PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSE

1. SEPTIEME JOURNEE DE LA CLINIQUE MEDICALE Dr GEUSSAB 30 AVRIL2009 PATHOLOGIE ANALE AU COURS DE LA GROSSESSE

2. PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE 80% des femmes attribuent à leur grossesse ou à leur premier accouchement leurs pathologies proctologiques. - Maladie thrombotique hémorroïdaire - Fissure anale - Déchirures des sphincters anaux= source d'incontinence anale. -Les fistules ano-périnéales ou ano-vaginales Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleHôpital des Diaconesses 7501ParisIXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

3. PATHOLOGIE ANALE ET GROSSESSE POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES?

4. POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? proximité anatomique Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleHôpital des Diaconesses 7501ParisIXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

5. POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? Contraintes exercées lors de l’expulsion fœtale sur l’appareil sphinctérien anal Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleHôpital des Diaconesses 7501ParisIXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

6. POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleHôpital des Diaconesses 7501ParisIXèmes JTA Fort de France Janvier 1994 les épisiotomies défectueuses

7. POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? récepteurs aux œstrogènes dans les plexus hémorroïdaires Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleHôpital des Diaconesses 7501ParisIXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

8. POURQUOI LA GROSSESSE ET L’ACCOUCHEMENT PROVOQUENT ILS DES PROBLEMES PROCTOLOGIQUES? constipation -la compression du colon par l'utérus ralenti le transit -les modifications hormonales diminuent les contractions intestinales -supplémention en fer Docteur Patrick ATIENZA Unité de Proctologie Médico-ChirurgicaleHôpital des 7501ParisIXèmes JTA Fort de France Janvier 1994

9. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE NORMAL

10. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE Grossessephysiopathologie plurifactorielle  - augmentation du volume sanguin circulant - congestion vasculaire et relâchement du ligament suspenseur de Parks du fait de l’imprégnation hormonale -diminution du retour veineux du fait de l’utérus gravide -constipation Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post-partum 2003, vol. 31, no6, pp. 546-549 

11. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE MOTIFS DE CONSULTATION DOULEURS SAIGNEMENT PROLAPSUS

12. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE

13. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE Les symptômes hémorroïdaires de la grossesse et du post-partum immédiat pathologie thrombotique A l'hôpital Bichat = chez 165 parturientes13 (7,9 %) étaient porteuses d'une THE durant le troisième trimestre de grossesse et 33 (20 %) dans le post-partum Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549

14. PATHOLOGIE HEMORROIDAIRE THROMBOSES +++++ EXTERNE THEXTERNE POLYTHROMBOSE INTERNE PH THROMBOSE PH OEDEMATIE ET THROMBOSE

15. TRAITEMENT TRT MALADIE HEMORROIDAIRE MEDICAL ISTRUMENTAL CHIRURGIE OBJECTIF Supprimer les symptômes OUI Rétablir l’anatomie normale NON OBJECTIF Traité des maladies de l’anus et du rectum Laurent Siproudhi s2006

16. RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL Corriger les troubles du transit+++++ fibres alimentaires laxatifs doux (macrogol=frorlax® gomme de sterculia=normacol® lactulose=duphalac®) laxatifs locaux n’est pas conseillé lors des poussées Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702

17. RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL Antalgique autorisé = PARACETAMOL (accord professionnel) Dafalgan® Doliprane® Efferalgan® Panadol® Autres antalgiques CI ASPIRINE EFFERALGAN CODÉINE DEXTROPROPOXYPHÈNE PARACÉTAMOL=DI-ANTALVIC® TRAMADOL® ,TOPALGIC® ……………………………. Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702

18. RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL Veinotoniques peuvent être prescrits en cure courte (grade B) Diosmine (DIOVENOR® VENOSMIL®) Dérivé de gingko biloba (GINKOR®) Flavonoïdes (DAFLON®) TITANOREINE® PROCTOLOG® Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702

19. RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE TRT MEDICAL Thrombose hémorroïdaire externe ou interne AINS = CI ++++ (accord professionnel). on peut recourir aux corticostéroïdes per os en cure courte Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702 SOLUPRED CP 40mg J1 30mgJ2+J3 20mg J4

20. RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes GECB2001;25:674-702 thromboses douloureuse, externe, non œdémateuse. si echec du trt medical =thrombectomie

21. TRAITEMENT DE LA MDIE HEMORRODAIRE TRAITEMENT INSTRUMENTAL Photocoagulation Infrarouge injections sclérosantes Ligature E

22. RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE TRAITEMENT INSTRUMENTAL Photocoagulation Infrarouge injections sclérosantes Ligature E

23. RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE Traitement chirurgicaltraitement salvateur La chirurgie est réservée aux complications sévères de la maladie hémorroïdaire (polythrombose hyperalgique, anémie aiguë), après échec du traitement médical. Une intervention à 3 ou 4 paquets Pendant la grossesse, il est recommandé d’éviter l’utilisation de la Bétadine dans les bains de siège, en raison du risque de surcharge iodée fœtale Recommandations pour la pratique clinique sur le traitement des hémorroïdes

24. FISSURE ANALE fin de grossesse préférentiellement après l’accouchement (10 % des accouchées) Epidemiology of anal lesions (fissure and thrombosed external hemorroid) during pregnancy and post- partum2003, vol. 31, no6, pp. 546-549

25. FISSURE ANALE -constipation -traumatisme de l’accouchement

26. FISSURE ANALE particularités grossesse accouchement fissure diffère de la forme " classique " -volontiers commissurale antérieure -associée à une hypotonie de repos du canal anal Imprégnation hormonale Lésions sphinctériennes Neuropathie

27. RECOMMONDATIONS FEMMEENCEINTE OU ALLAITANTE en première intention Régularisation du transit Topiques Si échec la chirurgie en dernier recours.

28. Pathologie traumatique Accouchement par voie basse ( le premier+++++) contraintes mécaniques Sphincter anal Innervation pudendal plancher pelvien What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery? 24 October 2007en

29. Facteurs de risque les plus fréquents des traumatismes pelvipérinéaux de l’accouchement par voie basse • Primiparité • Accouchement instrumental par forceps • Déchirure périnéale • Episiotomie médiane • Durée prolongée du travail • Durée prolongée de l’expulsion • Poids de naissance élevé • Présentation occipito-postérieure ou par le siège • Anesthésie péridurale What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.

30. Pathologie traumatique COMPLICATIONS • Hémorragie • Hématome • Infection • Asymétrie vulvaire • Dyspareunie • Prolapsus • Incontinence anale • Fistules anales

31. Pathologie traumatique Incontinence anale Rupture sphinctérienne Dénervation périnéale complications fonctionnelles les plus redoutées de l’accouchement

32. Classification des déchirures périnéales pouvant survenir lors de l’accouchement par voie basse muqueuse vaginale(1er degrés) noyaux fibreux centraux sphincter (2eme degrés) Anal externe (3eme degrés) sphincter interne et la muqueuse ano-rectale (4emedegrés ) Tissus intéressés par la déchirure

33. déchirures du 3ème ou du 4ème degré 0,5 à 1 % AVB réparation sphinctérienne immédiatement après l’accouchement incontinence anale 17 à 47 % Occultes -Plus fréquentes -Hypocontinence anale. +/-après plusieurs décennies -35% des femmes primipares -Echographie endo-anale visualise des lésions sphinctériennes -Manométrie ano-rectale =pressions anales diminuées au repos et lors de la Contraction volontaire RUPTURE SPHINCTERIENNE

34. La dénervation périnéale efforts de poussée descente de la tête fœtale dans le petit bassin. étirement du nerf pudendal atrophie musculaire IA= plus fréquente chez la multipare L'électromyographie anale: Le temps de latence motrice distale du nerf pudendal allongé What are the risk factors of anal incontinence after vaginal delivery 24 October 2007.

35. Exploration d’une IA du post partum Accouchement incontinence anale post partum. > 3-6mois exploration IA mineure à modérée IA severe MAR MAR+EEA Places respectiveset chronologie des explorations périnéales postérieures du post-partum en 2004 P. Atienza

36. Les fistules ano-périnéales ouano-vaginales post-obstétricales -pouvant compliquer une déchirure complète du périnée une épisiotomies -0,1 % des délivrances vaginale. -Leur siège est antérieur ou médio-latéral Certaines particularités caractérisent l’origine obstétricale • le trajet souvent direct • la fermeture spontanée possible en post-partum

37. Les fistules ano-périnéales ouano-vaginales post-obstétricales CLINIQUE -peut être asymptomatique -passage de selles ou de gaz par le vagin -infections itératives et une dyspareunie -abcès ds le vagin: perception d’une masse douloureuse soulagée par l’émission de pus dans le vagin classiquement, simples et de bon pronostic. Une prévention accrue lors des délivrances vaginales et une fermeture rigoureuse des épisiotomies devraient encore réduire leur faible fréquence

38. Les fistules ano-périnéales ouano-vaginales post-obstétricales -Musset : 88 %, surtout utilisée en cas de lésion sphinctérienne. associe une perineotomie médiane + reconstruction du canal anal et de l’appareil sphinctérienne + colporraphie post(suture du vagin) -lambeaux d'avancement vaginal ou rectal l'absence de lésion sphinctérienne.

39. CE QU’IL FAUT FAIRE

40. lésions augmentent en cas de manœuvre instrumentale, 81% des accouchements avec forceps contre 23,5% après ventouse FORCEPS Ventouse au lieu du forceps

41. Episiotomie mediolaterale au lieu de médiane

42. CESARIENNE AVB ? • -Antécédent de déchirure périnéale obstétricale du 3e et du 4e degré • -Antécédents de chirurgie pour incontinence anale • -Lésions anopérinéales (sévères) de maladie de Crohn • -Anastomose iléo-anale • -cure de fistule, sphinctérotomie • -Malformation anale congénitale • -Lésions sphinctériennes endosonographiques chez une femme asymptomatique • -Incontinence anale (même transitoire ) du poste partum • -pathologie neurologiques touchant le périné • Les Journées EPU Paris VII – Journée de Gastroentérologie • Paris le 6 janvier 2006 CESARIENNE PROGRAMMEE? manométrie anorectale échographie endoanale réaliser sans risque durant une grossesse

43. Rééducation périnéale Facteurs de risque des traumatismes pelvipérinéaux de l’accouchement par voie basse une dizaine de séances de rééducation périnéale à effectuer deux mois après la naissance

44. Conclusion L’obstétrique et la proctologie  Les liaisons dangereuses... enjeu est majeur collaboration gastroentérologues + obstétriciens (proctologues)