III CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES SABADELL, 8 DE JUNY

1. III CURS - TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIESSABADELL, 8 DE JUNY DE 2011 SESIÓN TEÓRICA: VMNI EN EDEMA AGUDO DE PULMÓN CARDIOGÉNICO Ana Ochagavía Área de Crítics Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí aochagavia@tauli.cat

2. INTRODUCCIÓN • La insuficiencia cardíaca aguda constituye la mayor causa de admisión hospitalaria en pacientes mayores de 65 años. En 2005: 10 millones europeos ICC IAM con ICA: 30 % mortalidad al año • El edema agudo de pulmón cardiogénico (EAP) es una causa frecuente de insuficiencia respiratoria aguda y precisa soporte ventilatorio en muchas ocasiones.

3. INTRODUCCIÓN Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) en el tratamiento del EAP evitar las complicaciones asociadas a la IOT y la VM: trauma laríngeo, arritmias, hipotensión, neumonía, … reducir la morbimortalidad hospitalaria, disminuir costes hospitalarios y mejorar el confort de los pacientes III CURS – TALLER DE VENTILACIÓ MECANICA NO INVASIVA (VMNI) PER MEDICINA D’URGÈNCIES I EMERGÈNCIES – SABADELL, 3 DE JUNY DE 2010

4. INTRODUCCIÓN • En la actualidad, el EAP constituye la segunda indicación más frecuente de VMNI en la práctica clínica • La utilización de la VMNI en el EAP está recomendada por las guías de insuficiencia cardíaca aguda de la Sociedad Europea de Cardiología más recientes. “… should be considered as early as possible in every patients with acute cardiogenic pulmonary oedema and hypertensive AHF…” ESC guidelines 2008 Class of recommendation IIa, level of evidence B

6. MODALIDADES DE VMNI • Modalidades de VMNI disponibles: • la presión continua en la vía aérea (CPAP) • la presión de soporte (NIPSV). Se suele aplicar con presión positiva al final de la espiración (PEEP) y se establecen dos niveles de presión: presión inspiratoria o IPAP y espiratoria o EPAP. bilevel

7. Potenciales mecanismos de acción de la CPAP y de la NIPSV CPAP: • Incremento de la capacidad residual funcional • Reducción de atelectasias • Disminución del “work of breathing” por mejoría de la compliancia pulmonar • Aumento del gasto cardíaco por reducción de la postcarga NIPSV: • Además de estos efectos produce una asistencia inspiratoria que reduce la carga de los músculos respiratorios

8. POSTCARGA Inspiración PIT H2 VD VI PIT

9. Naughton M et al. Circulation 1995; 91: 1725-1731 Esophageal pressure (Pes) and ECG recordings from a healthy subject (normal) and a patient with congestive heart failure (CHF) at baseline (left) and on 10 cm H2O of continuous positive airway pressure (CPAP) (right)

10. EAP Y VMNI Edema agudo de pulmón: disnea de inicio brusco con signos físicos y radiológicos de edema pulmonar junto a la presencia de hipoxemia (pulsioximetría o gases arteriales).

11. EAP Y VMNI Causas de EAP: • síndrome coronario agudo (31%) • hipertensión (27%) • empeoramiento de fallo cardíaco (14%) • otros precipitantes (28%):infección respiratoria, arritmias, sobrecarga de volumen o incumplimiento de tratamiento.

12. EAP Y VMNI Criterios de exclusión para la aplicación de VMNI : • Coma • Incapacidad de proteger la vía aérea • Inestabilidad hemodinámica • Necesidad inmediata de intubación orotraqueal.

13. EAP Y VMNI Criterios de fracaso terapéutico: • Paro respiratorio o cardíaco que requiera reanimación o hipoxemia refractaria y progresiva (sat O2 < 80%) con signos clínicos de fatiga muscular. Masip J et al. Lancet 2000 • pO2/FiO2 < 100, incapacidad para mejorar el distress respiratorio y gases arteriales en 60 min, coma, arritmia. Ferrari G et al. Chest 2007

15. EAP Y VMNI • Estudios aleatorizados: CPAP vs tratamiento convencional NIPSV vs tratamiento convencional CPAP vs NIPSV Principales objetivos: mortalidad, necesidad de IOT, mejoría de la disnea y parámetros fisiológicos, incidencia de infarto agudo de miocardio

16. CPAP VS TTO CONVENCIONAL • Se han publicado 10 trials aleatorizados • Todos los estudios: un solo centro. Duración de la CPAP (2,5-12,5 cm H2O): entre 2 y 9 horas. La mayoría de estudios encontró mejoría de los signos vitales e intercambio de gases en el grupo de tratamiento con CPAP.

17. Kelly CA et al. European Heart Journal 2002

18. CPAP VS TTO CONVENCIONAL • En seis de estos estudios se ha encontrado una reducción de la IOT Masip J et al. JAMA 2005 disminución 60% necesidad IOT (RR 0.40; 95%CI, 0,28-0,58) • Varios metaanálisis sugieren que la CPAP puede asociarse con una disminución de la mortalidad hospitalaria Masip J et al. JAMA 2005 disminución mort 46% (RR 0.54; 95% CI, 0.36-0.82) Peter JV et al. Lancet 2006 disminución mort 41% (RR 0.59; 95% CI, 0.38-0.90, p=0.015)

19. NIPSV VS TTO CONVENCIONAL • Existen menos estudios publicados (ocho estudios aleatorizados). Resultados son menos consistentes que con la CPAP. Nivel de IPAP: 14.5-20 cm H2O, EPAP 5 cm H2O En cinco estudios, la NIPSV mejora las variables fisiológicas e intercambio gaseosoyen tres estudiosdisminuye la tasa de IOT Masip J et al. JAMA 2005 disminución 49% necesidad IOT (RR 0.51; 95%CI, 0,33-0,78) • ¡no incrementa el riesgo de IAM como sugería uno de los primeros estudios publicados! • no se ha encontrado una disminución significativa de la mortalidad intrahospitalaria.

20. NIPSV VS CONTROL Masip et al. Lancet 2000

23. CPAP VS NIPSV • Hipótesis: La NIPSV ofrece ventajas sobre la CPAP al ofrecer una ayuda inspiratoria que disminuye el trabajo de la musculatura respiratoria. Puede disminuir más rápidamente la disnea y obtener una mejoría clínica más llamativa, sobre todo en pacientes hipercápnicos ¡no se ha logrado demostrar la existencia de ventajas importantes de la NIPSV frente a CPAP en la mayoría de los diferentes estudios realizados (once estudios aleatorizados)!

25. Implicaciones para la práctica Los datos provenientes de ECAs han demostrado que la VNIPP (PPCVR y VNIPP binivel) es efectiva para disminuir la mortalidad hospitalaria, la frecuencia de intubación y la duración de la estancia en la UCI. Además, la VNIPP produjo una mejoría más rápida y se toleró mejor que la atención médica estándar. Además, este metanálisis no demostró un aumento de la incidencia de los eventos adversos o del IMA durante y después de la aplicación de la VNIPP. Se debe considerar la PPCVR como la primera opción al seleccionar la VNIPP porque las pruebas de la VNIPP binivel permanecen no concluyentes debido al insuficiente número de pacientes reclutados en los estudios para detectar el poder estadístico para definir su efectividad.

26. Implicaciones para la investigación Se requieren estudios adicionales para reducir la incertidumbre sobre la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad a largo plazo, los costes y el tiempo necesario del tratamiento con VNIPP. Se requiere investigación adicional para dilucidar si los pacientes con hipercapnia y EPCA se pueden beneficiar en mayor medida que los pacientes sin hipercapnia y si la VNIPP binivel proporciona algún beneficio adicional en comparación con la PPCVR.

30. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES • Las dos modalidades de VMNI mejoran los signos vitales y reducen la IOT. Se ha encontrado una disminución de la mortalidad con VMNI en varios metaanálisis siendo estos resultados significativos para CPAP pero no para NIPSV. • No se ha demostrado un efecto beneficioso añadido con NIPSV.

31. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES • Por este motivo, la CPAP debería ser la técnica de elección ya que su aplicación generalmente más sencilla y el menor coste de los equipos permiten su empleo por parte de profesionales con poca experiencia. • El uso de VMNIdebería plantearse en todos los pacientes con EAP con dificultad respiratoria grave junto a la terapia farmacológica convencional.