Citología de Papanicolaou 60 años después....

1. Citología de Papanicolaou60 años después.... José Francisco Guerra Ortiz Ginecólogo ASOCOLPO CMN Noviembre 2003

2. Terminología

3. Guía para la interpretación citológica

4. Papanicolaou & Traut, 1942 Maduración nuclear Indice cariopicnótico (cromatina) Maduración citosólica • Método de tinción del exfoliado celular fijado con alcohol etílico al 96%. • Tinción nuclear con hematoxilina, luego citosólica con naranja G 6 - eosina.

5. Carcinoma invasor Carcinoma invasor queratinizante (citoplasma queratinizado) Células pleomórficas, sobre Un fondo necrótico (diátesis Tumoral), no hay queratinización

6. Carcinoma invasor con vasos atípicos Cuello uterino con lesión Exofítica, friable, indurada.

7. Clasificación de Papanicolaou • Clase 1. Negativo. Normal • Clase 2. Negativo. Inflamatorio/Metaplasia • Clase 3. Sospechoso. Severamente inflamatorio * Clase 3D: Displasia Leve a Moderada • Clase 4. Positivo. • Clase 4a. Displasia grave, sospecha CIS. • Clase 4b. Sospecha microinvasión. • Clase 5. Positivo. Claramente maligno.

8. Epitelio normal HPV Displasia CIS Microinv. Invasor D.Leve D.Mode. D.Severa MicroInv. Invasor CIS HPV NIC I NIC II NIC III Microinv. Invasor HPV/LIE Bajo gdo LIE Alto Grado Microinv. Invasor

9. NIC I alteraciones en la maduración, mitosis atípica, queratinización de células aisladas, hipercromasia nuclear.

10. NIC II

11. NIC III

12. Carcinoma escamoso infiltrante

13. 1942. Papanicolaou & Traut 1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS. (Displasias) 1967, Sociedad Internacional de Patología Cervical y Colposcopía (Richart: “El continuo biológico evolutivo de la displasia = NIC) 1988. National Institute of Health (Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE) Evolución de la Clasificación

14. Bethesda 1988-1991 • Calidad del especimen • Satisfactorio /Satisfactorio pero limitado/ Insatisfactorio. • Diagnóstico descriptivo • Dentro de límites normales • Cambios celulares benignos • Infecciosos • Reactivos • Alteraciones epiteliales • Escamosas • Glandulares • Otras neoplasias • Evaluación hormonal

15. Incidencia de ASC AGUS: 0.1 a 0.3%

16. Bethesda, 10 años después... Bethesda 1988 y 1991 ASCUS Células epiteliales escamosas de significado incierto ASCUS sugestivo de reactivo. 2001, consenso de NCI y ASCCP ASC- US (5% de R/) Células epiteliales atípicas, y debe incluir solo aquellos especímenes que “parezcan” tener una lesión escamosa de algún grado (elimina el ASCUS reactivo, y estas pacientes se incluyen en R/ negativo) ASC-H (no puede excluir LIE de Alto Grado) (5 a 10% de los ASC)

17. Significado de ASC ASC-US 5 a 17% de probabilidad de tener LIE alto grado en biopsia ASC-H 24 a 94% de probabilidad de LIE AG Otras caracerísticas de ASC * 0.1 a 0.2% tienen cáncer invasor * costo beneficio de hacer más estudios * inmunosuprimidas * VPH de alto riesgo * mujeres premenopaúsicas

18. Resumen: lesiones escamosas atípicas ASC-US (opciones) Control citológico Colposcopia Tamizaje para HPV ASC-H, LIE de bajo grado, LIE de alto grado y células glandulares atípicas... Colposcopia

19. Revisión del Sistema Bethesda 2001 JAMA, April 24, 2002, 287 (16) Solomon, D., Davey, D., et al Bethesda 2001 Workshop

20. Clasificación de Bethesda, 2001 • Calidad del especimen • Categoría general (opcional) • Interpretación o resultado • Negativo para LI / malignidad • Anomalías epiteliales • Otras alteraciones • Revisión automatizada (incluido en la calidad) • Notas educativas y sugerencias (opcional)

21. Calidad del especimen • Satisfactoria para evaluación • 8000 a 12000 células escamosas • 10 células de la ZT (endocervicales/ metaplásicas) (*) • Insatisfactoria para evaluación • Más de 75% frotis “oscuro” • Sin rotular

22. Interpretación o resultado • Negativo para células malignas, pero puede haber... • Organismos • Cambios celulares reactivos • Inflamación (reparación típica) • Radiación • DIU • Atrofia • Anomalías celulares epiteliales • Epitelio escamoso • Epitelio glandular • Otras: células endometriales en mujer de más de 40 años.

23. Anomalías epiteliales Células escamosas atípicas ASC US y ASC H LIE de bajo grado: HPV, DL, NIC 1 LIE de alto grado: Displasia moderada y severa, carcinoma in situ, NIC 2 y NIC 3 Carcinoma de células escamosas Células glandulares C. Glandulares atípicas (endocervical, endometrial o de otro) C. Gland. Atípicas a favor de neoplasia Adenocarcinoma in situ endocervical Adenocarcinoma

24. Anomalías epiteliales escamosas • ASC: 10-20% tienen LIE AG y 0.1% tienen CaIV, por lo que no se recomendó eliminar la categoría.

25. ASC • Aunque el propósito original de la detección eran todas las LIE, al observarse que la mayoría de LIE de bajo grado, especialmente en mujeres jóvenes, son lesiones autolimitadas de HPV, el foco de atención se dirige actualmente a la detección de la LIE de alto grado, de allí la necesidad de reclasificar los hallazgos atípicos glandulares (AGC, CGA, ACG)

26. Lesiones intraepiteliales escamosas LIE de bajo grado Infección transitoria HPV Coilocitosis (+) Mitosis anormal (-) Diploide HPV 6 – 11 Potencial oncogénico bajo NIC I - HPV LIE de alto grado Persistencia viral y riesgo de progresión En casos individuales puede ser útil seguir subclasificándola en NIC 2 y NIC 3 (Europa) Coilocitosis (-) Mitosis anormal (+) Aneuploide/Diploide VPH serotipos: 16-18-30’s-45-56

27. Células glandulares atípicas • Elimina el AGUS (no confundir con ASC-US/H) • El significado de AGUS: 10 a 39% tienen lesión de alto grado tanto escamosa como glandular, por lo que el calificativo “a favor de reactivo”, confunde. • Cambio de nombre: ACG (AGC), pues en 1991 se incluyó el adenocarcinoma in situ en la ACG

28. Adenocarcinoma in situ • 2001: adenocarcinoma in situ es otra categoría (sin embargo citológicamente es difícil de diferenciar del Adeno carcinoma invasor, por lo que el diagnóstico debe ser histológico)

29. Adenocarcinoma microinvasor del cervix

30. Adenocarcinoma in situ del cuello Epitelio neoplásico estratificado, núcleos hipercromáticos y pleomórficos, con mitosis.

31. Adenocarcinoma invasor Aumenta la complejidad del patrón glandular y las glándulas invaden el estroma. El estroma reacciona a la invasión con edema y con células de inflamación crónica.

32. Guía de manejo en pacientes con anomalías citológicas 2001 consensus guidelines for the management of women with cervical cytological abnormalities. ASCCP JAMA, 287 (16)

33. Resultados anormales • Células escamosas atípicas (ASC) • De significado incierto • Sin poder descartar LIE de alto grado • Células glandulares atípicas • Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado • Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

34. Atipia de células escamosas (ACE, ASC: atypical squamous cells) Conducta ASC US : individualizar ASC H: colposcopia

35. Resultado: ASC-US, 3 conductas similares • AI: repetir citología, colposcopia o DNA de HPV • AII: Determinación de HPV de alto riesgo • (+): referir a colposcopia • Biopsia (-): repetir citología en 6-12 meses / repetir HPV en 12 meses, y volver a referir a colposcopia los casos (+) (BII) • Biopsia (+): manejo específico • (-): repetir citología, y si resulta de nuevo ASC-US, volver a referir a colposcopia.

36. Resultados ASCCP: ALTS trial. ASC (CEA) 50% ASCUS HPV (+): Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado Al menos un 15% pueden tener lesión intraepitelial escamosa de alto grado 50% ASCUS HPV (-) No tienen lesión, Menos de 1% de tener lesión intraepitelial escamosa de bajo grado. Stoler, MH. Editorial comment, JAMA 2002

37. ASC US, las otras conductas • Citología control en 4 a 6 meses, hasta obtener 2 citologías negativas consecutivas (AII) • Si se mantiene negativa: control de rutina • Si aparece nuevamente: colposcopia • Colposcopia • Sin NIC: citología en 1 año (BII) • NIC: manejo específico

38. Uso de LEEP en ASC US • NO SE ACONSEJA EL MANEJO CON LEEP indiscriminado en pacientes con ASC, en ausencia de una biopsia positiva por LIE

39. Resultado ASC-H • Referir a colposcopia • (-): revisar los exámenes • ASC H (-): citología en 6-12 m/HPV en 12 m (CIII) • ASC H (+): referir a colposcopia de nuevo • (+): manejo específico • Si persiste ASC H en citología control, o se positivizan para HPV, deben ser referidas a colposcopia.

40. Atipia de células glandulares Conducta: Colposcopia + muestreo endocervical (legrado endocervical)

41. Atipia de células glandulares • Frecuencia de 0.13 a 2.5%

42. Atipia de células glandulares • ACG NOS: not otherwise specified • Endocervical • Endometrial • Células glandulares • ACG a favor de neoplasia • Endocervical • Glandular • Adenocarcinoma in situ endocervical • Adenocarcinoma invasor

43. Atipia de células glandulares/ ACIS. • Implicaciones de ACG • NIC: 9 a 54% (hallazgo más común en ACG) • Adenocarcinoma in situ: 0-8% • Carcinoma invasor: 1-9% • Incidencia de LIEAG, AIS, CaIV en ACG • ACG NOS: 9-41% • ACG “favorable a neoplasia”: 27-96% • Implicaciones de atipia sugestiva de AIS • AIS: 48-69% • AdenoCa IV: 38%

44. Manejo de la ACG (en general) (ACG ACIS) • Colposcopia con muestreo endocervical (hay un grupo importante de lesiones confirmadas por biopsia que no se detectaron en la colposcopia) • ACG NOS: si la valoración colposcópica es (-), puede observarse con citología solamente (4 citologías normales, c/ 4-6 m). • Si vuelve a aparecer ACG, repetir colposcopia.

45. Legrado uterino / biopsia endometrial • Biopsia de endometrio en ACG NOS • Mujer mayor de 35 años • Mujer menor de 35 con sangrado uterino anormal de causa no conocida

46. ACG a favor de neoplasia • ACG a repetición, a favor de neoplasia o con AIS que no presentan alteración inicial, son tributarias de cono quirúrgico (> LEEP)

47. LIE de bajo grado Conducta: Colposcopia (AII)

48. Lesión intraepitelial escamosa bajo grado Halo citoplasmático con Citoplasma periférico “denso” y núcleos como “pasas” Vacuolización del citoplasma Y atipia nuclear asociada (lo Cual califica como NIC I): Binucleación.

49. LIE de bajo grado • Incidencia de 1.6 a 7.7% • 15 a 30% tienen LIE AG (Biopsia) • Manejo • Control citológico • 53 a 76% requerirán en algún momento una colposcopia, aunque el riesgo de carcinoma es bajo • Colposcopia • Permite el diagnóstico rápido de la lesión (aunque la mayoría de mujeres no tienen lesión o es un NIC 1 que regresa espontáneamente sin tratamiento o con la biopsia)

50. Nomenclatura colposcópica