ERITEMA NUDOSO.SEGUIMIENTO EN ATENCION PRIMARIA.

1. ERITEMA NUDOSO.SEGUIMIENTO EN ATENCION PRIMARIA. José Manuel Pérez Rivera. Residente de MFYC. Centro de Salud Rodríguez Arias.

2. ERITEMA NUDOSODefinición • Descrito por primera vez por Willan y reconocido como entidad en 1798. • Sd. Pluripatológico. • Nódulos cutáneos, eritematosos y dolorosos. • Superficie pretibial de ambas piernas. • Resolución espontánea en semanas sin secuelas ni cicatrices.

3. ERITEMA NUDOSOEpidemiología. • Adultos jóvenes ( 20-30 años ). • Sexo femenino en proporción 6:1.

4. ERITEMA NUDOSOPatogenia • Desconocida. • Reacción cutánea de hipersensibilidad a múltiples estímulos antigénicos. (ACEPTADA). • No claro la actuación de inmunidad celular ni inmunidad humoral.

5. ERITEMANUDOSOHistopatología • PANICULITIS SEPTAL SIN VASCULITIS . • La paniculitis más frecuente. • Proceso inflamatorio del tejido celular subcutáneo. • Son nódulos de localización profunda, en HIPODERMIS, DOLOROSOS. • Preferencia por extremidades inferiores. • Algunos casos tienden a la ulceración.

6. ERITEMA NUDOSOTipos de paniculitis PANICULITIS SEPTAL SIN VASCULITIS: • ERITEMA NUDOSO. • Paniculitis subaguda migratoria. • Necrobiosis lipoidea. • Esclerodermia crónica. • Fascitis eosinófila. PANICULITIS SEPTAL CON VASCULITIS: • PAN. • Poliarteritis nudosa cutánea. • Esclerodermia.

7. ERITEMA NUDOSOTipos de paniculitis PAN.LOBULILLAR SIN VASCULITIS: • Pan.Lob.Idiopática (Weber-Christian). • Pan. por déficit de alfa-1 antitripsina. • Pan.histiocítica citofágica. • Pan.producida por pancreatitis y tumores pancreáticos.... PAN.LOBULILLAR CONVASCULITIS: - Eritema indurado de Bazin. • Vasculitis nodular. PANICULITIS MIXTAS: • Lupus profundo. • Sarcoidosis subcutánea. • Granuloma anular subcutáneo.

8. ERITEMA NUDOSOEtiología • Etiología muy variada. Proceso de HIPERSENSIBILIDAD ante muchísimos agentes. • SIGNO o SEÑAL de otras muchas entidades. • IDIOPÁTICO en 20-55% de los casos. • En nuestro medio: AMIGDALITIS POSTESTREPTOCOCICA y PRIMOINFECCION TUBERCULOSA. * A mayor edad más % de Idiopáticos. * Etiología por FARMACOS muy frec.

9. ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas (1) • INFECCIONES BACTERIANAS. -Estreptocócica. -Primoinf TBC. -Brucelosis. -Tularemia. -Leptopirosis. - Micoplasma. -Clamydias ( Psitacosis ). -Yersinia, Salmonella, Campylobacter y Shigella ( Diarreas enterocólicas ).

10. ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas (2) • INFECCIONES VÍRICAS. -Mononucleosis Infecciosas. -CMV. -Hepatitis B y ¿C?. -¿HIV?. -Herpes simple.

11. ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas (3) • FÁRMACOS: -Antibióticos tipo Penicilinas y Sulfamidas. -Estrógenos (Anticonceptivos orales). -Bromuros y yoduros. -Salicilatos. -Vacunas de VHB y BCG.

12. ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas(4) • ENFERMEDADES SISTÉMICAS. -Sarcoidosis:(Sd. Löfgren): EN+Adenop hiliares bilat+infilt pulmonres. -Crohn(11%) y Colitis ulcerosa (3%): solo en enfermedad activa. -Enfermedad de Behçet.(75%) -Enfermedades Autoinmunes.-Hepatitis crónica activa.

13. ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas(5) • ENFERMEDADES MALIGNAS.-Enfermedad de Hödgkin. -Linfomas no hödkinianos. -Leucemias. -Sarcomas. -Carcinomas.

14. ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas(6) • MICOSIS Y PARASITOSIS: -Micosis profundas (Inflamatorias). -Blastomicosis. -Cocciodioidomicosis.-Linfogranuloma venéreo. -Aspergilosis. -Giardiasis....

15. ERITEMA NUDOSOEntidades relacionadas(7) • EMBARAZO:

16. ERITEMA NUDOSOManifestaciones Clínicas • ERUPCIÓN CUTANEA: -Comienzo súbito de Nódulos cutáneos. Bilaterales en área pretibial de ambas piernas. -Eritematosos, calientes, dolorosos y redondeados. -Sobreelevados y bordes irregulares. -De 1 a 15 cms de diámetro. -Otras localizaciones:muslos, antebrazos... (grasa subcutánea).

17. ERITEMA NUDOSOImágenes Durante su curso,nunca ulceran ni supuran. Resolución en 3-6 semanas de forma espontánea.

18. ERITEMA NUDOSOImágenes

19. ERITEMA NUDOSOImágenes LOCALIZACIÓN EN MUSLOS

20. ERITEMA NUDOSO.Imágenes. LOCALIZACIÓN POSTERIOR.

21. ERITEMA NUDOSOImágenes Aspecto contusivo, durante su curso aparece coloración pardusca similar evolución a hematomas.

22. ERITEMA NUDOSOManifestaciones Clínicas • MANIFESTACIONES SISTÉMICAS (50-60%): -Acompañan o preceden a las lesiones dérmicas. -ESCALOFRIOS, FIEBRE, MALESTAR GEN, ASTRALGIAS Y ARTRITIS (Rodilla y tobillo principalmente). -Resolución completa de forma espontánea. -Pueden persistir incluso meses después de la lesión dérmica.

23. ERITEMA NUDOSOManifestaciones Clínicas • EN.RECIDIVANTE: -1 de cada 7-8 EN. -Intervalo de episodio variable,incluso años. -Sarcoidosis, estreptococos, antic-orales, y embarazo sus causa más frecuentes.

24. ERITEMA NUDOSOManifestaciones Clínicas • EN.MIGRANS: -Variante clínica del EN típico. -Más persistentes (duran <4 meses). -Lesión única o agrupada,tendentes a la asimetría. -No suelen existir manifestaciones extracutáneas.

25. ERITEMA NUDOSODiagnóstico • FUNDAMENTALMENTE CLÍNICO. • BIOPSIA : -Si la lesión no es típica. -Solo confirmación histológica, no orienta etiología alguna.

26. ERITEMA NUDOSO¿Qué hacer en la consulta? • BUENA ENTREVISTA CLÍNICA, importantísimo para buscar posible etiología. • PROTOCOLO DE PETICIONES: -Hemograma, bioquímica con perfil hepático y renal. Proteinograma.RFA. -Marcadores hepatitis. -Analítica de orina. -Radiografía de tórax con un Mantoux. -Título de ASLO.

27. ERITEMA NUDOSOOtras peticiones • Dependiendo de lo que se sospeche pedir: -Frotis faríngeo. -Serología de HVB,HVC y lúes. -Serología de Salmonella, Yersinia, Shiguella, Campylobacter,Toxoplasma. -¿Biopsia?.

28. ERITEMA NUDOSODiagnóstico Diferencial • Sobre todo con OTRAS PANICULITIS, necesario la BIOPSIA.Estas dejan cicatrices y pueden ulcerarse, principalmente: -Pan asoc a enfermedades pancreáticas. -Lepra lepromatosa: Alt sensitivas. -Eritema indurado de Bazin: ·Origen TBC. ·Menopáusicas ·Clínica relacionada con FRIO. ·Nód -placas recurrentes en pantorrillas.

29. ERITEMA NUDOSODiagnóstico Diferencial • ERUPCIÓN FARMACOLÓGICA. • PANARTERITIS NODOSA: -Vasculitis con afectación renal, corazón, hígado, nervios periféricos. -15% Afect.cutánea con nód subcutáneos (trayecto arterial). -Pueden ulcerarse.

30. ERITEMA NUDOSODiagnóstico Diferencial • LÚES TERCIARIA: -Afect. cutánea 15a después de infección. -Nódulos subcutáneos rojo-marrón. -Evolucionan a la regresión central y a la atrofia. • LES.CUTANEAS DE LEUCEMIAS: -Infiltración directa de la piel. -Pueden preceder en meses a la enfermedad, sobre todo en granulocíticas.

31. ERITEMA NUDOSODiagnóstico Diferencial • PERNIOSIS: -Nódulos azulados-rojos muy dolorosos. -Reacción anormal al frío (zonas acras). • SD.DE SWEET: -Pápulas rojos-oscuras dolorosas y progresivas. -Fiebre alta y leucocitosis neutrofílica. -Asociado a veces a malignidad. -Mujeres mayores de 35 años.

32. ERITEMA NUDOSOTratamiento • ETIOLÓGICO: Cd sea posible. • SINTOMÁTICO: -Reposo en cama con piernas elevadas. -AINES:Salicilatos,Naproxeno,indometac. -Yoduro potásico a 300-900 mg/día 4 sem. -Corticoides pueden diseminar un proceso infeccioso.Usar si: ·Manifestaciones sistémicas acusadas. ·Si fallan los anteriores tratamientos.

33. ERITEMA NUDOSOBibliografía • “SKIN SIGNS OF SISTEMIC”. DISEASE.2ª ed.Braverman,M.D.Ed:Saunders. • “MANUAL S.E.R. DE LAS ENFERMEDADES REUMÁTICAS”.Alonso Ruiz A. y cols.3ª ed.Editorial Médica Panamericana. • “ATLAS DE DERMATOLOGÍA PRÁCTICA”.Bork K. y Bräuninger W.2ª ed.Editores Médicos. • “ATLAS DOIA BY DERMATOLOGY INFORMATION SYSTEM”.

34. ERITEMA NUDOSOBibliografía • “LA DERMATOLOGIA POR METHODIST HEALTH CARE SYSTEM.” • “TRATADO DE MEDICINA INTERNA”.Farreras-Rozman.14ªed.Editorial Médica Panamericana. • “MEDICINA DE FAMILIA .PRINCIPIOS Y PRACTICAS”.Taylor R.B.5ªed.Sringer.