Le vertigini o

1. Le vertigini o “capogiri”, “giramenti di testa”, “mi gira tutto”, “la stanza sembra girare”, “mi sento cadere”;… Maria Stella Padula Medico di Medicina Generale Modena Formazione Specifica di MG Bologna

2. Caso clinico • Un Paziente di 60 anni, va dal medico perchè da 20 gg. Mentre cammina si sente tirare sempre piu’ verso destra quando cammina, senza una vera e propria vertigine. • Non segni uditivi associati. Formazione Specifica di MG Bologna

3. Un meccanico di 58 anni si presenta dal suo medico per brevi episodi vertiginosi. Gli episodi, iniziati circa una settimana prima, sono scatenati da specifici movimenti, come girarsi nel letto, coricarsi o alzarsi dal letto, flettersi sulla schiena, rialzarsi, etc. Un episodio lo ha risvegliato dal sonno. Gli episodi iniziali erano associati a nausea ed a vomito. Il paziente lamenta inoltre ora capogiri aspecifici e difficolta’ a mantenere l’equilibrio durante la deambulazione. Cupulolitiasi Labirintite Cervicopatia panico Formazione Specifica di MG Bologna

4. Caso clinico • Donna di 35 anni che lamenta da circa due anni improvvise vertigini oggettive della durata di pochi minuti, accompagnate da acufeni non ben lateralizzati e senso di orecchio chiuso, soprattutto nei periodi premestruali. Si associano nausea, cefalea ed astenia, ipoacusia. • Meniére • Cervicopatia • TIA • labirintite Formazione Specifica di MG Bologna

5. DEFINIZIONE • Il termine vertigine: da “vertere”, significa “girare”; la vertigine vera si accompagna di regola ad un’illusione di movimento. Formazione Specifica di MG Bologna

6. Formazione Specifica di MG Bologna

7. VERTIGINE E’ un’ erronea sensazione di movimento • del corpo rispetto all’ambiente che lo circonda (vertigine soggettiva) • dell’ambiente rispetto al soggetto (vertigine oggettiva)

8. Distintinzione clinica • pseudovertigini • le vertigini propriamente dette che si distinguono in periferiche(labirinto e n. vestibolare) ecentrali Formazione Specifica di MG Bologna

9. È vertigine ? • La vertigine oggettiva è un’illusione di rotazione (dovuta ad uno squilibrio di attività fra n. vestibolare destro e sinistro) • La vertigine è sempre temporanea • La vertigine è sempre peggiorata dai movimenti del capo • C’è nistagmo ... Formazione Specifica di MG Bologna

10. Se non è vertigine • Può essere: • Lipotimia (sensazione di imminente perdita di coscienza)… cardiovascolare, da ipoglicemia • Disequilibrio (compare solo quando il paziente cammina) • Sensazione di testa leggera (da iperventilazione, deficit sensoriale multiplo, ansia) Formazione Specifica di MG Bologna

11. perchè attenzione ... • Se è vero che: • gli attacchi di panico sono una causa comune di “capogiro” • È anche vero che: • Pazienti con vertigine vera non diagnosticata come tale (“solo un po’ di stress”) possono sviluppare un disturbo da attacchi di panico. Formazione Specifica di MG Bologna

12. Vertigini e Medicina Generale • È molto frequente nell’ASSISTENZA PRIMARIA: “… il medico generale è il primo medico a vedere il paziente e prende decisioni iniziali su qualsiasi problema, indipendentemente dall’organo…” Formazione Specifica di MG Bologna

13. in MG davanti ad un paziente che presenta un disturbo non ben definito • bisogna sospettare di tutto, fino quando non si è dimostrato il contrario….perché la maggior parte delle malattie gravi ha un esordio simile a malattie assai frequenti e banali… perchè la stragrande maggioranza delle consultazioni avviene per malattie banali… Formazione Specifica di MG Bologna

14. studi universitari • viene insegnato che le cause più comuni di vertigini sono la malattia di Ménière, la stenosi aortica e l’insufficienza vertebro basilare; • nella realtà le cose non stanno proprio così Formazione Specifica di MG Bologna

15. Cause di vertigine al VI posto dei 20 disturbi più frequenti in MG 0,5-1% dei pazienti in MG in 1 anno Formazione Specifica di MG Bologna

16. obiettivo • IL medico di medicina Generale di fronte al paziente che lamenta “vertigine”, essendo il primo medico consultato, deve avere un corretto orientamento diagnostico perché da esso dipendono le successive tappe diagnostiche e terapeutiche; Formazione Specifica di MG Bologna

17. Obiettivo: il MMG deve saper distinguere le vertigini “vere” da tutte le altre numerose sensazioni erroneamente definite come tali, • saper interrogare il paziente • eseguire alcuni test clinici specifici presso lo studio e il domicilio del paziente; • richiedere eventuali esami strumentali e inviare dallo specialista quando necessario • Deve monitorare il paziente nel tempo. • Rassicurare il paziente occupandosi del suo problema; Formazione Specifica di MG Bologna

18. Compito del MMG 1- differenziare • la “pseudovertigine” dalla vertigine “vera” • la vertigine centrale dalla periferica Formazione Specifica di MG Bologna

19. Compito del MMG  2-impostare un corretto iter diagnostico, inviare il paziente dallo specialista se necessario … perché dal suo primo intervento, dipendono le successive tappe diagnostiche e terapeutiche • 3- impostare una terapia sintomatica Formazione Specifica di MG Bologna

20. Percorso logico per la diagnosi sintomi sospetto di sede della lesione(centrale -periferica) natura del danno tipo di approccio clinico, diagnostico e terapeutico. Formazione Specifica di MG Bologna

21. Etiopatogenesi Pensare prima alle cause più frequenti e banali…. Formazione Specifica di MG Bologna

22. in MG davanti ad un paziente che presenta un certo disturbo • bisogna sospettare di tutto, fino quando non si è dimostrato il contrario….perché la maggior parte delle malattie gravi ha un esordio simile a malattie assai frequenti e banali… perchè la stragrande maggioranza delle consultazioni avviene per malattie banali… Formazione Specifica di MG Bologna

23. Principali cause di vertigine • Periferiche • Centrali • Sistemiche Formazione Specifica di MG Bologna

24. Formazione Specifica di MG Bologna

25. il controllo visivo, cioè la possibilità di mantenere la fissazione dell’oggetto fermo o in movimento (variare posizione degli occhi, con i movimenti del capo, del collo e del corpo); il controllo della posizione del corpo nello spazio e dei suoi segmenti corporei tra di loro (pergli input labirintici, visivi, uditivi, propriocettivi e tattili plantari) per mantenere l’equilibriodevono infatti essere salvaguardate due condizioni: Formazione Specifica di MG Bologna

26. Etiopatogenesi Formazione Specifica di MG Bologna

27. Formazione Specifica di MG Bologna

28. Le due condizioni si realizzano grazie alla funzione integrata di: • segnali sensoriali periferici (recettori periferici dell’apparato vestibolare e nervi afferenti), che informano circa la posizione del corpo nello spazio circostante • riconoscimento ed integrazione di questi segnali ad opera del sistema nervoso centrale (S.N.C.: nc del Tronco cerebrale e Corteccia) Formazione Specifica di MG Bologna

29. Le due condizioni si realizzano grazie alla funzione integrata di: 3- esecuzione del programma motorio adattativo, attraverso i nerviper il trasporto degli ordini dal centro alla periferia e muscoli, tendini ed articolazioni deputati all’esecuzione degli ordini. Formazione Specifica di MG Bologna

31. 1 3 1 3 2 1 4 Formazione Specifica di MG Bologna

32. per mantenere il controllo visivo sull’ambiente richiede il cambio di posizione degli occhi ( in coerenza con i movimenti del capo, del collo e del corpo); Informazioni periferiche da • Segnali labirintici dalle 3 coppie di canali semicircolari e delle macule e utricoli • Segnali retinici • Segnali propriocettivi (dai m.cervicali ) 1 Formazione Specifica di MG Bologna

33. 1 3 Informazioni periferiche da • Segnali labirintici dalle 3 coppie di canali semicircolari e delle macule e utricoli • Segnali retinici • Segnali propriocettivi (dai m.cervicali ) 1 1 1 3 2 4 Formazione Specifica di MG Bologna

34. per mantenere il controllo visivo sull’ambiente richiede il cambio di posizione degli occhi, in coerenza con i movimenti del capo, del collo e del corpo); Tali segnali vengono inviati (afferenze)ai • Nc. Vestibolari del Tronco encefalico E controllati e modulati dal cervelletto Tali segnali vengono coordinati e coniugati nei 2 occhi per azione del FLM 2 3 Formazione Specifica di MG Bologna

35. 1 3 Tali segnali vengono inviati (afferenze) ai 2- Nc. Vestibolari del Tronco encefalico E controllati e modulati dal cervelletto Tali segnali vengono coordinati e coniugati nei 2 occhi per azione del FLM 1 1 1 3 2 4 Formazione Specifica di MG Bologna

36. il controllo della posizione del corpo nello spazio e dei suoi segmenti corporei tra di loro (POSTURALE) • pergli input labirintici, visivi, uditivi, propriocettivi e tattili plantariche partono dai NC VESTIBOLARI e RETICOLARI del TC, da cui si originano i fasci VESTIBOLO –SPINALI che vanno a dare imput alle cellule dei motoneuroni delle corna anteriori del Midollo cervicale e dorsale, corna lat. di tutto il midollo 4 Formazione Specifica di MG Bologna

37. da input labirintici, visivi, uditivi, propriocettivi e tattili plantari che partono dai NC VESTIBOLARI e RETICOLARI del TC, da cui si originano i fasci VESTIBOLO –SPINALI che vanno a dare imput alle cellule dei motoneuroni Del midollo spinale 1 3 1 1 1 3 2 4 Formazione Specifica di MG Bologna

38. Processi di adattamento o di compenso vestibolare Non bisogna confondere la guarigione di una malattia dalla scomparsa dei sintomi in presenza di una lesione che ha distrutto il labirinto di un lato il sistema nervoso utilizza la diminuzione dell’attività spontanea nel labirinto sano per riconoscere una rotazione della testa verso il lato della lesione Formazione Specifica di MG Bologna

39. Principali cause di vertigine • Periferiche • Centrali • Sistemiche Formazione Specifica di MG Bologna

40. Formazione Specifica di MG Bologna

41. Periferiche • vertigine posizionale benigna, tipo “cupulolitiasi”; • vertigine post traumatica; • Vestibolopatiaperiferica(labirintite,neuronite vestibolare); • vertigine farmaco-indotta (aminoglicosidici, salicilati, diuretici come la furosemide); • sindrome di Ménière (idrope endolinfatica). • labirintite infiammatoria (lue, vasculiti); • patologie focali (otiti acute e croniche, colesteatomi, tumori ecc.) Formazione Specifica di MG Bologna

42. Centrali: • . ischemia ed infarto del sistema vertebro-basilare (soprattutto nei pazienti anziani); • tumori e lesioni (traumi, lesioni vascolari) della fossa cranica posteriore (in particolare tumori dell’angolo ponto cerebellare); • malattie demielinizzanti (sclerosi multipla, sindromi paraneoplastiche, ecc); • neuropatie del cranio con coinvolgimento dell’8° nervo; • epilessia temporale; • crisi cefalalgiche. Formazione Specifica di MG Bologna

43. Sistemiche: • iatrogene (antiepilettici, ipnotici e sedativi, antiipertensivi, alcool, analgesici, ormoni); • malattie infettive (meningiti virali e batteriche, infezioni sistemiche); • patologie endocrine (diabete, ipotiroidismo); • vasculiti (LES, vasculiti da farmaci); • altre condizioni sistemiche (anemia, policitemia, disprotidemia, morbo di Paget osseo, ecc.) Formazione Specifica di MG Bologna

44. Quadri clinici più frquenti Formazione Specifica di MG Bologna

45. Caso clinico 3, • Donna di 30 anni, ansiosa, con cefalea nucale e marcato senso di instabilita’. Si associano violente vertigini ai movimenti bruschi del capo e nell’alzare le braccia (ad esempio per stendere). Il tutto e’ insorto dopo un tamponamento stradale Esiti di colpo di frusta? S. da indenizzo?. Formazione Specifica di MG Bologna

46. Caso clinico 4 • Paziente di 60 anni, che da 20 gg. si sente tirare sempre piu’ verso destra quando cammina, senza una vera e propria vertigine. • Non segni uditivi associati. Lesione del tronco cerebrale? Cerebellare? Formazione Specifica di MG Bologna

47. Caso clinico 5 • Bambino di 8 anni, con vertigini improvvise rotatorie e senso di instabilita’, della durata di pochi secondi ma recidivanti da alcuni mesi. Soffre anche di dolori addominali ricorrenti, enuresi, crampi alle gambe. E’ stato operato di appendicectomia d’elezione. Equivalenti Emicranici? Formazione Specifica di MG Bologna

48. Caso 6 • Uomo di 50 anni con sensazione frequente di ‘sprofondare’, soprattutto a letto, ma talora anche in piedi, della durata di pochi secondi, talora associata a parestesie dolorose di un’emifaccia. Diabetico, con cervicoartrosi e sbalzi ipertensivi • Polineuropatia metabolica?(diabete, alcoolismo, A.perniciosa.) Formazione Specifica di MG Bologna

49. Casoclinico Donna di 50 anni con vertigini oggettive sempre piu’ frequenti della durata di alcune ore, con vomito, acufeni, ipoacusia fluttuante e senso di pienezza auricolare. Sta bene solo al buio, immobile. E’ ipertesa, ansiosa e ipertiroidea. S.Meniére? Formazione Specifica di MG Bologna

50. Caso clinico • Donna di 35 anni che lamenta da circa due anni improvvise vertigini oggettive della durata di pochi minuti, accompagnate da acufeni non ben lateralizzati e senso di orecchio chiuso, soprattutto nei periodi premestruali. Si associano nausea, cefalea ed astenia, ipoacusia. Formazione Specifica di MG Bologna