Unidad Temática III. La marcha.

2. Unidad Temática III. La marcha. AUTOR: José M. Gómez Cruz Profesor Instructor de Terapia Física y Rehabilitación

3. Objetivos: • Interpretar la importancia histórico-evolutiva-social de la función de marcha en la especie humana desde el punto de vista dialéctico-materialista. • Explicar los grupos musculares que intervienen en la marcha normal, con la finalidad de establecer un adecuado programa de entrenamiento. • Identificar las marchas patológicas, diferenciándolas de las marchas fisiológicas o debidas a condiciones geosociales del individuo.

4. En la historia de la evolución de las especies, uno de los fenómenos que más trascendencia ha tenido, es precisamente el tema que tratamos, pues gracias a esta disponibilidad, el ser humano ha logrado éxitos insospechados. La marcha no se produjo de un día para otro, fue un proceso muy largo para llegar a la perfección, y ser como somos en la actualidad. La transformación de las patas delanteras del mono se logró precisamente por la acción de las nuevas tareas que comienza a realizar el hombre al liberarse de la necesidad de trasladarse utilizando sus cuatros miembros. Esta evolución fue lenta y progresiva. El mono, logra ponerse de pie, pero no puede mantenerse todo el tiempo ya que las condiciones de su cuerpo se lo impiden, pero el hombre, por un proceso de adaptación ante la existencia de reflejos, que en su conjunto le facilitan esta acción fue desarrollándose a través del transcurso del tiempo.

5. Es muy importante comprender que uno de los reflejos que más influyen es el de estiramiento, que muchos animales lo poseen, pero no se desarrolla lo suficiente como para permitirles la bipedestación. Esta acción de los órganos propioceptivos se conoce con el nombre de retroalimentación y no sólo es importante para la postura y la marcha, sino también, para todas las actividades que realizamos en el transcurso de la vida y es muy utilizada para la aplicación de corrientes eléctricas en el tratamiento rehabilitador de diferentes patologías.

6. Todo este quehacer, tuvo un período largo para su evolución, puesto que además de estos reflejos y actuar del cerebelo, se necesitaba la disposición de otro sistema, el conocido con el nombre de Sistema Osteomioarticular. Este sistema evolucionó sufriendo transformaciones que estuviesen en concordancia con la modificación de los ligamentos, los músculos y hasta los propios huesos se fueron modificando y sus estructuras comenzaron a ser ligeramente diferentes, de este modo se ampliaron los arcos articulares, se readaptaron las cápsulas y se fortalecieron los ligamentos que se convirtieron a partir de entonces, en los responsables del mantenimiento de la postura influenciados por la acción de los músculos.

7. Lo más complejo de todo este proceso está dado por el desarrollo y madurez del cerebro, que para dar respuesta a las nuevas condiciones de vida, tuvo que realizar una gran evolución, que dio paso también al desarrollo del conocimiento, debido a las relaciones sociales que progresaron por el nuevo cambio de vida. Estas relaciones sociales actúan directamente sobre el desarrollo del hombre y ese desarrollo hace que las capacidades intelectuales sufran una transformación. De esta situación nueva comienza el estudio por parte del hombre de aquellos elementos y factores que contribuyen a su propia vida y a través de los años, este hombre comienza a preocuparse por sus acciones y por dar explicación a las mismas. De estas investigaciones surgen criterios muy precisos que identifican procesos que han logrado explicaciones certeras y sensatas, aceptadas en todo el universo como exponente de las potencialidades que el ser humano posee.

9. Uno de los descubrimientos más importantes es la psicomotricidad, pues debido a estos estudios se ha podido conocer que lo más trascendental en la vida del hombre es precisamente el movimiento. El desarrollo de habilidades sólo se adquiere si el hombre es capaz de realizar movimientos y para ello necesita determinados estímulos externos que soliciten la acción del hombre. Los estudios de Jean Piajet demostraron cómo se producía el desarrollo evolutivo del niño en los primeros años de vida, explican el proceso paso a paso y son los que introducen los elementos necesarios para comprender la maduración del organismo hasta alcanzar la bipedestación.

10. Todo niño tiene las condiciones creadas para la bipedestación, aproximadamente a los 9-12 meses de vida, siempre que su desarrollo motor sea normal, y podrá caminar, entre los 12-15 meses, pues es en ese momento cuando comienza la etapa de coordinación para producir la marcha normal, la que sufre diferentes transformaciones. Existen autores que plantean que la misma alcanza su perfeccionamiento a los 7 años de vida. En consecuencia se puede afirmar, que la marcha necesita de un desarrollo motor determinado, pero también es preciso que el desarrollo psíquico haya evolucionado paralelo al primero.

11. Si estudiamos la marcha a partir de la biomecánica, podemos asegurar que es uno de los eventos más complicados de la vida del hombre, puesto que se ponen en función muchos grupos musculares, varias articulaciones y sobre todo una actividad muy compleja del Sistema Nervioso Central. La coordinación no alcanza su madurez, hasta los 15 años de vida, pero la misma se manifiesta en las distintas etapas de forma tal que es la reguladora y controladora de dicha actividad. En el caso de la bipedestación, sucede exactamente igual, la acción de los estímulos hacen que el niño intente pararse en sus dos pies, pero el control y la regulación para lograr larga estadía, depende directamente del proceso evolutivo del Sistema Nervioso Central.

12. La bipedestación es muy importante para la marcha, pero el ejecutar el primer paso es aún más importante, porque es en ese momento cuando el niño manifiesta su verdadera disposición para la marcha, la cual no será la definitiva, puesto que la misma responde a la facilidad de mantener un equilibrio estable, y si nos detenemos a observar un niño al dar sus primeros pasos, veremos que camina con las piernas ligeramente abiertas, las puntas de los pies dirigidas hacia fuera, con rotación de caderas y muy inclinado hacia atrás.

13. El equilibrio general del cuerpo es muy importante para la marcha, es preciso poner atención en esto porque, si se marcha permanentemente con una actitud incorrecta, este niño en el futuro ha de sufrir desviaciones en la columna vertebral, recordemos que cada segmento corporal adopta un equilibrio individual y que este equilibrio individual influye en el equilibrio general, pero si un segmento corporal adopta una posición incorrecta y la misma perdura, entonces se desarrolla un reflejo inadecuado que puede perpetuarse.

14. Son muchos y muy notables los investigadores que se han dedicado al estudio de los movimientos necesarios para la ejecución de una marcha correcta y en algo coinciden todos, la marcha no se puede concebir como movimientos aislados, sino que ella se estructura desde el punto de vista neurológico y mecánico como un patrón único que se repite constantemente en los seres humanos y todos tratan de realizarla con un mismo accionar que se repite en su aprendizaje.

15. Los investigadores, en épocas pasadas, hablaban únicamente de la importancia de la tripleflexión, pero debido a las posibilidades de ver a las personas en su conjunto, como un todo y no por partes, llegaron a la conclusión que son múltiples los factores mecánicos que participan en esta actividad y que no sólo se pueden restringir los criterios a la actividad osteomioarticular, sino que también hay que conocer con profundidad la participación del Sistema Nervioso Central y sobre todo, las funciones del cerebelo.

16. Fases del patrón normal de la marcha. Hay dos fases básicas en el ciclo completo de un paso Balanceo Apoyo completo Porción del paso que no sostiene peso Período de sostén del peso

17. En la investigación sobre la marcha, se han creado una serie de subdivisiones para el estudio detallado de ambas fases Choque del talón Fase I Grupos musculares que intervienen • Extensores de la rodilla. • Extensores dorsales. • Flexores de la cadera. • Flexores y extensores de la rodilla. • Dorsiflexores del tobillo. • Rotadores internos de la cadera. • Evertores del pie. • Aducctores de la cadera.

18. Apoyo medio Fase II Grupos musculares que intervienen • Abductores derechos de la cadera. • Aductores y rotadores internos de la cadera. • Extensores de la rodilla y evertores e inversores del pie. • Extensores de la cadera, flexores de la rodilla. • Flexores plantares del tobillo.

19. Fase III Empuje Grupos musculares que intervienen Flexores plantares del tobillo. Extensores de cadera y rodilla. Abductores y extensores de la cadera.

20. Balanceo medio Fase IV Grupos musculares que intervienen • Flexores de cadera y rodilla. • Dorsiflexores del tobillo. • Rotadores internos de la cadera. • Evertores del pie. • Extensores dorsales y flexores de la cadera.

21. Elementos del patrón normal de la marcha Movimientos finos Movimientos groseros Alineamiento

22. Alineamiento Cabeza erguida Hombros nivelados Tronco vertical

23. Los brazos se balancean recíprocamente y con igual amplitud a la velocidad normal de marcha. • Los pasos tienen la misma longitud e igual tiempo de duración. • El cuerpo sufre oscilaciones verticales definidas y que tienen igual tiempo. Movimientos groseros

24. Movimientos finos A nivel de la pelvis • Rotación transversa: Es una rotación interna que se produce del final del empuje al apoyo medio y rotación externa del apoyo medio al empuje. • Rotación anteroposterior: La inclinación anterior de la pelvis se mantiene durante todo el ciclo. El grado máximo de rotación anterior se observa antes del choque del talón y el mínimo antes del apoyo medio (amplitud de 3-5 grados). • Balanceo lateral: Es máximo del lado de la pierna que avanza a la mitad del paso. • Desplazamiento lateral: Es máximo en el apoyo medio en la pierna que sostiene el cuerpo.

25. Movimientos finos A nivel de la pierna • La pierna gira ligeramente hacia adentro junto con la cadera y la rodilla durante el balanceo y el choque del talón para terminar antes del apoyo medio, seguido de rotación externa que se continúa hasta el empuje.

26. A nivel de la rodilla Movimientos finos • Las rodillas en el ciclo siempre tienen dos movimientos alternos: Flexión y extensión. • Extensión de la rodilla en el choque del talón. • Ligera flexión después del choque del talón (que continúa hasta el apoyo medio). • Extensión después del apoyo medio. • Flexión durante el empuje y el balanceo.

27. Movimientos finos A nivel de tobillos • Giran hacia delante en un arco cuyo radio está formado por el talón en el choque del mismo y cuyo centro está en la parte delantera del pie en el empuje. • Hay dorsiflexión máxima al final de la fase del apoyo y flexión plantar máxima al final del empuje.

28. Componentes principales de la marcha Locomoción Equilibrio Es la capacidad de adoptar la posición vertical y de mantener la estabilidad Es la capacidad para iniciar y mantener un paso rítmico Estos componentes de la marcha son diferentes pero están interrelacionados

29. Marcha Patológica. • Existen varias causas que dan origen a la marcha patológica: • Las estructuras donde se destacan segmentos corporales asimétricos por diferentes longitudes de los huesos. • Los trastornos patológicos de articulaciones y del tejido blando. • Contracturas musculares y trastornos neuromusculares, que pueden ser originados por deficiencias en el Sistema Nervioso Central o Periférico.

30. Tipos de Marchas Patológicas. Algunos ejemplos. Características. • Marcha Espástica • Lesiones medulares. • Hemipléjicos capsulares. Caractrísticas El miembro afectado parece ser más largo, hay apoyo e inclinación sobre el miembro indemne. Dificultad para ejecutar la triple flexión. Hay lateralización, siendo un mecanismo de defensa la marcha de guadaña, apoyando el borde externo y la punta del pie, desplazando el centro de gravedad hacia el lado sano.

31. Marcha Parética • Lesión del nervio periférico ciático. • Lesión de la motoneurona del asta anterior de la médula espinal. • Poliomielitis. • Guillain-Barré. Caraterísticas Se arrastra el pie, mira al suelo, eleva de forma exagerada la rodilla para evitar que la punta del pie toque el piso, dejándolo caer de golpe.

32. Marcha Atáxica o Tabética • Síndrome cerebeloso. • Tabes dorsal. Características Se caracteriza porque es inestable, con base de sustentación amplia, realiza movimientos laterales y efectúa marcha en zigzag, de modo que en cada paso, la extremidad inferior es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Existe trastorno de la sensibilidad, el paciente mira constantemente al piso, los ojos son las muletas.

33. Marcha Cerebelosa • Síndrome cerebeloso. Características Ambula aumentando la base de sustentación, piernas y brazos en abducción y desvía lateralmente su cuerpo hacia el lado donde se encuentra la lesión (lateropulsión que eleva la rodilla y da pasos en forma asimétrica). Es un deambular vacilante, con una base de sustentación amplia, como lo que se puede apreciar en una persona ebria.

34. Marcha Parapléjica Lesiones medulares. Características Cuando la lesión se encuentra en D2 y hasta L1, marcha pendular trípode. Si la lesión se encuentra entre las vértebras L1 y L5 marcha paso a paso, pero no es normal desde el punto de vista fisiológico. Inferior a L5 marcha a cuatro pasos con discreta toma del tobillo.

35. Marcha equina o "steppage". Polineuritis. Algunas lesiones medulares. Características Debido a una imposibilidad de efectuar la flexión dorsal del pie por parálisis de los músculos peroneos, la persona debe levantar más la pierna de modo de no arrastrar el pie y luego éste se apoya primero en la punta y luego en la planta. Recuerda el trote elegante de algunos caballos (steppage).

36. Marcha del hemipléjico Hemiplejias. Características Se caracteriza porque el enfermo avanza la extremidad inferior del lado pléjico haciendo un semicírculo arrastrando el borde externo y la punta del pie; su brazo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, por delante del tronco, están en semiflexión y pronación.

37. Marcha parkinsoniana Enfermedad de Parkinson. Características Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson y se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flexionada hacia adelante, con riesgo de perder la estabilidad, y ausencia de braceo.

38. Factores que influyen en la marcha patológica: • Enfermedades del Sistema Nervioso Central. • Enfermedades metabólicas. • Traumatismos craneales. • Ausencia parcial o total de miembros. • Asimetría esquelética (acortamiento o discrepancia). • Afecciones del SOMA.

39. Marcha Funcional. • Es un patrón de marcha en el que el paciente puede desplazarse con: • La mayor economía de esfuerzo. • Conservando rasgos estéticos. • Acorde con su patología, secuelas y características.

40. Exploración y examen de la marcha. Técnica. Variante I. • Paciente con el miembro inferior desprovisto de ropa. • Se puede practicar este examen, con calzado o descalzado. • Se debe observar al paciente de frente, delado y de espalda. • Orientarlo que realice una marcha de no menos de cinco pasos.

41. Aspectos fundamentales a observar: • Facilidad de desplazamiento obstaculizado o no por pérdida de equilibrio. • Aparición repentina de espasticidad. • Determinar si existe simetría en los movimientos. • Observar la amplitud y el ritmo de los desplazamientos verticales y laterales del cuerpo. • Se medirá la longitud de los pasos. • Anchura de la base de sustentación. • Se observarán los movimientos de tobillo y rodillas. En esta última durante el apoyo se observa la flexión y en el impulso la extensión para preparar el paso siguiente. • Se observarán los movimientos de cadera, pelvis, cabeza, cintura escapular y de miembros superiores.

42. Tabla 1 Examen de la postura y de la marcha.Variante II. Postura Postura de la cabeza, de las extremidades y del tronco Bipedestación con base espontánea Bipedestación con los pies juntos Marcha Inicio Longitud del paso Separación pie-suelo Balanceo de miembros superiores Marcha en "tandem" Maniobras especiales Maniobra de Romberg Maniobra del empujón Levantarse de una silla Examen articular, motor y sensitivo (decúbito) Movilización articular pasiva Masa muscular Tono Fuerza Movimientos del tronco (darse la vuelta) Reflejos profundos Maniobra talón-rodilla

43. Ambulación. • Antes de comenzar esta fase de la rehabilitación, es preciso entrenar al paciente en los siguientes aspectos: • Fortalecer tronco y miembros superiores, estos últimos con el fin de sustituir la función de sostén de las piernas o de servir para un apoyo adicional, cuando se utilizan muletas, bastones o burros para la marcha. • Entrenar el equilibrio, para lograr la mayor estabilidad posible cuando se produzca el entrenamiento de la ambulación, con el fin de proteger al paciente evitando las caídas.

44. Los objetivos de la ambulación son: • Corregir la postura. • Mantener el equilibrio. • Fortalecer el tronco. • Devolver al paciente poco a poco la posición de bipedestación. Entrenamiento de la marcha de acuerdo a su patología.

45. Elementos que contribuyen al entrenamiento de la marcha. • Elementos de apoyo externo. • Paralelas. • Muletas. • Bastones. • Burros. • En muchas ocasiones, el paciente debe utilizar uno de estos elementos de apoyo externo, como medio de garantizar su marcha después de sufrir las causas que originan trastornos en la locomoción.

46. Fases del entrenamiento en la Rehabilitación de la Marcha. • Primera fase. • Mesa inclinada. • Bipedestación progresiva en paralelas. • Corrección de postura en paralelas y espejo. • Equilibrio. • Patrones de iniciación del paso.

47. Segunda fase. • Patrones dinámicos entre paralelas. • Patrones de coordinación entre paralelas. • Corrección de alteración en la fase de marcha. • Adiestramiento de apoyo auxiliar o externo. • Corrección postural durante la ambulación. • Reforzar con antelación la postura, el equilibrio y la estabilidad.

48. Tercera fase. • Patrones dinámicos fuera de paralelas. • Patrones dinámicos en terrenos lisos e irregulares. • Patrones con cambio de ritmo y dirección. • Corrección de coordinación entre apoyo auxiliar y miembro de apoyo.

49. Cuarta fase. • Patrones dinámicos de marcha por todo tipo de terreno. • Ascender y descender escaleras y planos inclinados. • Adiestramiento en caídas e incorporaciones. • Postura, equilibrio y estabilidad.

50. Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente apoya el pie: primero la punta y luego el talón. Marcha del paciente con polineuritis periférica (marcha equina o "steppage"). Se muestra el momento que el paciente levanta la pierna y queda el pie caído al no responder los músculos peroneos.