KOAGÜLASYON TESTLERİ MEHMET YANAR kasım-2009

1. KOAGÜLASYONTESTLERİMEHMET YANARkasım-2009

2. Koagülasyon nedir? • Pıhtı oluşumudur; • Örneğin, kanın pıhtılaşması. • Koagülasyon; kandaki birçok protein veya koagülasyon faktörünün kimyasal reaksiyonu sonucu fibrin formasyonu ile sonuçlanan bir mekanizmadır. • Damar hasarından sonra kanamanın durabilmesi içingerçekleşen normal pıhtılaşma sürecine HEMOSTAZdenir. • Pıhtılaşma sürecinin patolojik sürece girmesine TROMBOZdenir.

3. Kan pıhtılaşma faktörleri I →Fibrinojen II →Protrombin III →Doku tromoplastini IV →Kalsiyum V →Proakselerin VII →Prokonvertin VIII →Antihemofilik Globulin (AHG) IX →Christmas Faktörü, PTCX →Stuart-Prower faktörü XI →Plazma tromboplastin antesadanı XII →Hageman Faktörü XIII →Fibrin stabilize edici faktör Prekallikrein → Fletcher faktör HMWK → Yüksek molekül ağırlıklıkininojen (fitzgerald faktör)

4. Pıhtılaşmayı düzenleyici faktörler

6. Ekstrinsik Yol:Doku faktörü (TF) tarafından hızla aktive olan bir yoldur. Doku faktör, bir lipoproteindir. Primer olarak endotel hasarlanması ile salınmaktadır. Ayrıca trombositler ve monsit/makrofajlar tarafından da sentezlenmektedir. Ca++ iyonunun varlığında TF hızla FVIIa’yı aktive etmektedir. TF/FVIIa komplekside hızla FXa’yı aktive etmektedir. Ca++ iyonunun varlığında TF hızla (FVIIa’yı aktive etmektedir. TF/FVIIa komplekside hızla FXa’yı aktive etmektedir.İntrinsik Yol:FXII’nin aktivasyonu kanın yabancı bir yüzeyle teması ile başlar. Bu yüzey invitro olarak bir cam, silikon veya plastik olabilir. İn vivo olarak da kollajendir.Aktive olan FXII, FXI’i aktif hale (FXIa) geçirir. Bu basamak Ca++ iyonunun varlığından bağımsızdır. FXIa, Ca++,TF,FVII ve fosfolipid yüzeyin varlığında FIX’u aktif hale (FIXa) getirir. FIXa, bir ko-faktör olan FVIII varlığında FX’u aktif hale (FXa) getirir. FXII herhangi bir proteolitik basamak gerekmeden kanın herhangi bir yabancı yüzeyle teması ile aktive olmaktadır.Ortak yol:tromboplastinin iki tipinden biri şekillenince başlar. Bu olduğunda protrombin enzim trombine dönüşür. Thrombin fibrinojeni fibrine çevirerek koagulasyonun son basamağında yer alır.

7. HEMATOLOJİ LABORATUVARINDA ÇALIŞILAN KOAGÜLASYON TESTLERİ

8. Aktive Parsiyel Tromboplastin Time (aPTT) • Bu test kontakt faktörlerinin aktivasyonu sonrası plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer.Pıhtılaşma mekanizmasındaki instrensek ve ortak yolu gösterir.Test sitratlı kandan elde edilmiş trombositten fakir plazma, kalsiyum klorür aPTT ayıracı kullanılarak yapılan ölçümdür. Kullanılan yöntem, alet ve ayıraçlara bağlı olarak referans aralığı 28-40 saniye arasındadır. • aPTT ‘yi uzatan nedenler: • Faktör VII hariç diğer koagülasyon faktörlerinin defekti (Hemofili A, B, afibrinojemi, vs.) • DIC • Heparin tedavisi, dolaşımda bir antikoagülan varlığı • Karaciğer hastalığı • Uzun süreli saklanmış kanın masif transfüzyonu • Normal Deger: 21-36 sn

9. PROTROMBİN ZAMANI (PT) • Test optimal konsantrasyonlarda doku tromboplastini varlığında plazmanın pıhtılaşma süresini ölçer • PT pıhtılaşmanın ekstrinsik ve ortak yolunu değerlendirmede kullanılan bir testtir. Bu testte plazmaya kalsiyum ve tromboplastin (doku faktörü) eklenerek ekstrinsik yoldan fibrin pıhtısı oluşana kadar geçen süre ölçülür. Ekstrinsik yolda bulunan faktör VII ile ortak yolda bulunan faktör X, V, protrombin ve fibrinojen düzeylerinin normal olması durumunda PT normal bulunacaktır. Bu faktörlerin düzeyi normalin %10’undan daha aşağı düşene kadar PT uzaması görülmez. Tek başına PT uzaması kalıtsal nedenlerden sadece faktör VII eksikliğinde görülür. Karaciğer hastalığı, vitamin K eksikliği ve faktör VII’ye karşı inhibitör varlığında da PT uzaması görülür. aPTT’ye göre daha az duyarlı olmakla birlikte heparin tedavisi de PT’yi uzatabilir. • Değişik kaynaklı tromboplastinlerin aktivitelerinin farklılığından kaynaklanan farklı sonuçları ve değişik değerlendirme sistemlerinin yarattığı karışıklıkları ortadan kaldırmak, özellikle antikoagülan tedavide belirli standardı yakalamak için INR (uluslar arası normalleştirme oranı) kullanılmaktadır. INR=(Hasta PTZ/Normal PTZ)ısı • Normal Deger: 10,5-14,5 sn 70-130% 0,8-1,2 INR

10. MİX TESTİ • PT ve PTT de uzama saptandığında bu sonuç faktör eksikliği veya pıhtılaşma reaksiyonlarını inhibe eden maddeler olarak tanımlanabilen inhibitörlerin varlığından kaynaklanabilir. • Bu iki farklı etiyolojiyi ortaya çıkarmak için karışım çalışmaları yapılır. Fazla sayıda normal vericiden hazırlanan plazmalar karışımında faktör düzeyleri %100 olarak kabul edilir. • Havuzlanmış plazmadan alınan örnek, F VIII düzeyi %0 olan ağır hemofilik bir hastanın plazması ile 1/1 oranında karıştırılırsa bu karışımın F VIII düzeyi %50 olur ve başlangıçta defektif olarak bulunan PTT değerinin normalleşmesi gerekir. • Karışımın test değerinde tam bir düzelmenin olmaması inhibitör olasılığını düşündürür.

11. Test Sonuçlarını Etkileyen Durumlar: Testler kan alımı, araç ve gereçlerin kullanımı için geçerli olan tüm önlem ve prensiplerin uygulanmaması, havuzlanmış plazmada trombosit bulaşıklığının olması, antikor konsantrasyonunun çok düşük olması, hastanın aPTT veya PT’yi etkileyecek bir tedavi altında olması halinde hatalı sonuç verebilir. Karışım çalışmaları sonucunda faktör düzeyleri tayini, lupus antikoagulanı testleri veya faktör inhibitör testleri yapım endikasyonları ortaya çıkar.

12. ÖRNEK ALIMINDA DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR: • Örneğin kısmen pıhtılaşmasına yol açacak şekilde yanlış toplanması; pıhtılaşma sürelerinin kısalmasına neden olabilir. • Tüpün fazla veya az doldurulması, yüksek hematokrit; plazma ile antikoagülan arasında oranın bozulmasına yol açar • Uygun olmayan antikoagülan kullanımı • Heparin ile bulaşmış bir ven hattından (kateter) örnek alınması (aPTT veTT uzar) • Örnek analizinde aşırı gecikme • Doğru olmayan pipet kullanımı • Cihaz malfonksiyonu • Yanlış kalibrasyon sıcaklığı • Reaktiflerin hazırlanmasında ve saklanmasındaki hatalar

13. FİBRİNOJEN ÖLÇÜMÜ • Fibrinojen ölçümü “Clauss pıhtılaşma metodu” ile yapılmaktadır. Prensibi şöyledir; fazla trombin varlığında, dilüe olmuş plazmanın pıhtılaşma zamanı doğrudan plazmadaki fibrinojen seviyesine bağlıdır. • Normalde 8-25 saniyede pıhtılaşma olmalıdır. Buna göre sağlıklı bireylerdeki normal değerler 200-400 mg/dL’dir. • Fibrinojen Arttığı Durumlar; • İnflamasyon (RA, pnömoni, Tbc, FMF, vs.). • AMI. • Kanser, multipl myeloma, Hodgkin hastalığı. • SVA • Kompanse DIC • Nefrotik sendrom • Gebelik, eklempsi • Fibrinojen Azaldığı Durumlar; • Karaciğer hastalığı • DIC • Kanser • Fibrinolizis • Disfibrinojenemi. • Hipofibrinojenemi, afibrinojenemi.

14. D-Dimer D-dimer çapraz bağlı fibrinde plazminin aktivasyonu sonucu yapılır. D-dimer fibrinojen veya FDP(fibrin parçalanma ürünleri)´ı etkileyen plazmin ile oluşmaz. Bundan dolayı fibrin için spesifiktir. D-dimerın varlığı hem trombin oluşumunu hem de plazmin oluşumunu teyit eder. D-Dimer fibrinolizisin en uç ürünüdür ve stabilize fibrin varlığında saptanan trombotik bozukluklar markerdır. D-Dimer hem pıhtı formasyonu hemde fibrinolizisin arttığında düzeyleri artar. D-Dimer düzeyi Dıssemine İntraxasküler Koagülopati (DIC) ve tromboz (arteryal ve venöz) sonucunda oluşan patolojik durumlarda artış gösterir. Ayrıca deri ven trombozu ve pulmoner embolinin tayininde yararlıdır. D-Dimer´ın arttığı durumlar: a- DIC b- Arterial veya venöz tromboz c-Renal veya karaciğer yetersizliği d-Pulmoner emboli e- Hamileliğin geç dönemi, preeklampsi f- Myokardial infartüs g- Malignite, İnflamasyon ve ciddi infeksiyonlar h- Antikoagülan tedavi

15. VON WİLLEBRANT FAKTÖR (vWF) • VWF faktör plazmada VIII ile kompleks yapmış olarak bulunan multimerik yapıda bir proteindir. Endotel hücresi ve megakaryositler tarafından sentezlenir. Primer hemostazdaki fonksiyonu yanında faktör VIII ’i stabilize ederek sekonder hemostaza da destek olmaktadır. Eksikliğinde mukokutanöz kanamalar görülür. Kalıtsal eksikliğide üç tipi tarif edilmiştir. Tip I (kanditatif), TipII (yapısal), TipIII (Kalitatif). Multiple myeloma, lenfoma ve hipotroidizim de kazanılmış VWF eksikliği görülebilir. Referans Değer: Kan gurubu O Rh+ olanlar için; %58-172 Digerleri ; %66-183’tür.

16. Faktör VIIII • Faktör VIII büyük moleküllü glikoprotein yapısında, koagülasyon kaskadının intrinsik yolunda bulunan bir kofaktördür. FVIIIs plazma da Von Willebrand faktöre bağlı olarak dolaşır. • FVIII eksikliği bulunan hastalarda kanama öyküsü ile birlikte APTT uzun, PT normal bulunur. Hemofili A veya klasik hemofili konjenital faktör VIII eksikliği sonucunda oluşur. Hemofili A bütün hemofili vakalarının %85´inde görülür. Von Willebrand hastalığı olan vakalarda plazmada von Willebrand faktör FVIII´in taşıyıcı proteini olduğu için faktör VIII düzeyleri düşük bulunabilir. Faktör VIII düzeyleri gebelik boyunca artar ve doğumda yükselir. Faktör VIII inflamatuvar durumlarda , karsinomlar, lösemi, karaciğer hastalığı, renal hastalıklar, hemolitik anemi, Diabetes mellitus, derin ven trombozu ve myokardial infarktüs de faktör VIII aktivitesi artar. Faktör VIII aktivitesi %150´in üzerinde bulunan vakalrda venöz tromboz riskinin 5 kat arttığı bulunmuştur.

17. Faktör IX • Faktör IX karaciğerde yapılan vitamin K´ya bağlı, koagülasyon kaskadının intrinsik yolunda bulunan glikoproteindir. • FIX eksikliği bulunan hastalarda kanama öyküsü ile birlikte APTT uzun, PT normal bulunur. Hemofili B veya Christmas hastalığı konjenital faktör IX eksikliği sonucunda oluşur. Hemofili B hemofili A ya göre daha az sıklıkla görülür. Hemofili B (Konjenital faktör VIII eksikliği) vakalarında faktör VIII aktivitesi azalır. Faktör IX hemofili B dışında tüketim kaogülopatisi, karaciğer sirozu tanısında ve oral antikoagülan tedavisinin daha hassas izlenmesini sağlamak açısından önemlidir. • Not: Koagülasyon Faktörü Plazmalar sulandırıldıktan sonra koagülasyon aktivitesinde bir kayıp olmaksızın bir kere dondurulup çözülebilir. Çözdürme +37 oC’de 10 dakika içerisinde yapılmalıdır. Çözdürülmüş plazma +15 - +25 oC arasında bekletildiğinde 2 saat içinde kullanılmalıdır.

18. Faktör XI • İnsan plazmasında koagülometrik yöntemler ile FXI aktivitesinin tayin edilmesi için in vitro tanı yöntemidir. • İntrensek yolu oluşturan faktörlerden FXI’de plazma eksikliği kısmi tromboplstin süresinin (APTT) uzamasıyla sonuçlanacaktır. Koagülasyon faktörü eksik plazma genel olarak bir faktör eksiklğinin doğrulanmasında ve hasta plazmasında faktör eksikliğinin tesbit edilmesi ve ölçülmesinde kullanılır. Plazmada koagülasyon faktörü FXI tayini aşağıdaki durumlar içindir; • -uzun süreli kısmi tromboplastin sebebini netleştirmek için, • -doğuştan veya edinilmiş faktör eksiklği durumları tanısı için, • -Disproteinnemiler ile protein sentezi bozukluklarının ayırt edilmesi içi.

19. Protein S • Protein S aktive protein C’in kofaktörü olan vitamin K bağımlı bir plazma glikoproteindir. Protein S serbest form ile C4b binding proteine bağlı formda bulunur. Sadece serbest form totalin %40’ı kadardır ve fonksiyonel olarak aktiftir. Protein S, faktör V ve VIII inhibe eden aktive protein C’ye bağlanır. Total protein S (Serbest ve total) düzeyleri konjenital eksikliği, karaciğer bozuklukları ve oral antikoagülan tedavi durumlarında azalır. Protein S eksikliği tromboembolizm riskinin artmasına neden olur. Serbest protein S düzeylerinin azalması özellikle total protein S düzeyinin normal veya hafif azaldığı konjenital eksikliğin bazı tiplerinde önemlidir.

20. Protein C • Pr C, koagülasyon faktörleri V ve VIII’i düzenleyen vitamin–K bağımlı bir koagülasyon inhibitörüdür. Karaciğerde yapılmaktadır. Trombin-trombomodulin kompleksi ile aktive edilir. Plazmada pro-enzim olarak bulunur. • Otosomal dominant geçişlidir ama bazı ailelerde resesif geşiç de tartışılmaktadır. • Konjenital heterozigozite eksikliği, yüksek ve yaşa bağımlı venöz tromboz insidansına yol açmaktadır. Edinilmiş bir eksiklik, emilim bozukluklarının yada oral antikoagülan tedavisinin sonucu olarak vitamin-K eksikliğine bağlı olabilir.

21. Antitrombin III • AT III, trombin ve aktive edilmiş factor X’un plazmatik inhibitörüdür. • Karaciğerde yapılan bir glikoproteindir. • AT III, fizyolojik olarak aktif AT III’ün hızlı bir şekilde belirlenmesine yardımcı olmakta ve tromboz riskinde artışa neden olan kalıtsal ve edinilmiş AT III eksikliği önemli ameliyatlardan sonra meydana gelen disemine intravasküler koagülasyon (DIC) veya sepsis, nefroz, parankimal karaciğer hasarı (hepatit, ilaç zehirlenmesi, alkolizm) ve östrojen içeren kontraseptif kullanımı ile ilişkili DIC sonucu oluşur. Bu test, artmış tromboz riski altındaki hastaların erken tespit edilmesini sağlamaktadır

22. (APC) Protein C global • Protein C sistemi, koagülasyon aktivitesinin düzenlenmesinde rol oynayan önemli bir mekanizmadır. Burada, aktive edilmiş protein C (APC), kofaktörü olan protein S ile etkileşime girerek prokoagülatör kofaktörler faktör VIIIa ve faktör Va’yı inaktive eder. Bu sistemdeki bozukluklar, tromboz riskini arttırır. Günümüze kadar bu tip bozuklukların öncelikle inhibitör eksikliklerinde veya bozukluklarında ve ayrıca otoantikor mekanizmalarında rol oynadığı bildirilmiştir. • Bu tip bozuklukların varlığı, protein C sisteminin aktivasyonu ile aynı anda koagülasyon zamanının ölçülmesi yoluyla saptanabilir. Bu nedenle protein C Global kullanılarak Pr C sisteminin antikoagülatör kapasitesinin değerlendirilmesi, protein C sisteminin antikoagülatör potansiyeli azalmış ve dolayısıyla tromboembolizm riski daha yüksek olan kişilerin belirlenmesini sağlar

23. Lupus Antikoagülanı (LAC) • Lupus antikoagülanlar fosfolipid bağımlı koagülasyon testlerini uzatan antifosfolipid antikorlarından bir tanesidir. • LA kazanılmış trombofili veya klinik tromboza neden olmaktadır. • LA´nın tanımı in vitro testler eksenli olarak yapılmasına karşın stabil LA varlığı klinik pratikte trombofili veya tromboz riskinin göstergesi olabilmektedir. Bu antikorlar otoimmün hastalıklar, açıklanamayan tromboz, tekrarlayan fetal düşük düzeylerde saptanabilir. • LA1 31-44 sn dir. • Önce LA1 çalışılır, 44’ten büyükse LA2 çalışılır. • LA2 30-38 sn’dir. • Lupus R(LA1/LA2); >2 ise yüksek • 1,5-2,0 ise orta • 1,2-1,5 ise zayıf olarak değerlendirilir.

24. Trombin Zamanı • Trombin yetersizliklerini ve anomalilerini saptar. Bu testte sitratlı plazma örneğine trombin ilave edilerek pıhtı oluşma zamanı ölçülür. Trombin zamanı uzun bulunduğunda afibrinojenemi, hipofibrinojenemi veya disfibrinojenemi gibi kalıtsal nedenlerin yanı sıra heparin tedavisi veya kontaminasyonu, yaygın damariçi pıhtılaşma ve amiloidozis gibi edinsel nedenler araştırılmalıdır

25. Reptilaz (Batroxobin) zamanı • Bazı yılan zehirleri trombin gibi aktivite göstererek fibrinojeni fibrine çevirir. Bu etki trombinden farklı olarak heparinden etkilenmez, dolayısıyla heparin tedavisi altındaki hastalarda trombin zamanı yerine kullanılabilir. Test için Bothrops atrox zehiri kullanılır. Sitratlı plazmaya eklenir ve fibrin oluşumuna kadar geçecek süre hesaplanır. Normalde 15-18 saniyedir. Reptilaz zamanı uzaması: • 1. Hipofibrinojenemi (1g/L'den az ise), • 2. Disfibrinojenemi • 3. Fibrin yıkım ürünleri bulunması, • 4. Paraproteinler bulunması

26. TEŞEKKÜR EDERİM