Evaluation régionale des HAD

1. Evaluation régionale des HAD

2. Contexte et objectif de l’évaluation Avril 2008, état des lieux géographique des implantations en HAD qui a mis en évidence: • Un nombre de places proches des recommandations nationales (23 places pour 100 000 habitants. Recommandations nationales fixées à 24) • Mais des disparités en terme de couverture géographique • Et des structures avec des activités inférieures aux recommandations nationales (9 000 journées / an) Réalisation d’une évaluation régionale ayant pour objectif de mesurer la performance des structures d’HAD sur les 3 aspects suivants : • Les structures (audit externe sur l’organisation territoriale et interne) • Les process : analyse de la production et de l’adéquation de la prise en charge (coupe transversale DRSM) • Les résultats : accompagnement des structures dans le cadre de la maîtrise médicalisée menée par l’Assurance Maladie

4. Evaluation régionale des HAD Partie I: présentation de l’activité

5. Description générale de l’activité • Passage de 52 535 journées en 2006 à 87 198 journées en 2008 soit 66% d’évolution • Effet création et effet augmentation d’activité

6. Caractéristique de l’activité:Les modes de prise en charge principaux • Au niveau régional, 70% de l’activité produite se concentre sur 5 modes de prise en charge • 30% en soins palliatifs (04), 16.50% en pansements complexes (09), 8.8% en soins de nursing lourds (14), 8% en nutrition parentérale (02), 6.12% en assistance respiratoire (01) • La comparaison de notre activité avec le niveau national fait apparaitre : • Une part plus importante de notre activité régionale sur les soins palliatifs (30% contre 20% au niveau national). • Une moindre activité en cancérologie • Une très faible activité concernant la périnatalité (0.6% de notre activité contre 6.8% au niveau régional)

7. Caractéristique de l’activité:Les modes de prise en charge principaux • 1 HAD réalise 80% de son activité en soins palliatifs: HAD de Ham • 4 HAD réalisent 70% de leur activité sur les soins palliatifs et les pansements complexes : HAD Beauvais, Guise, Compiègne et Albert • 1 HAD a 70% de son activité sur les soins palliatifs et les pansements complexes et les soins de nursing lourds: Soins Services • 4 HAD ont 7 à 20% de leur activité en assistance respiratoire: HAD Abbeville, Péronne, St Quentin, Acsso

9. Caractéristique de l’activité:l’âge des patients Forte variation avec le niveau national: • peu de séjours pédiatriques (1.31% des séjours en 2007 contre 6.5% au niveau national). Seules ACSSO et ADMR ont pris en charge des enfants de - de 2 ans. • peu de patients entre18 et 40 ans : 9.14% en Picardie contre 25% au niveau national. • A l’inverse, la part des personnes âgées pris en charge en HAD est plus importante en Picardie : 62% des séjours en HAD en Picardie concernent des patients de + de 60 ans contre 44% au niveau national. • Ce sont les personnes de plus de 75 ans qui représentent la part la plus importante des patients pris en charge en HAD: 33.74% en Picardie contre 20.40% au niveau national

10. Evaluation régionale des HAD Partie II: performance de l’activité

11. Déploiement de l’activité Une capacité de déploiement étroitement liée aux développement de coopération • Certaines structures ont rapidement déployées les moyens nécessaires aux objectifs d’activité qu’elles s’étaient fixées : HAD de Abbeville, Compiègne, Péronne, Ham et Guise. • D’autres ont une progression plus lente qui peut s’expliquer par un manque de coopération avec les structures d’amont (pour l’ACSSO, partenariat à renforcer entre les CH de Creil Senlis) ou avec le secteur libéral (HAD de Beauvais)

12. Performance de l’activité Nb moyen de kilomètres réalisés • Nbre moyen de Km parcouru pour une HAD à activité faible et à petite aire géographique: 100 à 200 Km / jour • Nbre moyen de Km parcouru pour une HAD à forte activité: 700 à 900 Km/ jour • HAD d’Abbeville: 1 457 km parcourus en moy / jour pour une activité moyenne La couverture géographique • Certaines structures n’interviennent pas sur la totalité de leur aire géographique autorisée (ex: HAD de Guise pour le canton du Catelet) • Les aires géographiques autorisées ne sont pas toujours en cohérence avec les secteurs des SSIAD (ex: HAD du Nouvion sur le canton de Wassigny) • Certains cantons sont couverts par deux structures qui doivent intervenir en complémentarité (cantons de Oisemont, Corbie, Breteuil)

13. Analyse de l’activité (coupe transversale de la DRSM) La durée moyenne de présence importante • 178,3 jours au jour de la coupe pour la coupe (avec un séjour extrême pour une structure qui atteint 2591 jours (soit environ 7 ans)).  en comparaison, la même étude menée en région Nord Pas de Calais en juin 2008, objective une durée moyenne de présence de 79,5 jours. Contenu des soins IDE • Les soins délivrés par l’IDE regroupent majoritairement de petits soins techniques: 42.8% préparation et surveillance de traitement, 40.8% Evaluation de la douleur, 35.6% injections IV, SC, patchs, petits soins divers, 32% pansements lourds et complexes (dont VAC) Fréquence de passages de l’IDE • Le nombre moyen de passages des IDE par patient sur la semaine étudiée est de 10.1 pour la région, la médiane est à 7.  Une intensité de la prise en charge infirmière assez faible (1passage/jour).

14. Analyse de l’activité (coupe transversale de la DRSM) Justification de la prise en charge en HAD • Une prise en charge en HAD justifiée à l’entrée dans 84.3% des cas.  • La prise en charge en HAD au jour de la coupe justifiée dans 68.9% des cas. Structure la plus adaptée pour les inadéquats • Dans 63,6% des cas d’inadéquation à l’entrée, la structure la plus adaptée à l’état et à la prise en charge du patient était le SSIAD (28/44), dans 22,7% des cas le secteur libéral (10/44) et dans 13,6% des cas une structure de soins de longue durée (6/44).  • Au jour de la coupe, dans 61,5% des cas la structure la plus adaptée était le SSIAD (56/91), le secteur libéral dans 19,7% des cas (18/91),une structure de soins de longue durée dans 16.5% des cas. Motifs d’inadéquation au jour de la coupe  • Manque de place dans la structure d’aval dans 39.5% des situations. • Souhait du patient, de la famille, du médecin ou problème social dans 33% des cas • Sans raison argumentée dans 19.8% des cas  • Pour 7.7% des patients des démarches en vue de la sortie étaient en cours.

15. Adéquation des moyens • Les structures les plus efficientes celles mutualisent leur personnel d’intervention (les IDE) avec des SSIAD ou des Centres de Soins Infirmiers ou des Centres de Santé dont elles ont la gestion • De grandes disparités de coûts en personnel pour les HAD de Ham, Péronne et Albert qui ont pourtant une coordination mutualisée • HAD Beauvais: structure avec 100% de salarié mais une masse salariale importante par rapport aux recettes d’activité • Les structures qui sont actuellement déficitaires ne le sont pas forcément pour des raisons d’inadéquation des moyens par rapport à l’activité mais pour des questions d’ordre organisationnelles 

16. Evaluation régionale des HAD Partie III: performance de l’organisation

17. Performance de l’organisation: l’équipe de coordination salariée Le médecin coordonnateur: Mission définit en annexe de la circulaire 2006: émet un avis médical avant toute admission, signe le protocole de soins élaboré par le médecin traitant, en assure la bonne exécution. Met en place des procédures formalisées d’échanges d’informations nécessaires à la prise en charge globale et coordonnée du patient. Assure le contact avec les médecins libéraux et hospitaliers impliqués dans le traitement du malade. Organise le fonctionnement médical de la structure (coordination du service, impulsion d’une politique du médicament…) • Mais en complément, il doit avoir une mission de participation à la connaissance et reconnaissance de la structure d’HAD par ses pairs. Rencontre des médecins hospitaliers de manière individuelle afin de définir dans quel cadre l’HAD peut apporter une plus value dans la prise en charge en court séjour (+ participation aux réunions de staff aux CME…) Le cadre infirmier Assure la bonne coordination des soins, en appui du médecin coordonnateur • En complément, il doit avoir une mission de communication forte afin que la structure d’HAD puisse bien être identifiée l’IDE coordinatrice ou de liaison doit aller dans les services de courts séjours à la rencontre des cadre infirmiers, participer au CLIN, CLUD, CLAN… Rencontrer les IDE libérales…

18. Performance de l’organisation: inscription de la structure dans son environnement • La coordination avec les structures d’amont • L’optimisation des délais de prises en charge passent nécessairement par une collaboration rapprochée • La coordination avec les EHPAD • Circulaire 2007. Partenariat à développer à la fois pour éviter des hospitalisations non programmées et pour permettre une durée de séjour moins longue en services de court de séjour • La coordination avec les structures d’aval • Coordination avec les SSIAD • Avec les services d’aide à la personne • Collaboration avec les réseaux de santé • Toutes les structures développent des collaborations avec les réseaux de santé notamment en soins palliatifs • Collaboration avec le secteur libéral, notamment les IDE

19. Synthèse des recommandations

20. Synthèse des recommandations L’organisation territoriale • Cohérence de la zone géographique d’intervention • Nécessité de couvrir l’intégralité du territoire • Nécessité d’harmoniser les autorisations d’HAD avec les secteurs des SSIAD • De l’opportunité de créer des antennes • La création d’antennes peut améliorer la performance des HAD par la réduction des temps de trajet et l’inscription de la structure dans son environnement. Il faut privilégier des antennes adossées à des structures existantes • Collaboration avec les services d’amont • Rencontres entre les responsables administratifs • Rencontres entre les PH et le médecin coordonnateur de l’HAD • Rencontres des cadres par l’IDE coordonnateur et/ou l’IDE de liaison • Collaboration avec le service social de l’hôpital

21. Synthèse des recommandations L’organisation interne • Pour les structures hospitalières • Encourager la mutualisation des moyens qui concourt autant à l’optimisation des coûts qu’à l’identification du service HAD • Pour les structures extra hospitalières • Toutes les structures associatives de la région disposent en plus de l’HAD à minima d’un SSIAD et gèrent parfois des réseaux de SP, des centres de soins infirmiers, des associations d’aide à domicile… • Envisager des collaborations avec les PUI • Développer le poste d’IDE de liaison • Développe la collaboration avec les IDE libérales tout en s’assurant de la traçabilité des actes et de la participation à la coordination • Réflexion à mener sur une convention régionale HAD/IDE qui permettrait une harmonisation des modalités de paiement des IDE avec paiement du temps de coordination qu’en contre partie d’une traçabilité de leur acte et d’une participation aux réunions hebdomadaires d’évaluation • Fiche de suivi dans le dossier patient doit pouvoir faire office de feuille d’actes

22. Synthèse des recommandations L’organisation interne Des prises en charges à développer • En cancérologie (en partenariat avec ONCOPIC) • En périnatalité (en partenariat avec le futur réseau périnatalité) Des prises en charges à structurer • La prise en charge nutritionnelle: difficultés de beaucoup de structures pour recruter du temps de nutritionniste. • L’intervention ré éducationnelle: difficultés à recruter des masseurs kinésithérapeutes. Développer des collaborations avec des structures SSR pour disposer d’un temps partagé de masseurs kinésithérapeute • L’intervention au sein des services d’urgence: éviter des hospitalisations en court séjour notamment chez les personnes âgées par l’organisation d’une prise en charge à domicile. Développement de protocole pour les ré hospitalisations en urgence.

23. Synthèse des recommandations Développer la structuration régionale des HAD • Création d’un groupe de partage d’expérience sur • Les EPP: à l’issue des EPP, certaines structures ont mis en place des dispositifs innovants pour améliorer la prise en charge des patients. Le partage des résultats des EPP contribuerait donc à l’amélioration des prises en charge • Les protocoles de soins • Groupe de travail sur l’harmonisation des conventions • Convention régionale concernant le partenariat des HAD avec les IDE libérales • Convention avec les EHPAD • Groupe de réflexion pour l’informatisation des dossiers patients situés au domicile

24. Synthèse des recommandations Recommandations relatives au codage de l’activité • La présente partie sera développée en fonction des suites de la coupe transversale réalisée par la DRSM. • L’objectif global sera d’améliorer la qualité du codage des prises en charge en HAD.