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Prévention des infections chez les immunodéprimés

S. Alfandari DU Hygiène, Lille, mai 2011. Prévention des infections chez les immunodéprimés. Différentes immunosuppressions => différentes prophylaxies. Infection par le VIH Ac monoclonaux Leucémies aigues/autogreffes… Allogreffe LLC Tumeur solides Greffes d’organes solides

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Prévention des infections chez les immunodéprimés

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  1. S. Alfandari DU Hygiène, Lille, mai 2011 Prévention des infections chez les immunodéprimés

  2. Différentes immunosuppressions => différentes prophylaxies • Infection par le VIH • Ac monoclonaux • Leucémies aigues/autogreffes… • Allogreffe • LLC • Tumeur solides • Greffes d’organes solides • Corticothérapie au long cours

  3. Chronologie du risque infectieux chez l’immunodéprimé • Greffe d’organe solide : • Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe • période post-transplantation d’organe • Persistant à vie pour les greffés d ’organe (traitement IS) • Greffe de moëlle / de CSP : • Majeur dans les 6-12 mois suivant la greffe • période post-GDM : AlloG ++ • (conditionnement, induction des IS, épisodes de GVH) • Retour à la normale +/- > 24 mois si arrêt ttts IS / pas de GVH. • Persistant à vie pour certains GdM (selon pathologie sous –jacente) • Infection à VIH : • Risque majeur d’IO < 200 CD4/mm3 (15%) • Traitements immunosuppresseurs (IS) : • Nbses incertitudes ++++ • Risque : • Corticothérapie : > 20mg/jr pendant > 2 semaines • Autres (azathioprine, antiTNF, rituximab, ….) • Retour à un risque « normal » 3 mois après arrêt des IS, voire sans doute plus pour certains ttts durablement actifs.

  4. Différentes prophylaxies • Primaire • Pour prévenir la survenue d’une infection • Secondaire • Chez un patient ayant guéri d’une infection • Pour prévenir les récidives

  5. VIH

  6. Histoire naturelle de l ’infection par le VIH Infections opportunistes majeures (catégorie C) CD4 CD4 500 Virémie 200 Séroconversion 1 - 12 sem. Asymptomatique 7 - 12 ans SIDA 2 - 3 ans

  7. Complications en fonction du nombre des CD4 900 Kaposi 800 700 600 PCP Candida 500 Toxoplasmose cérébrale MAC, Rétinite CMV 400 300 200 100 0 1 2 3 4 5 6 7 8

  8. Quand débuter la prophylaxie primaire des IO ? • Pneumocystis jiroveci : CD4 < 200 • Toxoplasmose : CD4 < 100 • MAC: CD4 < 50 • CMV: Préemptif • Tuberculose IDR > 5 mm ? Oui • Fongi : Non

  9. Prophylaxie primaire PCP • Si CD4+ < 200 ou chimiothérapie ou corticothérapie • Prophylaxie toxo si CD4 < 100 et Ac toxo • Si sérologie toxo négative : conseils hygiéno-diététiques. • Premier choix: bactrim • Intolérance au Bactrim. • Dapsone + Malocid+ ac folinique. • Atovaquone • Aérosol de PENTACARINAT: 1/mois (PCP seulement)

  10. Prophylaxie secondaire PCP/Toxo • PCP: Risque de récidive à un an : 60%. • Bactrim • Atovaquone • Dapsone (DISULONE) • Aérosol de PENTACARINAT • Toxo • Pyriméthamine (MALOCID R) + • Sulfadiazine (ADIAZINE R) ou • Clindamycine (DALACINE R ) • 1/2 dose • ac folinique • Atovaquone non validée • Sulfadiazine active / PCP

  11. Interruption des prophylaxies • Primaires de PCP et toxo: • Sous ARV avec négativation de la CV • CD4+ > 200 ou > 15% • Plus de 3 mois. • Secondaires de PCP: idem • Secondaires de toxo: au moins 6 mois • A reprendre si arret ARV ou dégradation CD4

  12. Prophylaxie tuberculose • Si contage tuberculeux • IDR peu fiable • Traitement • INH seul pdt 9 mois • (+ vit B6) • Pas d’INH/RIF car interaction avec IP • Pas de RIF et PZD car hépatotoxicité

  13. Mycobactéries atypiques • Prophylaxie primaire • Si CD4<50 • Clarithro ou azythro • Arret apres 3 mois ART si CD4> 100 • Prophylaxie secondaire • A vie • clarithro + ethambuto +/- rifabutin • Alternative: azithro + ethambutol +/- rifabutine • Arrêt peut être tenté si: • Asymptomatique • CD4 >100 ≥6 mois • tt d’au moins 12 mois • négativation des cultures au tt d’attaque

  14. Prophylaxie secondaire: cryptococcose • A vie sauf reconstitution immune sous ARV • Fluconazole • Arret peut être tenté si: • Asymptomatique • CD4 >100-200 ≥6 mois • ttt d’au moins 6 mois • négativation de l’antigénémie et des cultures au tt d’attaque

  15. Prophylaxie secondaire CMV • Rétinite • Valganciclovir • Foscarnet • Ganciclovir • Cidofovir • Injections IO et dispositifs avec un R traitement systémique • Extrarétinienne: discussion au cas par cas.

  16. Anti TNF

  17. Prophylaxie tuberculose • Tuberculose latente (primo-infection ou risque élevé de réactivation) • Seuil IDR>5mm • Quantiféron/Tspot + • Schéma de traitement • RMP+INH 3 mois (Rifinah*) • INH seul 9 mois

  18. Prophylaxie hépatite B chronique • TT anti VHB par Lamivudine si infection persistante ou active avant début anti-TNF • Pas de risque si marqueurs sérologiques cicatriciels VHB sans replication virale (Ac anti HBs, Ac anti HBc) • Réactivation parfois fatale VHB chez patients sous infliximab

  19. Prophylaxie PCP • Bactrim ? • Prévention primaire pneumocystose: Pas de recommandations claires mais cas rapportés • Survenue surtout si autres immuno-suppresseurs associés • Intérêt si lymphopénie

  20. Prophylaxie HSV/VZV • Valaciclovir (Zelitrex)? • Survenue infections herpétiques sous ttt • si récurrence herpès génital/sévère (combien?: AMM chez immunocompétent >6/an)

  21. Leucémies aiguesAllogreffes de cellules souches hématopoïétiques

  22. Infection et greffe de moelleASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009

  23. Prophylaxie antibactérienne • Neutropénie • ECIL: Europe 2005 - LA et autogreffe • Fluoroquinolone (levofloxacine) recommandée du début de la chimio à la sortie d’aplasie ou au début d’une ATB probabiliste • ASBMT/EBMT/CDC/IDSA 2009 • Quinolone si neutropénie > 7j • Post greffe (> J100) et GVH • Péni G • Risques de cette politique • Sélection de BGN FQ-R • Dissémination autres patients/unités/germes • Baisse de la « résistance à la colonisation » • Clostridium difficile, Autres germes entériques • Perte d’une classe pour le traitement probabiliste

  24. Prophylaxie antibactérienne • 1 essai randomisé double aveugle • 760 patients, LA (50%), autogreffes (45%), • Levofloxacine vs placebo • Début de chimio à sortie d’aplasie • Diminution absolue du risque de • Episode fébrile: -20% • Infection documentée -17% • Bactériémie -16% • Bactériémie à BGN -7% • Pas de différence significative sur: • Décès: 3 vs 5% • Un épisode fébrile est évité en traitant 5 patients • En multivarié: prophylaxie et durée de neutropénie <7j: seuls éléments significatifs Bucaneve et al NEJM 2005;353:977-87.

  25. Prophylaxie antifongique primaire • ECIL • Allogreffe • Posaconazole : AI • Voriconazole : AI • Fluconazole: AI • Itraconazole: BI • Micafungine: CI • Polyene iv: CI • Induction de leucémie aigue • Posaconazole : AI • Fluconazole: CI • Itraconazole: CI • Candines iv: pas de données • Polyène iv: CI • IDSA • Posaconazole • Allogreffe et GVH AI • LAM et SMD à haut risque AI • Itraconazole • Limites: absorption/toxicité • Sous populations de patient • Allo: GVH et > 1 mg/kg CTCD ou SAL ou anti TNF • LAM: si > 1 induction, ou rechute ou réfractaire • Mais aussi • Transplantés pulmonaires • CTCD forte dose prolongés • Granolumatose chronique

  26. Prophylaxie antifongique secondaire • ECIL • Pas de recommandations en l’absence d’essai randomisé controlé • IDSA • Indication si nouvelle période d’ID: A3 • Triazolés • Voriconazole • Posaconazole • Itraconazole • Ampho B liposomale

  27. Recos prophylaxie Lille 2011 • Allogreffe de moelle • Conditionnement à prise de greffe: Fluco: 400 mg/j • GVH & > 1 mg/kg CTCD (4 sem post  CTCD/GVH): Posaco: 200 mg/8h • Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV si taux bas/echec/effet 2nd posa • LAM/SMD • Induction : Posaco: 200 mg/8h • o Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV • Tenir compte des prophylaxies pour les • Décisions de TT probabiliste : pas systématique si taux efficace • Choix de la molécule en TT probabiliste ou curatif : pas de vorico si posaco ou vorico en prophylaxie • Prophylaxie secondaire • ATCD aspergillose:Vorico : 4 mg/kg/12h PO/IV

  28. Prophylaxie HSV • HSV-: • Pas de prophylaxie • HSV+ greffe ou LA: • Prophylaxie jusqu’à 3-5 semaines post chimio/greffe minimum • Produits • Acyclovir • Valacyclovir ECIL2 - 2007

  29. Prophylaxie VZV • Minimisation exposition • Varicelle: pas de prophylaxie systématique • Ig spécifique ou tt post exposition si VZV- et contage • Zona • Prophylaxie pour allogreffe • 1 an min (plus si GVH) • acyclovir ou valacyclovir ECIL2 - 2007

  30. Prophylaxie CMV • Non systématique • Prophylaxie ou • Monitorage PCR/Ag et tt préemptif • Valacyclovir ECIL2 - 2007

  31. Prophylaxie PCP Prévention (CDC 2000): Bactrim: au moins 6 mois post-greffe A continuer si persistance de l’immunosuppression et/ou GvH

  32. Leucémies lymphoides chroniques

  33. Nouveaux traitements = nouveaux risques • Fludarabine – anti CD52 (mabcampath) • Lymphopénie CD4 prolongée (6-12 mois après dernière cure) • Prophylaxies à poursuivre 6 mois après arrêt • PCP/Toxo: bactrim • HSV/VZV: valacyclovir • CMV: plutôt traitement préemptif • Inf fongiques: pas de prophylaxie • HVB: lamivudine • BK latent: inh/rifam

  34. Tumeurs solides, lymphomes, myélomes

  35. Prophylaxie antibactérienne: pas recommandée • 1 gros essai randomisé double aveugle • 1500 patients, sein, poumon, testicule, lymphome • Levofloxacine vs placebo • Diminution épisodes fébriles (-4.4%) et hospitalisation (-3.6%) • Pas de différence significative sur: • Sepsis: 1% vs 2% • Décès: 0,5% dans chaque groupe • Un épisode fébrile est évité en traitant 70 patients (par cycle) • Pas d’évaluation des résistances Cullen et al NEJM 2005;353:988-98.

  36. Greffe d’organe solide

  37. Epidémiologie des infections après transplantation Délai post transplantation < 1 mois: Nosocomial 1-6 mois: Infections opportunistes, réactivations Au-delà de M6: Comunautaire • Bactérien: Infections nosocomiales: • Infections KT, pneumopathie, Infection site opératoire • Viral • HSV (réactiva°>primo-inf°) • Fongique • Candida • Infections provenant du donneur: • VHC, VHB, VIH Fishman, NEJM 2007

  38. Epidémiologie des infections après transplantation Délai post transplantation 1-6 mois: Infections opportunistes, réactivations Au-delà de M6: Comunautaire < 1 mois: Nosocomial • Avec Prophylaxie antivirale/Pneumocystis: • BK virus • Adénovirus/VRS/Influenza • M.Tuberculosis • Colite C.difficile • Sans Prophylaxie : • Pneumocystis • HSV, VZV, CMV, EBV, • Nocardia • Listeria • Toxoplasmose Fishman, NEJM 2007

  39. Epidémiologie des infections après transplantation Délai post-transplantation 1-6 mois:Infections opportunistes, réactivations Au-delà de M6: Comunautaire < 1 mois: Nosocomial • Infections communautaires • Pneumonies • Infections urinaires • M.Tuberculosis • Colite C.difficile • Nocardia • Infections opportunistes • Hépatites (HBV, HCV), Infection CMV • Encéphalite HSV, • BK virus • Listeria • Toxoplasmose Fishman, NEJM 2007

  40. Prophylaxies antifongiques et greffes d’organes • Peu d’essais randomisés • Attitudes variables selon les centres • IDSA CID 2004 • Foie: Fluco: si ≥ 2 FDR, • AST AJT 2004 • Foie fluco si FdR levures, AMB-L si FdR asperg • Poumon: Amb-D ou AmB-L en aérosols, AmB-L iv 1/sem voire azolé po • Cœur: pas de prophylaxie recommandée • Pancréas: fluco • Intestin: anti levures

  41. 3 mois 6 mois 50% 40% 45% 30% incidence de maladie à CMV 45% 16% 6 mois 20% 10% 3% 3 mois 0% Placébo Valacyclovir Prophylaxie HSV/VZV en Tx rénale Effet rebond Baisse des infections herpétiques de 67 % (R-) et 84 % (R+) Baisse des infections opportunistes de 49 % (R-) Baisse de l ’incidence du rejet aigu (R-) Lowance, NEJM, 1999

  42. Prophylaxie CMV et transplantation • Recommandations : • Toute greffe si D + / R -: Valganciclovir po. • R+ et induction avec lymphopéniant • Ganciclovir iv / Durée : 100j • TT préemptif /AG-PCR Chmiel C, Clin Infect Dis.2008

  43. Prophylaxie CMV et transplantation • Ganciclovir IV • T hépatique (Winston Lancet 1995) • Infection CMV: 38 vs 5% (p<0.0001) • Maladie CMV: 10 vs 0,8% (p<0.0001) • Ganciclovir oral • T hépatique (Gane Lancet 1997) • Infection CMV: 51.5 vs 24.5% (p<0.001) • Maladie CMV: 18.9 vs 4.1% (p<0.001) • Valaciclovir • T rénale (Lowance NEJM 1999) • Maladie CMV R+: 6 vs 1% (p<0.003) • Maladie CMV D+R-: 45 vs 16% (p<0.0001)

  44. Prophylaxie CMV et transplantation Kalil Ann Intern Med 05 Hodson Lancet 05

  45. Toxoplasmose et greffe cardiaque • Maladie peut être transmise par donneur • Dépistage donneur pas obligatoire dans tous les pays • Prophylaxie et CAT pas standardisées

  46. Fungi et transplantation pulmonaire • Risque lié à colonisation par moisissures • Dépistage colonisatio et traitement précoce • Pas standardisé

  47. Prophylaxies d’autres infections • Patient venant d’une zone d’endémie parasitaire • Ivermectine po (anguillulose…) • Donneur porteur d’une infection bactérienne • Pas de contre-indication à la transplantation • Qu’elle touche ou non l’organe à greffer • Continuer le traitement chez le receveur si ATB inadaptée et/ou < 48 heures • Décontamination digestive • ATB non absorbables • Controversé

  48. Vaccination de l’immunodéprimé • En général • Vaccins inactivés (DTPC, Pnc, grippe, HVB) • Possibles tout le temps (eviter 6 mois post greffe) • Délai 6-12 mois si greffe (Diminution de la réponse vaccinale) • Vaccins vivants (ROR, fièvre jaune, varicelle, BCG…) • Idéalement les faire avant greffe/anti TNF… • Contre indiqués après sauf besoin impérieux • Envisageables si CD4 >500 • Vacciner l’entourage Wyplosz MMI 09

  49. Recos vaccinales • VIH • Grippe 1/an • Pneumocoque 1/5 ans • HVB • HVA si HVB+ ou HVC+ • DTPC/méningo/papilloma/…: id population générale • Greffé « solide » • Pré transplant: DTP, HBV, VZV, Pnc, VHA (Avery CID 02) • Post transplant: Pnc, DTP, HiB, grippe, HVA, HVB (Duchini CMR 03)

  50. Recos vaccinales greffe (auto et allo) • Destruction répertoire • Reprendre un programme de vaccination après la greffe • Considérés comme immunocompétents 2 ans après greffe si: • arrêt des immunosuppresseurs • absence de GVH • Pnc, HiB, méningo, DTP, grippe, HVA, HVB

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