La valutazione delle arterie renali: ipertensione nefrovascolare e diagnostica ultrasonografica

1. La valutazione delle arterie renali: ipertensione nefrovascolare e diagnostica ultrasonografica CORSI ISTITUZIONALI REGIONALI SEMESTRALI TEORICO-PRATICI CORSO TEORICO-PRATICO ECOCOLOR DOPPLER DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI DIAGNOSTICA VASCOLARE (SIDV-GIUV) SICILIA-CALABRIA S.C. Angiologia Medica - Messina

2. SAR e IA Ipertensione (IA) Stenosi Arteria Renale (SAR) SAR IA e IRC IA e IRC SAR e IRC Insufficienza Renale Cronica (IRC) Safian and Textor, NEJM 2001 S.C. Angiologia Medica - Messina

3. MALATTIA RENOVASCOLARE CRONICA La Malattia Renovascolare Cronica dal punto di vista nosologico dovrebbe comprendere e definire non solo la malattia ischemica da stenosi dell’arteria renale ma anche l’ischemia parenchimale cronica conseguente a rimaneggiamento del microcircolo (nefroangioslerosi e ateroembolia) in assenza di una stenosi dell’arteria renale. Nefroangiosclerosiipertensiva 45% Scompenso cardiaco cronico 15% Ateroemboliacolesterinica 10% Ipertensione reno-vascolare 20% S.C. Angiologia Medica - Messina

4. PREVALENZA DELLA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE nella popolazione anziana 6.8% nei pazienti sottoposti a coronarografia 12-24% nei pazienti con ictus 11% nei pazienti malattia vascolare periferica 40% S.C. Angiologia Medica - Messina

5. Ipertensione arteriosa Stenosi arteria renale Nefropatia ischemica Mortalità cardiovascolare S.C. Angiologia Medica - Messina

6. Presentazioni • Ipertensione • Edema polmonare acuto • IRA durante terapia antipertensiva • Insufficienza renale cronica • Malattia ateromasica • Malattia ateroembolica • Associazione con vasculopatia periferica/coronarica S.C. Angiologia Medica - Messina

7. Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia da causa ateromasica • 5 % di una popolazione non selezionata • Dal 15 al 40% in una popolazione selezionata di ipertesi • Prevalenza in aumento in relazione alla variazione delle caratteristiche generali della popolazione nei paesi industrializzati (obesità, eccessivo apporto calorico, longevità, malattie metaboliche, …) S.C. Angiologia Medica - Messina

8. Ipertensione Reno-VascolareEpidemiologia della displasia fibromuscolare • Nei bambini (<14 anni) costituisce il 70% di tutte le forme di ipertensione • Nelle donne sotto i 30 anni è frequente (40-50%) • Costituisce il 10-15 % di tutte le stenosi delle arterie renali S.C. Angiologia Medica - Messina

9. S.C. Angiologia Medica - Messina

10. Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale S.C. Angiologia Medica - Messina

11. Effetto della IRV sulla emodinamica intrarenale S.C. Angiologia Medica - Messina

12. Elementi di sospetto clinico • Anamnesi familiare negativa per ipertensione, razza bianca, anamnesi positiva per forte consumo di sigarette • Ipertensione severa e/o resistente con retinopatia ipertensiva di grado 3-4 • Inizio improvviso < 20 a. o > 50 a. • Deterioramento della funzione renale con o senza ipertensione • Deterioramento della funzione renale in caso di trattamento con ACE o con ARBs • Peggioramento paradosso dell’ipertensione con diuretici • Ipokaliemia • Edema polmonare ricorrente • Vasculopatiapolidistrettuale • Presenza di un soffio sistolo-diastolico addominale • Asimmetria ombre renali superiore a 2 cm S.C. Angiologia Medica - Messina

13. Che tipo di diagnosi voglio fare? • Diagnosi anatomica • TC spirale • Angiografia • Angio RM • Angio RM con mezzi di contrasto paramagnetici • Diagnosi funzionale • Scintigrafia con Ace-I • Eco-color-doppler S.C. Angiologia Medica - Messina

14. Test attualmente impiegati nella diagnostica dell’IRV Studiare l’attivazione del SRA : Profilo reninico (+ test al captopril) Studiare la funzione renale : Creatininemia; Clearance della creatinina; esame urine Studiare la perfusione renale : Scintigrafia renale con renogramma (+ test al captopril) Studiare l’albero vascolare renale : Eco-color-dopplerarterie renali TC spirale Angiografia RMN Arteriografia a sottrazione digitale Studiare la struttura renale: Biopsia renale (emboli di colesterolo - nefroangiosclerosi) S.C. Angiologia Medica - Messina

15. Nella popolazione a rischio l’esame eco-color-dopplersi deve porre diversi obiettivi : • Valutare la morfologia del rene • Individuare i pazienti con stenosi dell’arteria renale • Selezionare i casi da sottoporre a stenting o a terapia conservatiava • Valutare il danno aterosclerotico di altri distretti vascolari • Caratterizzare i casi di MRC da nefroangiosclerosi o ateroembolia L’ esame eco-color-doppler è il test di screening della malattia reno-vascolare cronica o malattia vascolare cronica del rene (MRV) S.C. Angiologia Medica - Messina

16. La diagnosi …casuale La maggioranza o comunque una quota importante delle diagnosi di stenosi della/e arteria/e renale/i è secondaria a reperti casualiin corso di angiografia per altre patologie vascolari. S.C. Angiologia Medica - Messina

17. Arterie renali normali VRdx VRdx VRsn ARdx VRsn ARsn ARdx Ao ARsn Ao Colonna Colonna S.C. Angiologia Medica - Messina

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26. IR 0.78 IR : ≤ 0.75 S.C. Angiologia Medica - Messina

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32. Indici di resistenza S.C. Angiologia Medica - Messina

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39. FLUSSO ILO-INTRAPARENCHIMALE PARVUS TARDUS PATTERN S.C. Angiologia Medica - Messina

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41. L’indice di resistenza intrarenale costituisce uno strumento sensibile per fornire informazioni in chiave fisiopatologica nelle nefropatie mediche nefroangiosclerosi S.C. Angiologia Medica - Messina

42. VELOCITA’ DI PICCO SISTOLICO ( PSV ) Stenosi > 50% > 120-150 cm/sec > 70% > 180-200 cm/sec Limiti : • Angolo di incidenza • Variabilità soggettiva RAPPORTO AORTO/RENALE Stenosi > 70 % > 3.5( Stenosi 50-70% > 2.5 - 3.5 ) TURBOLENZE ALIASING AL CFM TARDUS PARVUS PATTERN • AccelerationIndex• AccelerationTime ( > 0.07 sec. ) LA STENOSI DELL’ARTERIA RENALE : CRITERI DIAGNOSTICI S.C. Angiologia Medica - Messina

43. DiagnosticTestsforRenovascularHypertension: a metanalysis 100 80 60 CTA, Gadolinium-enhanced MRA Non Gadolinium-enhanced MRA Ultrasonography Captoprilrenalscintigraphy Captopril test True-Positive Rate (Sensitivity), % 40 20 0 0 20 40 60 80 100 False-Positive Rate (1 – Specificity), % 55 articles, 4317 patientsG. Boudewijn C. Vasbinderet al., AnnInternMed 2001 S.C. Angiologia Medica - Messina

44. Diagnosis S.C. Angiologia Medica - Messina

45. AR SX S.C. Angiologia Medica - Messina

46. S.C. Angiologia Medica - Messina

47. S.C. Angiologia Medica - Messina

48. Pulsus parvus et tardus S.C. Angiologia Medica - Messina

49. S.C. Angiologia Medica - Messina

50. S.C. Angiologia Medica - Messina