UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS

1. V Encuentro Nacional de Profesionales de Enfermería en Trasplante UTILIDAD DE LA BIOPSIA EN TRASPLANTE DE ÓRGANOS SÓLIDOS Luis F. Arias, M.D., Ph.D. Patología, Universidad de Antioquia Hospital Universitario San Vicente de Paúl

2. Biopsia del injerto • Indicación clínica: Disfunción • Protocolo: Seguimiento Investigación • Lesiones focales (masas, quistes)

3. Biopsia del injerto Disfunción • Complicaciones quirúrgicas • Obstrucción (riñón – hígado - páncreas) • Infecciones • Toxicidad por medicamentos (riñón) • Recidiva de enfermedad del órgano • Rechazo

4. Procesamiento de la biopsia • Fijación: Formol Excepto: - Estudio por congelación - Inmunofluorescencia - Microscopía electrónica

5. Procesamiento de la biopsia Inmunofluorescencia • Enviar en fresco - En solución salina - Gasa empapada s. salina y sobre papel filtro • Enviar rápidamente; - si no: refrigerar (máximo 6 horas)

6. Procesamiento de la biopsia Estudio convencional: - Hematoxilina-eosina Al menos 5 horas (usualmente al día siguiente) • Coloraciones especiales (riñón, hígado) Un días más Microscopía electrónica Varios días. Poco usada en trasplante.

7. Biopsia del injerto ¿Para qué? • Disfunción por muchas causas • Distintas causas igual clínica • En muchas sólo la visualización directa microscópica del tejido permite el Dx. • Principal razón: Diagnóstico preciso

8. Biopsia del injerto ¿Otra utilidad? • 1. Determinar pronóstico (severidad del daño – daño crónico) • 2. Detectar alteraciones adicionales al diagnóstico principal • 3. Evolución de las lesiones (Biopsias Posteriores) • Aprender más del trasplante (investigación en cada centro, mejores tratamientos…)

9. Rechazo De acuerdo a la presentación clínica: • Hiperagudo (inmediatamente) • Agudo acelerado (primera semana) • Agudo (cualquier momento) • Crónico (evoluciona en tiempo largo)

10. Rechazo Reacción inmune contra antígenos HLA y otros antígenos celulares en: • Células endoteliales: todos los órganos • Células epiteliales: Riñón, hígado, páncreas, pulmón, intestino, otros • Células estromales: Corazón (otros)

11. Rechazo De acuerdo al mecanismo • Rechazo celular (mediado por células T) • Rechazo humoral(mediado por anticuerpos) • Combinación de mecanismos

12. Rechazo hiperagudo • Anticuerpos preexistentes • Es inmediato post-trasplante • Casi inexistente en la actualidad • Daño endotelial severo con alteración de la microvasculatura: - Microangiopatía trombótica - Cambios isquémicos severos - No función • Tratamiento: Explante

17. Rechazo agudo Células infiltrantes • Linfocitos • Macrófagos • Granulocitos • Células plasmáticas • Células NK

18. Rechazo agudo • Lesión vascular - Arteritis (más fácil de detectar en riñón) - Venulitis • Infiltración intersticial • Lesión epitelial o de células estromales

19. Rechazo agudo Graduación • Severidad del infiltrado linfocitario • Severidad del daño epitelial (miocítico en corazón) • Presencia o no de lesión vascular y severidad de ésta En general: leve, moderado, severo (grado 1, 2, 3)

32. Rechazo agudo Si hay rechazo arterial, es más severo y suele requerir tratamiento más agresivo

33. Rechazo Crónico • Daño inmune del órgano con lesiones irreversibles • Más frecuentemente (o mejor conocido) mediado por células • También existe daño crónico por anticuerpos (>renal) • Graduación de acuerdo a fibrosis, pérdida epitelial y fibrosis intimal arterial

38. Rechazo crónico: pulmón

39. Rechazo crónico: páncreas

40. Rechazo crónico: intestino

41. Rechazo mediado por anticuerpos • Más estudiado en riñón • Más reconocido el hiperagudo y el agudo • Existe también crónico

42. Rechazo mediado por anticuerpos Criterios: • Disfunción del órgano • Cambios morfológicos • Demostrar depósitos de anticuerpos o de vía clásica del complemento (C1 ó C4) • Demostrar Anticuerpos anti-donante

43. Rechazo mediado por anticuerpos Cambios morfológicos: • Células inflamatorias en capilares (Capilaritis) • Microangiopatía trombótica • Necrosis sin infiltrado linfocitario • Abundantes polimorfos • Otros de acuerdo al órgano • Casos sin cambios morfológicos evidentes

44. Rechazo mediado por anticuerpos C4d: • Fracción del complemento • Suele indicar activación por la vía clásica (por anticuerpos) • Es más duradero en el tejido • Hay un buen método para detectarlo en el laboratorio

45. C4d en hígado Baumgartner WA et al. Heart and Lung Transplantation. 2002

46. C4d en corazón Arias LF, et al. Transplant Proceedings, 2010;42:1793-6

47. Rechazo mediado por anticuerpos C4d ¿Qué indica?: • Casi siempre activación del complemento • Sugiere rechazo por Anticuerpos. • Ayuda a confirmar sospecha de rechazo humoral • Demostrada utilidad en seguimiento de biopsias renales.

48. Rechazo mediado por anticuerpos C4d, Problemas: • A veces positivo y no rechazo • En corazón no utilidad en biopsias de seguimiento Arias LF, et al. C4d immunostaining in surveillance endomyocardial biopsies from well-functioning heart allografts . Transplantation Proceedings, 2010;42:1793-6 • En hígado y otros órganos pocos estudios

49. Rechazo mediado por anticuerpos Si hay activación del complemento (C4d) y anticuerpos anti-donante, pero no alteraciones morfológicas ni disfunción: Acomodación (o adaptación) (??)

50. Rechazo mediado por anticuerpos C4d, Problemas: • Costos. Arias LF, Arteta AA, Giraldo RD. Renal allograft rejection: difficulties in biopsy diagnosis in low-income countries. Am J Transplantation 2007; 7 (12): 2835.