Rimini 20 Novembre 2010

1. Rimini 20 Novembre 2010 MONITORAGGIO NON INVASIVO NELLA SEPSI Francesco Moscariello Dipartimento di Emergenza AO-SMA Pordenone

2. Quali punti affronteremo ……: • come riconoscere il paziente con sepsi severa in PS • stratificazione all’ ingresso e percorso secondo linee guida • difficoltà nell’ applicazione del protocollo di Rivers • eventuali alternative di percorso • “monitoring” cenni

3. Sepsi: Stadi e definizioni Infezione/Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave • Sepsi con  1 segno di insufficienza d’organo • Cardiovascolare (ipotensione refrattaria a volume rescue) • Renale • Respiratoria • Epatica • CNS • Ematologica • Acidosi metabolica inspiegata • Risposta clinica a seguito di un insulto aspecifico, comprendente  2 di quanto segue: • Temperatura  38oC o  36oC • Frequenza Cardiaca  90 battiti/min • Frequenza respiratoria  20/min o PaCO2 32 mmHg. • Conta dei leucociti  12.000/mm3o 4.000/mm3 o neutrofili immaturi (cellule “a bande”)  10%. SHOCK Bone e coll. Chest. 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med. 1999;340:207.

4. Mortalità 19% Studio condotto su due periodi differenziati 1°: Febbr 2000-2001 2°: Dic 2003 sett 2004 su un ospedale universitario con 50.000 accessi l’ anno Mortalità 24

5. Quale spiegazione? Il pattern di mortalità osservato è supportato anche da altri autori, in studi simili e con valori ancora più incisivi. Goldhill e Sumner (Crit Care Med 1998) riportarono 55% vs 30% di quelli direttamente ammessi in ICU e Knott et al. (Emerg med J-2004), riportarono 39% in ICU e 70% tra quelli secondariamente trasferiti dalla corsia in ICU. La sola spiegazione a questa apparente incongruenza è fornita dall’ evidenza che i pazienti con sepsi severa e shock settico si giovino massimamente proprio in quell’ ora d’ oro tra la comparsa dell’ ipossiemia tissutale e l’ insufficienza multi-organo durante il quale il trattamento adeguato ha il massimo beneficio

6. approccio infettivologico di eccellenza nelle strutture di pronto soccorso CORRETTO GRADING di GRAVITA’ CLINICA massimo rischio di mortalità TEMPESTIVITA’ TERAPEUTICA AGGRESSIVITA’ TERAPEUTICA SEMPLICITA’ TERAPEUTICA RISPARMIO di RISORSE minimo rischio di mortalità

7. END POINTINFETTIVOLOGICO Timing Appropriatezza

8. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinanat of survival in human septic shock A. Kumar; R. Daniel et al Crit Care Med 2006; 34(6):1589-96 Design: A retrospective cohort study performed Jul1989  Jun 2004 Setting: 14 ICU in Canada e USA Patients: Medical records of 2,731 adult patients with septic shock

11. Quindi 2 momenti fondamentali: Sapere individuare all’ ingresso una situazione potenzialmente pericolosa Avere a disposizione uno strumento di valutazione semplice capace di fornirci le indicazioni per gli interventi utili

13. Accoglimento • Nell’ area del PS individuata per la gestione dei codici alti • Allertamento del “team” dell’ ambulatorio codici rossi, capace cioè di seguire almeno la “golden hour”

14. Current Opinion in Critical Care 2009; 15:301- 307

15. Immediatamente: • Parametri vitali e monitoraggio multiparametrico • PAs/FC > 0.9 (shock index-allarme se < 0.75) • Incannulamento venoso periferico e Prelievo per emocromo (utile la “bandemia”), elettroliti, glicemia, creat.mia, ALT, bilirubinemia, amilasemia, PCR, APTT, PT/INR, esame urine; • “Fluid challenge” cristalloidi ≥ 1000 mL o colloidi equivalente 300-500 mL (valuta tollerabilità cardiovascolare) • EGA • Valutazione clinica accurata • ECG, Rx Torace in sala emergenza • Identificazione causa/fonte

17. END-POINT: Non raggiungere un valore statico di volemia ma la DO2 adeguata

19. Obiettivi precoci e strumenti: Identificare i pazienti con sepsi severa e gestirli in sicurezza secondo le lineeguida della SSC dove? Pronto soccorsoMedicina d’ Urgenza Terapia Intensiva

20. Per agevolare il compito a tutti e rendere più agevoli i comportamenti

26. End Point: realizzare un “continuum” diagnostico-terapeutico del paziente con sepsi severa/shock setticonel più breve tempo possibile • Omogeneità culturale dal DE alla UTI • Consapevolezza di gestione diversificata in rapporto all’ intensità di cura Dopo “ Fluid Challenge” clearance dei lattati, il paziente si stabilizza e non mostra segni di insufficienza d’ organo Il paziente non si stabilizza e/o mostra segni di insufficienza d’ organo Non posiziona cvc e segue percorsi di routine: medicina e se non disponibilità di posti med urg

27. lattati >4 mmol/L e/o mancata clearance dopo espansione volemica • disfunzione d’organo/i • ipotensione nonostante 20-40 ml/kg 1^h

28. Evidence-Based Sepsis Guidelines

29. EGDT: • Primo obiettivo : normalizzare la volemia • Secondo obiettivo : normalizzare la pressione arteriosa media • Terzo obiettivo : normalizzare la perfusione

30. Ottimizzazione emodinamica precoce (EGDT) Rivers E, N Engl J Med 2001; • PVC tra 8-12 cm H20 Liquidi • PAM ≥ 65 mmHg Agenti vasopressori • Saturazione sangue venoso Inotropi dopo trasfusioni in cava(SvcO2) ≥ 70% di GR per Ht≥30 • Diuresi oraria ≥0.5 ml/Kg/h

31. “SEPSIS BUNDLE” a 6 ore : • misura i lattati e valutane la clearance • esegui colture prima dell’ avvio della terapia antibiotica (1C) • antibiotici avviati entro 1 ora dal riconoscimento dello shock (1B) e 3 ore dall’ ammissione in DE (1D) • Se ipotensione o lattati > 4 mmol/L: a) “ fluid challenge” 20 ml/Kg o colloidi equivalenti b) Aggiungi vasopressori se ipotensione non risponde ai liquidi • monitorizza pvc e ScvO2 se persiste ipotensione e raggiungi obiettivi EGDT entro 6 ore (1C)

32. SEPSIS BUNDLE Insieme di provvedimenti strettamente legati e in stretta connessione operativa

33. Come riconoscere il paziente con sepsi severa in PS • Stratificazione all’ ingresso e percorso secondo linee • guida • Difficoltà e critiche nell’ applicazione del protocollo di Rivers e eventuali alternative di percorso • monitoring

34. Come riconoscere il paziente con sepsi severa in PS • Stratificazione all’ ingresso e percorso secondo linee • guida • Difficoltà e critiche nell’ applicazione del protocollo di Rivers e eventuali alternative di percorso • Monitoring

36. Future monitoring approaches Conclusion

39. “ Fluid and Volume Monitoring” Pinsky MR, Brophy P, PadillaJ, et al Int J Artif. Organ 2008 Feb; 31(2):111-26 “….traditional measures of intravascular volume and ventricular filling do not predict volume responsivnes, whereas dynamic functional hemodinamic markers, such as pulse pression variation (PPdelta) or Stroke Volume variation (SV Delta) during positive pressure breathing or mean flow changes with passive leg raising are highly predictive of volume responsivness”.

42. In situazione fisiologica l’ equazione è lineare

43. HEMODYNAMIC ALTERATIONS IN SEPTIC SHOCK • Absolute or relative decrease in central blood volume • Severe peripheral vasodilatation • Systolic alterations of left ventricular and right ventricular function • (Sepsis-Related Cardiomyopathy)

44. RV DISFUNCTION 32% Hemodynamic Instability in Sepsis Bedside Assessment by Doppler Echocardiography Antoine Vieillard-Baron et al (Am J Respir Crit Care Med Vol 168. pp 1270–1276, 2003)

45. SMART 2010

46. Nel paziente che respira spontaneamente sia Δ PP che ΔSV non hanno confermato di essere utili nel predire la responsività all’ infusione dei liquidi. Lo stesso vale per le manovre di Passive Leg Rising seppure Lamia e Maizel hanno dato un contributo nel dimostrare l’ utilità dell’ Ecocardio TT quando associato alle manovre di PLR. Altri sistemi di ampia applicazione non esistono.

47. Il monitoraggio metabolico: SatvcO2

48. Multicenter Study of Central Venous Oxygen Saturation(ScvO2) as a predictor of mortality in Patients with sepsis Jennifer V. Pope, AE Jones;DF Gaieski; A. Trzeciak; NI Shapiro et al. Ann Emerg Med 2010; 55(1):40-46 Studio condotto su 4 ospedali cittadini di terzo livello seguendo “EGDT SEPSIS RESUSCITATION” ScvO2 < 70% Ipossiemici 3 gruppi: ScvO2 > 71% < 89% Normali ScvO2 > 89% iperossiemici Furono registrati i valori iniziali e il massimo valore raggiunto entro la prima “sepsi bundle” con “Outcome primario” e mortalità intraospedaliera All’ analisi multivariata risultò che i pazienti con ScvO2 elevate sia iniziale che nel suo massimo valore nelle prime 6 ore (gruppo iperossiemico) erano quelli con la prognosi peggiore.

50. Monitoraggio metabolico:Delta(v-a)pCO2 End Poin: Stabilire se [ CO2] nei tessuti e nel sangue venoso fosse dovuto all’ ipossia cellulare (disossia) o alla riduzione del flusso ematico