Ventilação mecânica na SDRA

1. Ventilação mecânica na SDRA Bruno do Valle Pinheiro Prof. Pneumologia e Semiologia Faculdade de Medicina – UFJF

2. Definição • SDRA é uma condição de insuficiência respiratória aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória, da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre outras coisas, a formação de edema e colapso alveolar.

3. Origem da inflamação(“fatores de risco”) • Pulmonares • Pneumonia • Aspiração • Trauma torácico • Quase afogamento • Inalação de gases tóxicos • Extra-pulmonares • Sepse • Pancreatite • Politrauma • Politransfusões • Derivação cárdio-pulmonar

4. Ware LB. NEJM, 2000

5. Pancreatite necro-hemorrágica Início da pancreatite Início da SDRA

6. Patogenia • Shunt – hipoxemia grave • Complacência pulmonar reduzida • Hipertensão pulmonar

7. Critérios diagnósticos usados no dia-a-dia(Conferência Norte-americana e Européia) Bernard e cols. AJRCCM, 1994

8. Mortalidade na SDRA Conferência Americana-Européia Phua et al. AJRCCM 2009;179:220

9. Mortalidade na SDRA Esteban 2001

10. Ventilação mecânica na SDRA Visão antiga Objetivo • normalização da gasometria arterial Modalidade • volume-controlada Ajustes • VT: 10 - 15 mL / kg • PEEP: função da PaO2 / FIO2 e débito cardíaco • pressão alveolar: conseqüência do VC e PEEP

11. Peso dos pulmões de ratos ventilados com diferentes níveis de pressões inspiratórias e PEEPWebb, Tierney. ARRD, 110:556, 1974 GC 30/0 30/10 45/0 45/10

12. Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica VM – Ppico=45 cmH2O Controle 5 minutos 20 minutos Dreyfuss, AJRCCM, 1998

14. Ventilação mecânica na SDRA Abordagem tradicional • hiperdistensão dos alvéolos, determinando uma segunda forma de lesão pulmonar • evita a recuperação do pulmão lesado na SDRA

15. Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA • Ventilação protetora • (n=29) • VC < 6ml/kg • P pico < 40cmH2O • P platô até 20cmH2O >PEEP • PEEP – acima Pflex • PaCO2 – até 80mmHg • pH < 7,20 - bicarbonato • Ventilação convencional (n=24) • VC = 12ml/kg • PEEP – tentando FIO2<60% • sem preocupação com pressões das vias aéreas • PaCO2 = 35 a 38mmHg Amato. NEJM, 338:347,1998

16. PROTETORA SOBREVIDA % p<0,001 CONVENCIONAL 0 10 20 30 DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da SDRA Amato et al. NEJM, 338:347, 1999

17. Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais • Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado (03/1996 a 03/1999, 10 centros universitários nos EUA) • Grupo com volume corrente tradicional (n=429) • VC=12ml/kg • pressão de platô de 45cmH2O • Grupo com baixo volume corrente (n=432) • VC=6ml/kg • pressão de platô de 30cmH2O ARDS Network. NEJM, 2000

18. Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais ARDS Network. NEJM, 2000

19. Ventilação mecânica na SDRA Baixos volumes x volumes convencionais ARDS Network. NEJM, 2000

20. III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica J. Brasil. Pneumol. 2007

21. Ventilação mecânica na SDRAPEEP

22. Benefícios da PEEP na SDRA • Aumento da área pulmonar ventilada • Redução do shunt e áreas de baixa V/Q • Melhora da oxigenação • Possibilidade de redução da FIO2 • Preservação da função do surfactante • Redução da lesão pulmonar por abertura e fechamento dos alvéolos

23. Tabelas pré-definidas para ajuste da PEEP NEJM 2004;351:327-336.

24. NEJM 2004;351:327-336.

25. Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L • SDRA – LPA • VT=6 ml/kg • Grupos • Mínima distensão • PEEP: entre 5-9 cmH2O • Máximo recrutamento • PEEP: elevado até platô entre 28-30 cmH2O AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)

26. Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)

27. Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)

28. Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L