Presentación de casos y discusión de las recomendaciones del ACCP

1. Prevención de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente quirúrgicoSesiónprácticabasada en casosclínicosJuan I. ArcelusHospital UniversitarioVirgen de las NievesUniversidad de Granada

2. Presentación de casos y discusión de las recomendaciones del ACCP

3. Casoclínico 1 • Pacientevarón de 45 añosprogramadoparacolecistectomíalaparoscópicatrassufrir pancreatitis agudapor la queingresó 15 díasantes en UCI • AP: HTA • Duraciónestimada de la cirugía: 60-90 minutos • Anestesia general

4. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar?

5. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? Muy bajo Bajo Moderado Alto

6. Estratificación riesgo ACCP 2008

7. Adaptación del modelo de Caprini en lasguías de ACCP 2012 Total: 5 puntos • Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s

8. Adaptación del modelo de Caprini en lasguías de ACCP 2012: Alto riesgo

9. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? Si No

10. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? Heparina no fraccionada HBPM Métodos mecánicos Combinación de HBPM y métodos mecánicos

11. Summary of findings: LMWH vs No prophylaxis in general surgicalpatients • Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s

12. Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

13. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? Antes de la intervención (desde el ingreso) La noche previa a la cirugía 2-4 horas antes de la intervención A las 6-8 horas de la intervención A las 12-24 horas de la intervención

14. Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 2012 ?

15. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? Mantenerla alrededor de una semana Al alta hospitalaria (2-3 días) Durante 2 semanas Durante 4 semanas

16. Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012

17. Caso 1: evoluciónseguida • No se realizóprofilaxisfrente a la ETV • En el primer díapostoperatoriosufredisneasevera y síncope, con hipoxemiasevera • Se confirma, porangioTCH, EP bilateral y por ECO TVP femoral izda y dilatación de VD • Tratamiento con heparina, filtro de cava y ventilación, seguida de embolectomía • Hemorragiaporarteriacística en el 9º día • Fallece en el 11º díapor sepsis trasembolizar la arteriacística Goswami JA et al. Indian J Anesth 2007; 51: 228-230

19. Casoclínico 2 • Mujer de 59 añosquepresentacáncer de cabeza de páncreasresecable con colestasissubclínica • AP: diabetes, obesidadmoderada (BMI = 33 Kg/m2 ) y antecedentes de TVP proximal en piernaizquierdahace 3 años a raíz de inmovilizaciónporfractura. • Se propone paracirugíaresectiva (DPC)

20. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene esta paciente? Muy bajo Bajo Moderado Alto

21. Estratificación riesgo ACCP 2008 ¿ Y el cáncer?

22. Adaptación del modelo de Caprini en lasguías de ACCP 2012 Total: 9 puntos • Gould MK , et al. Chest. 2012; 141 (2) (Suppl): e227s-e277s

23. Adaptación del modelo de Caprini en lasguías de ACCP 2012: Alto riesgo

24. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? Si No

25. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? Heparina no fraccionada HBPM Métodos mecánicos Combinación de HBPM y métodos mecánicos

26. Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

27. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? La noche previa a la cirugía 2-4 horas antes de la intervención A las 6-8 horas de la intervención A las 12-24 horas de la intervención

28. Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 2012 ?

29. Evolución seguida • En el 4º día postoperatorio, el drenado abdominal se vuelve de aspecto hemático (200 mL) y hay descenso del nivel de Hb en 2 g/dL, con un TTPa de 45 segundos e INR de 2,3. Dado que no hay repercusión hemodinámica, se decide tratamiento inicialmente conservador. • ¿Cómo actuaría en relación con la profilaxis de la ETV? • La mantendría con HBPM (3.500-4.000U/24h) • Reduciría la dosis de HBPM a 2.000-2.5000 U/24 • La sustituiría por métodos mecánicos hasta que se resuelva el problema

30. Recomendaciones ACCP 2012

31. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? Mantenerla alrededor de 7-10 dias Durante 2 semanas Durante 4 semanas

32. Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012 Esta es la única recomendación que ha experimentado un cambio a un nivel superior (de 2-A a 1-B) en cirugía no ortopédica

34. Casoclínico3 • Paciente de 76 añosprogramadaparallevar a cabo artroplastia de caderaderechaporartrosis • IMC: 28 Kg/m2 • AP: HTA, varices en MMII, colecistectomía a los 55 años. • Duraciónestimada de la cirugía: 90-120 minutos • Anestesianeuroaxial

35. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene esta paciente? Muy bajo Bajo Moderado Alto

36. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? Si No

37. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? Fondaparinux HBPM Rivaroxabán Apixabán Dabgiatrán

38. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? 10-12h antes de la intervención 2-4 horas antes de la intervención A las 6-8 horas de la intervención A las 12-24 horas de la intervención

39. Recomendaciones indicación profilaxis ACCP 2008 2012

41. PulmonaryEmbolismPrevention (PEP) trial in hip surgery Lancet 2000; 355: 1295-1302

42. Recomendaciones inicio profilaxis ACCP 2008 2012

43. Preguntas claves en relación con la profilaxis de la ETV ¿Qué riesgo tiene este paciente? ¿Hay que hacer profilaxis? ¿Qué profilaxis utilizar? ¿Cuándo empezar? ¿Cuándo terminar? Mantenerla alrededor de una semana Al alta hospitalaria (2-3 días) Durante 2 semanas Durante 4 semanas

44. Recomendaciones duración profilaxis ACCP 2008 2012 La recomendación en 2012 es común para THR, TKR y fractura de cadera

45. Ventajas Metodologíaexplícita(PICO, GRADE) Se centra en eventosclínicosrelevantes (EP mortal, ETV sintomática…) Balance entre reducción de eventos trombóticos y complicacioneshemorrágicas Contemplapreferencias de los pacientes Informaciónexhaustiva de la evidencia Intenareducir los conflictos de intereses Incluyeclínicos sin especial dedicación a la investigaciónsobre ETV Should we follow the 9th ACCP recommendations?

46. Desventajas y limitaciones Lecturamásdifícil, debido a un estilomuy “metodológico” La disminucióngeneralizada en el nivel de lasrecomendacionespodríatenerrepercusionesindeseables No se incluyenseccionesespecíficaspara la cirugía bariátrica, laparoscópica, vascular, torácica, nipara la anestesia neuroaxial Algunasrecomendaciones son difíciles de seguirfuera de Norteamérica Should we follow the 9th ACCP recommendations?

47. Impact of ACCP guidelines on clinical outcomes following MOS • The only factor lowering the rate of clinical VTE was the use of ACCP-recomended prophylaxis (OR 0.54 for DVT and 0.12 for PE) • In patients without any prophylaxis, the rates of DVT and PE were 27% and 8.5%, respectively Selby R et al. Thromb Res 2012, doi: 10.1016/j.thromres.2012.01.013