaum et al Hepatology 2007 Nov;46(5)

12. TRAITEMENT CURATIF (1) • Antibiothérapie Recommandations de la HAS sur le traitement curatif de l’ILA (2007) (a) Relais possible PO après 48h de ttt IV (b) En cas d’ILA sans choc septique, sans encéphalopathie de grade ≥ 2, sans insuffisance rénale et sans hémorragie digestive

13. TRAITEMENT CURATIF (2) • Modalités de l’antibiothérapie Durée : 5 jours pour céfotaxine (validé), 7 jours pour les autres (durée non validée) Contrôle ponction à 48 heures : si pas diminution de 50 % au moins des PNN élargir antibiothérapie Adapter l’antibiothérapie à la fonction rénale

14. TRAITEMENT CURATIF (3) • Perfusion d’albumine 20 % : 1.5 g/kg à J1 1 g/kg à J3 Diminution de l’incidence de l’insuffisance rénale (10% vs 33%) et de la mortalité hospitalière (10% vs 29%) et à 3 mois (22% vs 41%) chez malades graves (bilirubinémie > à 70 µmol/l ou créatininémie > 90 µmol/l) Effect of intravenous albumin on renal impairment and mortality in patients with cirrhosis and spontaneous bacterial peritonitis Sort N Engl J Med 1999;341:403-9 • Effets de l’albumine > hydroxyethylamidon A randomized unblinded pilot study comparing albumin versus hydroxyethyl starch in spontaneous bacterial peritonitis Fernandez J Hepatology 2005;42:627-34

15. TRAITEMENT CURATIF (4)

16. TRAITEMENT ET ILA : arbre décisionnel (1) Ponction d’ascite PNN/mm3 < 250/mm3 > 250/mm3 Culture - Culture + Culture + ou – Cas 1 : pas ILACas 2 : bactérascitieCas 3 : ILA

17. TRAITEMENT ET ILA : arbre décisionnel (2) Bactérascitie Signes locaux ou généraux Pas de signes locaux ou généraux ILA donc ttt Pas ILA

18. TRAITEMENT PREVENTIF (1) • Si hémorragie digestive : norfloxacine 400 mg/12 h PO pendant 7 jours Diminution du taux d’infections Augmentation à court terme de la survie Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding : a meta-analysis Bernard et al. Hepatology 1999;29:1655-61 Etude récente : ceftriaxone 1 g/j pendant 7 jours en IV > norfloxacine Norfloxacin vs ceftriaxone in the prophylaxis of infections in patients with advanced cirrhosis and hemorrhage Fernandez J Gastroenterology 2006 Oct;131(4):1049-56

19. TRAITEMENT PREVENTIF (2)Bernard et al. 1999;29:1655-61

20. TRAITEMENT PREVENTIF (3) • Après une première ILA : norfloxacine 400 mg/24 h PO pendant 4 à 20 mois (pas de consensus, jusqu’à disparition du risque de récidive d’ILA) • Si protides < 10 g/L = seul facteur de risque d’ILA, antibioprophylaxie discutée (Norfloxacine 400 mg/24 h ), émergence de bactéries résistantes Conférence de consensus sur l’hypertension portale GCB 2004 • Si protides > 10 g/L = pas d’antibioprophylaxie primaire

21. A LIRE … • Conférence de consensus SNFGE Complications de l’hypertension portale GCB 2004 • Synthèse des recommandations professionnelles HAS Prise en charge des principales complications chez les malades atteints de cirrhose sept 2007 • Comment traiter une ascite ? Grangé GCB 2004;28:B278-286 • Infection au cours de la cirrhose Grangé GCB 2006;30:891-98

22. Merci de votre attention !