Arrêt de contraception, désir de grossesse

1. Arrêt de contraception, désir de grossesse Dr. Aude Ricbourg Hôpital Lariboisière, Paris

2. Recommandations de l’HAS (2005) « Une orientation préconceptionnelle devrait être donnée à l’occasion de diverses consultations. En cas d’un arrêt envisagé de contraception ou d’un désir exprimé de grossesse, une information spécifique est délivrée afin: • de vérifier l’existence de résultats des sérologies infectieuses de référence ; • d’envisager d’éventuelles modifications du mode de vie; • de préconiser une supplémentation périconceptionnelle en acide folique ; • d ’évaluer les facteurs de risque pour la grossesse »

3. En pratique… Période préconceptionnelle: expression du désir de grossesse jusqu’à 10 SA Peu réalisée en France (moins de 35%) Remplacerait la consultation prénuptiale?? Prescriptions examens complémentaires: groupe rhésus RAI, sérologie toxoplasmose, rubéole et HIV, syphilis

4. Intérêts • Prévention des risques fœtaux • Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

5. Prévention des risques fœtaux

6. Risques: Fertilité Grossesse extra-utérine Fausse couche x 1.5-2 Prématurité X2 Rupture prématurée des membranes X 3 Hématome rétro placentaire X 2 RCIU Sevrage? Évaluation de la motivation et de la dépendance Substitut nicotinique et consultation spécialisée Mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré Prévention des risques foetaux Toxiques: TABAC

7. Prévention des risques foetaux Toxiques: alcool • Embryofoetopathie (SAF) pouvant associer: • Hypotrophie • Dysmorphie craniofaciale: • Ensellure nasale marquée, nez court en trompette • Philtrum allongé, convexe avec lèvre supérieur mince • Menton étroit, petit, effacé • Front bas , bombé, étroit, parfois hirsute • Malformation cardiaque • Microcéphalie • Atteintes neurocomportementales Rôle évident de la prévention AVANT la grossesse

8. Prévention des risques foetaux Autres toxiques • Cannabis: RCIU • Professionnels (peinture, vernis, solvant au glycol) cf CRAT • Médicaments: ARRÊT • Roaccutane: 20%de malformations: hydrocéphalie, microcéphalie, anomalies des oreilles et des membres, cardiopathies • Soriatane (acitrénine) • Antivitamines K: hypotrophie, hypoplasie des os propres du nez, hypertélorisme

9. Prévention des risques foetaux Vaccinations • RUBEOLE: • Syndrome de rubéole congénitale due à une rubéole maternelle durant le premier trimestre de la grossesse • Lésions oculaires: cataracte, microphtalmie, glaucome • Hypoacousie de perception • Microcéphalie et retard mental • Malformation dentaire et micrognathie • Coqueluche et grippe à conseiller • Varicelle : à discuter • DTP et hépatite B: oui

10. Prévention des risques foetaux VIH • Prévalence de séropositivité VIH chez la femme enceinte 2 p1000: 1500 grossesses par an • Transmission mère-enfant : • Sans traitement : 15 à 20% • Avec AZT seul: 6 à 8% • Avec multithérapies :1% • Le risque est lié à la charge virale maternelle ++ → débuter la trithérapie permet de négativer la charge virale et de donc de diminuer le risque d’infection fœtale Cf Rapport de YENI 2006

11. Infections virales Prévention des risques foetaux • * Dépistage systématique : justifié par la gravité du risque fœtal et par • l’existence d’un traitement

12. Prévention des risques foetaux Social • Conditions de vie • Problème d’expositions à des toxiques (plomb) ou carences alimentaires • Consanguinité • Possibilité d’accès aux soins • Pénibilité du travail • Ne concerne que très rarement les patientes ayant recours à la consultation préconceptionnelle

13. Prévention des risques foetaux Risque génétique • Risque de récurrence ? • Conseil génétique Ex: mucoviscidose dans la famille • Discussion du diagnostic anténatal ou préimplantatoire • Cas des hémoglobinopathies: intérêt de l’électrophorèse de l’hémoglobine pour le conjoint.

14. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse

15. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Nutrition • Surpoids, obésité • Diététicienne • Co-morbidités? Diabète sous jacent? • Risques: • Fausse couches • Anomalies de fermeture du tube neural • Mort fœtale in utero • Macrosomie foetale • Dystocie: augmentation du nombre de césariennes et d’extractions instrumentales • Diabète gestationnel • HTA, complications vasculaires placentaires • Complications du post-partum: thrombophlébite, surinfection cicatrice césarienne • Anorexie: difficulté de procréation

16. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Fibromes • Rôle des fibromes sous muqueux dans : • FCS à répétition • Accouchement prématuré • Mais peu clair sur infertilité • 72.4% de grossesse après résection avec augmentation significative du taux d’accouchement et une diminution du taux de fausse couche Arch Gynecol Obstet 2005 Shokeir • Tendance à proposer résection si: • Fibrome déformant la cavité • ATCD de FCS ou accouchement prématuré

17. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Risque obstétrical: • ATCD de fausse couche tardive: Hystérographie? Test à la bougie de Hégar n°8? Notion de béance cervico isthmique: cerclage Notion de cloison utérine: résection à discuter • ATCD de prééclampsie: notion de RCIU <3eme percentile information sur Aspégic précocement dans la grossesse • Recherche thrombophilie: SAPL

18. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Risque Obstétrical • Classement en grossesse à bas risque obstétrical ou non définissant le lieu idéal de l’accouchement… • Niveau II ou III?

19. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse EPILEPSIE • 0.5% des femmes enceintes sont épileptiques • Risque de malformation fœtale X 2-3 attribuable au traitement et non à l’épilepsie • Cardiopathie • Fente labionarinaires • Malformation des organes génitaux: hypospadias • RCIU • Retard psychomoteur

20. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse EPILEPSIE • Le plus tératogène: ACIDE VALPROIQUE DEPAKINE: entre 9 et 17% de malformation • Puis carbamazépine (Tégrétol) • puis phénytoine (Dihydan) et phénobarbital (Gardénal) • Le lamotrigine (Lamictal) est le plus rassurant de même clonazépam (Rivotril)

21. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse EPILEPSIE • Baisse des folates sériques inversement corrélée au nombre d’anticonvulsivants (le plus souvent inducteurs enzymatiques) et ancienneté épilepsie • Supplémentation à 5 mg/jour est efficace en prévention des récurrences des anomalies de fermeture du tube neural si ATCD de fœtus atteint • Aucune efficacité démontrée de l’acide folique en prévention des malformations chez la femme épileptique traitée Dr. Elefant (CRAT) CNGOF 2007

22. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse EPILEPSIE: en clair • Prévention par acide folique à 5mg/j empirique sauf si ATCD de malformation • Le plus important étant de modifier le traitement grâce au neurologue pour du Lamictal ou du Rivotril

23. Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse DIABETE • Macrosomie • Hypoglycémie • Aggravation rétinopathie ou néphropathie maternelle • Atteindre objectifs préconceptionnels • risque malformatif (anomalie de fermeture du tube neural) diminué en fonction du taux d’hémoglobine glycosylée idéalement inf à 7% voire pour certains 6.1% BMC Women’s Health 2010 • Instauration d’analogues de l’insuline en préconceptionnel diminuerait le risque d’hypoglycémie sévère maternelle en cours de grossesse

24. Acide Folique • Efficace 4 semaines avant la conception jusqu’à 8 semaines de grossesse ou 10 SA • 0.4mg/jour en prévention primaire • Sinon 5 mg /jour si • Antécédent de fœtus atteint • Diabète insulinodépendant • Epilepsie • Obésité

25. Lupus: SAPL et risque de fausse couches HTA chronique: pré éclampsie Cardiopathie Trouble psychiatrique: sevrage psychotropes comme lithium Dysthyroidie: hypothyroïdie: besoins accru en début de grossesse hyperthyroïdie:ok PTU Phénylcétonurie: microcéphalie régime pauvre en phénylalanine Pathologies maternelles pouvant avoir une incidence sur la grossesse Autres

26. CONCLUSION • Prévention des risques fœtaux • Sevrage des toxiques • Dépistage pathologies infectieuses • Équilibration pathologies antérieures (épilepsie et diabète) • Encadrement de grossesses à risque • Accessibilité à toutes?