OBESITY, DIABESITY, METABESITY. LE LINEE GUIDA SONO ANCORA ATTUALI ?

1. XXI SICOB CAGLIARI 25 - 27 APRILE 2013 Giuseppe M Marinari UF di Chirurgia dell’Obesità - Bergamo OBESITY, DIABESITY, METABESITY. LE LINEE GUIDA SONO ANCORA ATTUALI? Analisi delle attuali linee guida

2. Analisi delle attuali linee guida LINEE GUIDA UFFICIALI

3. Analisi delle attuali linee guida Per i pazienti di età compresa tra i 18 ed i 60 anni (il 97,5% dei pazienti del Registro S.I.C.OB.) le indicazioni, sono, quindi, le seguenti: 1. B.M.I. ≥ 40 Kg/m2; 2. B.M.I. tra 35 e 40 Kg/m2 in presenza di comorbilità che, presumibilmente, possono migliorare o guarire a seguito della notevole e persistente perdita di peso ottenuta con l’intervento (malattie del metabolismo, patologie cardiorespiratorie, gravi malattie articolari, gravi problemi psicologici, ecc.) Per essere candidati all’intervento i pazienti devono avere nella loro storia clinica un fallimento di un corretto trattamento medico (mancato o insufficiente calo ponderale; scarso o mancato man- tenimento a lungo termine del calo di peso)

4. Analisi delle attuali linee guida • …….il B.M.I. minimo per essere candidabile alla chirurgia bariatrica non è tanto quello riferito all’atto dell’intervento quanto il massimo raggiunto dal paziente nella sua storia clinica • ...In Italia si va facendo strada, solo per casi selezionati e solo nell’ambito di trial controllati randomizzati, di prendere in considerazione la terapia chirurgica in pazienti con un B.M.I. compreso tra 30 e 35 Kg/m2 ma che abbiano comorbilità o alterate condizioni psico-fisiche che possano migliorare o guarire in virtù del calo ponderale indotto dalla terapia chirurgica

5. Analisi delle attuali linee guida “Negli adolescenti potrebbe sembrare ragionevole un atteggiamento più prudente, adottando delle indicazioni più severe (B.M.I. > 40 Kg/m2 ed almeno una comorbilità grave; B.M.I. > 50 Kg/m2 ed almeno una comorbilità minore; B.M.I. inferiori a quelli suindicati solo in caso di comorbilità a rischio di vita ed in casi del tutto particolari)” “Per quanto concerne, invece, l’anziano, è indispensabile una più accurata valutazione del rapporto costi/benefici”

6. Analisi delle attuali linee guida 1. assenza di un periodo di trattamento medico verificabile; 2. paziente incapace di partecipare ad un prolungato protocollo di follow-up; 3. disordini psicotici, depressione severa, disturbi della personalità e del comportamento alimentare valutati da uno psichiatra o psicologo dedicato (a meno che non vi siano diverse, specifiche e documentate indicazioni da parte dei suddetti componenti del team); 4. alcolismo e tossicodipendenza; 5. malattie correlate a ridotta spettanza di vita; 6. pazienti inabili a prendersi cura di se stessi e senza un adeguato supporto familiare e sociale. CONTROINDICAZIONI

7. Analisi delle attuali linee guida Anziano: età massima: 70 anni Adolescente: età 13 ♀/ 15 ♂ BMI ≥ 40 kg/m2. Le comorbidità - diabete mellito, ipertensione arteriosa, OSAS con necessità di CPAP, steatoepatite – non sono motivo di estendere le indicazioni sotto il BMI 40 BMI: supporta la indicazione al trattamento chirurgico per Pazienti con BMI tra 30 e 35 + una delle seguenti comorbidità: diabete, sindrome delle apnee notturne, ipertensione arteriosa, artropatia da carico, reflusso gastroesofageo

8. Analisi delle attuali linee guida 1) has a BMI >40 (or 99.5th percentile for respective age) and at least one comorbidity; 2) has failed at least 6-12 months of organized weight-reducing attempts in a specialized centre; 3) shows skeletal and developmental maturity; 4) is able to commit to comprehensive medical and psychological evaluation before and after surgery; 5) is willing to participate in a postoperative multidisciplinary treatment program; 6) can access surgery in a unit with specialist paediatric support (nursing, anaesthesia, psychology, postoperative care)

9. Analisi delle attuali linee guida “Initially, the panel concluded that the evidence did not support bariatric surgery for patients > 65 years of age, and the initial decision did not support bariatric surgery in this age-group. Older surgical patients most likely will have more complications and deaths. However, some case series have reported excellent outcomes. The National Coverage Advisory Committee panel carefully considered the surgical risks for older patients and could not conclude that these procedures should not be offered to older individuals. Hence, the Na- tional Coverage Decision for bariatric surgery issued in February 2006 did not stipulate an age limit for such surgical procedures”

10. Analisi delle attuali linee guida CRITICITA’ • BMI 35 – 40 senza comorbidità • assenza di un periodo di trattamento medico verificabile • Comorbidità o prevenzione? Cancro della mammella? • Controindicazioni: bulimia nervosa – edentulia • Linee guida assolute o solo per l’appropriatezza in SSN ? • Parametri AGENAS sulla qualità (volumi, complicazioni e numero dei centri)