Antibiothérapie des infections urinaires et respiratoires basses

1. Antibiothérapie des infections urinaires et respiratoires basses Dr JPh BREUX, Maladies Infectieuses, CH Roanne

2. PLAN • Généralités • Infections urinaires (AFSSAPS 2010) • Simples • Compliquées • Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) • Pneumonie • Exacerbation de BPCO

3. SITE DE L ’INFECTIONBACTERIE * Possibilité de prélèvement * Sensibilité * Diffusion antibiotique * Présomption/confirmation * Consensus* Ecologie TERRAIN * N-né, vieillard, femme enceinte, immunodépression * Tares viscérales * Allergies * Interférences médicamenteuses La prescription d ’un antibiotique dépend de

4. Savoir ne pas prescrire d ’antibiotique • IU / SAD • Infection virale des VA - grippe non compliquée - bronchite aigue

5. PLAN • Généralités • Infections urinaires (AFSSAPS 2010) • Définitions • Simples: cystites, pyélonéprites, cystites récidivantes • Compliquées: cystites, pyélonéprites, prostatites, femme enceinte, • Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) • Pneumonie • Exacerbation de BPCO

6. Définitions • IU simple • Femme • y compris > 65 ans, sans comorbidité. • IU compliquée • Anomalies fonctionnelles ou organiques de l’arbre urinaire (résidu vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) • Comorbidités (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…) ou age physiologique avancé. • Homme (IU à traiter comme une prostatite) • Grossesse (risque de pyélonéphrite: 25%)

7. Germes en cause dans l’infection urinaire • E coli: 80% à 90% • Staphylococcus saprophyticus : 10% des cystites • Proteus mirabilis: 5% • Autres enterobactéries: 5%

8. Résistance d’E. coli aux antibiotiques Amoxicilline : 40-50 % Pivmecillinam (Selexid*) : 25 % Amoxicilline-acide clavulanique : 25 – 30 % SMX-TMP : 20 à 40 % C3G injectables : < 2 % Fluoroquinolones : 10 % (14 % acide nalidixique) Fosfomycine-trométanol : < 3 % Nitrofurantoïne : < 5 %

9. Cystite aiguë simple Brûlures et douleurs à la miction Pollakiurie Mictions impérieuses. Les deux premiers signes, en l’absence de prurit et de pertes vaginales, donnent une probabilité de cystite de 90 %. Hématurie (30 %) : n’est pas un signe de gravité. Pas de fièvre, ni de douleur lombaire

10. Cystite aiguë simple: traitement court(1-3 jours) Traitement de 2ème intention : - Nitrofurantoïne (100mgx3) pendant 5 jours, - ou fluoroquinolone en dose unique, notamment si suspicion de - ou fluoroquinolone pendant 3 jours. S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -) Fluoroquinolones : ciprofloxacine en dose unique de 500mg ou 250mgx2 3 j loméfloxacine (Logiflox*) 400mg pendant 3 jours norfloxacine 400mgx2 pendant 3 jours ofloxacine 400mg en dose unique ou 200mgx2 pendant 3 j BU positive Traitement de 1ère intention : fosfomycine trométamol (Monuril*) 3g en dose unique

11. Surveillance Rien si évolution favorable. ECBU de contrôle en cas d’évolution défavorable (persistance des signes cliniques après 3 jours ou récidive).

12. Pyélonéphrite Aiguë Simple BU positive  ECBU + échographie des voies urinaires (obstacle?) Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible. Si sepsis grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement, si évolution favorable : 10-14 jours, sauf fluoroquinolone (7 jours)

13. Surveillance ECBU de contrôle inutile pendant et après traitement, sauf en cas d’évolution défavorable.

14. Cystites récidivantes : facteurs favorisants Activité sexuelle Utilisation de spermicides Première IU avant l’âge de 15 ans. Antécédent maternel de cystites. Prolapsus vésical Incontinence urinaire Résidu vésical post-mictionnel

15. Cystite Récidivante (>4 par an) Analyse des facteurs de risque de récidive Cystites sans lien avec les relations sexuelles Cystites en lien avec les relations sexuelles Peu fréquentes ou peu invalidantes Très fréquentes ou invalidantes Prévention par miction post-coïtale systématique Si échec Prophylaxie antibiotique continue à évaluer au cas par cas Pas de traitement prophylactique continu mais traitement curatif de chaque épisode comme une cystite simple Prophylaxie antibiotique post-coïtale

16. Mesures préventives Apports hydriques suffisants (≥ 1,5 L par jour). Mictions non retenues. Régularisation du transit intestinal Miction post-coïtale. Arrêt d’utilisation des spermicides.

17. Prophylaxie antibiotique continue Controversée (effets secondaires ++) Bactrim* 400 mg/j. Nitrofurantoïne 50 mg le soir (en dernier recours) Durée au moins 6 mois. Effet suspensif.

18. Cystite Compliquée de la femme: traitement long (5-7 jours) BU positive  ECBU Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé Traitement de 1ère intention : - nitrofurantoïne > 7 jours Traitement de 2ème intention : - Céfixime (Oroken*) > 5 jours - ou fluoroquinolone > 5 jours Antibiotique selon les résultats de l’antibiogramme : - amoxicilline, - ou amoxicilline-acide clavulanique, - ou céfixime, - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine, voire énoxacine, loméfloxacine, norfloxacine), - ou nitrofurantoïne - ou pivmecillinam, - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Réévaluation à l’obtention de l’antibiogramme.

19. Pyélonéphrite Aiguë Compliquée BU positive  ECBU + uro-TDM ou échographie des voies urinaires selon les cas Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone per os (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) ou voie injectable si per os impossible. Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours. Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : - amoxicilline - ou amoxicilline-acide clavulanique - ou céfixime - ou fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine) - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime Durée totale de traitement selon le contexte : 10-14 jours, parfois > 21 jours

20. Prostatite Aiguë BU positive  ECBU + échographie des voies urinaires par voie sus-pubienne (obstacle?) Traitement probabiliste : - ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ou fluoroquinolone par voie orale (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), ou par voie injectable si la voie orale est impossible. Forme grave : ajout d'un aminoside (gentamicine, nétilmicine, tobramycine) pendant 1-3 jours. Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : - fluoroquinolone (ciprofloxacine ou lévofloxacine ou ofloxacine), - ou sulfaméthoxazole-triméthoprime. Durée totale de traitement : de 14 jours (formes paucisymptomatiques) à plus de 3 semaines.

21. Suivi ECBU 4-6 semaines après la fin du traitement. Dépistage d’un cancer de prostate (chez les plus de 50 ans) : PSA 6 mois après l’épisode infectieux.

22. IU de la femme enceinte • Bactériurie asymptomatique dépistée et traitée tous les mois à partir du 4e mois • Pas de quinolones • Pas d’augmentin en cas de menace d’acouchement imminent • Cystite: traitements longs (5-7 jours) • Aminosides, Bactrim, furadantine utilisables

23. PLAN • Généralités • Infections urinaires (AFSSAPS 2010) • Simples • Compliquées • Infections respiratoires basses (AFSSAPS2008) • Hospitalisation ou non • Pneumonie • Exacerbation de BPCO

24. Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 1 Y a-t-il un des signes de gravité suivant devant conduire à unehospitalisation d'emblée? Score CRB 65 proposé par la SPILF Confusion Fréquence Respiratoire > 30/mn Pression artérielle systolique < 90 mmHg ou PAD< 60 Age supérieur à 65 ans Si un critère est présent: évaluation hospitalière

25. Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire: question 2 OUI Y a-t-il une ou des situations particulières qui doivent conduire à l'hospitalisation d'emblée ? • Complication de la pneumonie (pleurésie, abcédation) • Néoplasie évolutive associée • Conditions socio-économiques défavorables • Inobservance thérapeutique prévisible • Isolement, notamment chez les personnes âgées Hospital. immédiate NON

26. Stratégie de décision d'hospitalisation d'un patient avec Pneumonie communautaire:question 3 • Y-a-t-il des facteurs de risque de mortalité? • Défaillance d’organe: • Insuffisance cardiaque congestive • Insuffisance respiratoire chronique • Maladie cérébrovasculaire • Insuffisance rénale • Cirrhose hépatique • BPC avec trouble ventilatoire obstructif • Diabète sucré non équilibré • Immunodépression • Drépanocytose • ATCD de pneumonie bactérienne • Hospitalisation dans l'année • Vie en institution

27. Etiologie des pneumopathies communautaires chez l’adulte ambulatoire en Europe A propos de 21 études en Europe 39,42 % des patients non documentés D'après Huchon G et al,, Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections, Eur Resp R, 1998 ;57 :281-316

28. Eléments d’orientation diagnostique des Pneumopathies aiguës communautaires • Pneumocoque • Age>40 ans et/ou FDR, début brutal, fièvre élévée d’emblée, malaise général,douleur thoracique • Opacité systématisée, HPPN • B. atypique • Contexte épidémique, début progressif • Légionellose • Contexte épidémique, co-morbidités, sévérité, pouls dissocié,signes digestifs et/ou neuro • Atteinte bilatérale • Échec des bêta lactamines

29. Pneumonie communautaire sans signe de gravité du sujet sain Suspicion de bactérie atypique Suspicion de pneumocoque Doute entre pneumocoque et bactérie atypique Amoxicilline* 3g/j PO Amoxicilline* 3g/j PO ou Pristinamycine ou Télithromycine Macrolides** PO Echec Echec Amoxicilline* PO ou Pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique*** ou Télithromycine Macrolides** PO ou Pristinamycine ou Fluoroquinolone antipneumococcique *** ou Télithromycine Echec Echec Hospitalisation Si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie Echec Céphalosporine de 3ème génération IV/IM ou amoxicilline-acide clavulanique ou fluoroquinonolone antipneumococcique*** *amoxicilline : 3g/j ** sauf azithromycine *** Lévofloxacine (ou moxifloxacine)

30. Pneumonie du sujet âgé ou avec comorbidités • Amoxicilline-acide clavulanique • Ceftriaxone • Lévofloxacine

31. Exacerbation de BPCO

32. MERCI