ABDOMEN AGUDO Y TC. SIGNOS QUE EL RADIÓLOGO DEBE CONOCER

1. ABDOMEN AGUDO Y TC. SIGNOS QUE EL RADIÓLOGO DEBE CONOCER

2. OBJETIVOS: • Revisión de los distintos signos radiológicos que aparecen en el abdomen agudo. • Aproximación a la etiología del abdomen agudo mediante estos signos.

3. REVISIÓN DEL TEMA El abdomen agudo, traumático y no traumático, es una de las patologías más frecuentes a las que el radiólogo debe enfrentarse y aportar un rápido diagnóstico con el fin de permitir al clínico la instauración del tratamiento adecuado en cada caso que, en muchas ocasiones ,implica una intervención quirúrgica urgente. • Es importante que el radiólogo conozca estos signos : ° del remolino - vólvulo intestinal, torsión omental ° del grano de café - vólvulo de sigma ° del halo - sufrimiento intestinal ° de las heces - obstrucción de intestino delgado ° de la rueda de carro - vólvulo de intestino delgado ° del acordeón - colitis pseudomembranosa, otros

4. REVISIÓN DEL TEMA ° del racimo - abscesos hepáticos ° del diente molar - rotura vesical extraperitoneal ° de la media luna hiperdensa - inminente rotura de aneurisma de aorta abdominal ° del abrazo aórtico – rotura contenida de un aneurisma de aorta abdominal ° del coágulo centinela - hemoperitoneo, causa ° del champiñón, del collar, de la víscera caída - rotura diafragmática ° otros • y su relación con las distintas etiologías del abdomen agudo para orientar de forma correcta el diagnóstico. • Se presentan ejemplos ilustrativos de estos signos radiológicos en diversos casos de abdomen agudo.

5. CONCLUSIONES: El conocimiento de los signos radiológicos que en ocasiones aparecen en el abdomen agudo es importante para poder orientar de forma correcta el diagnóstico.

6. “CONTRAST BLUST “ o “RUBOR DE CONTRASTE” • Indicativo de sangrado activo. • Se visualizan zonas focales o difusas de elevada atenuación por la sangre extravasada. • En fase arterial son isodensas o hiperdensas respecto a la aorta abdominal y las principales arterias adyacentes.

7. Varón ingresado a la espera de una cirugía cardiaca programada que presenta anemización importante. TC :Hematoma retroperitoneal izquierdo en espacio pararrenal posterior. Se visualizan al menos 4 focos de sangrado activo que parecen originarse en arterias lumbares izquierdas desde L2 a L4.

8. . Paciente con antecedentes personales de pancreatitis. Sangrado activo de pseudoaneurisma de arteria esplénica.

9. SIGNO DEL EFECTO HEMATOCRITO • Refleja sangre fresca en la cavidad peritoneal. • Los glóbulos rojos sedimentan y dan lugar a una capa más hiperdensa en la porción declive del hemoperitoneo.

10. Mujer con deterioro del estado general y astenia importante. • TC : Colección hemática retroperitoneal con epicentro parapsoas derecho. Áreas de extravasación activa de contraste en el seno del hematoma. Nivel hematocrito.

11. “DRAPED AORTA SIGN” O SIGNO DEL ABRAZO AÓRTICO • Es un signo que refleja una rotura contenida de un aneurisma de aorta abdominal. • Este signo está presente cuando, o bien la pared posterior de la aorta no se distingue de las estructuras adyacentes o bien cuando sigue el contorno de los cuerpos vertebrales adyacentes.

12. Varón de 67 años con hipotensión. TC : gran aneurisma de aorta abdominal con hematoma retroperitoneal y signo del abrazo aórtico que refleja la evolución desde una rotura contenida del mismo a su extensión a retroperitoneo.

13. SIGNO DE LA MEDIA LUNA HIPERDENSA • Es un signo de rotura aguda o inminente de un aneurisma aórtico. • Consiste en la visualización en la serie sin contraste de una imagen de semiluna, bien definida, hiperdensa que representa una disección interna de la sangre al interior del trombo mural o de la pared del aneurisma, lo que debilita el factor protector del trombo en la rotura del mismo.

14. TC sin y tras contraste iv; hematoma retroperitoneal izquierdo en relación con rotura de aneurisma abdominal. Imagen de media luna hiperdensa en la serie sin contraste. Varón con AP de aneurisma abdominal. Acude por dolor abdominal e hipotensión.

15. SIGNO DEL PICO Y DEL REMOLINO • Signos que aparecen en obstrucciones intestinales. • El signo del pico aparece en obstrucciones en asa cerrada. • Una obstrucción en asa cerrada es una forma de obstrucción intestinal de tipo mecánico en la que dos puntos de un asa se obstruyen en el mismo lugar pudiendo producirse posteriormente la volvulación de dicha asa. • En el punto de obstrucción y torsión se aprecian dos asas adyacentes colapsadas, redondeadas , ovaladas o triangulares, el “signo del pico” ( ambas asas, aferente y eferente, cuando se visualizan en cortes longitudinales se afilan de manera fusiforme al llegar al lugar de la obstrucción). • Otras formas de visualización de obstrucciones en asa cerrada son un asa en “C”, en “U” o en “grano de café” y los vasos mesentéricos convergiendo hacia el punto de obstrucción.

16. El signo del remolino consiste en una rotación de los vasos mesentéricos y la grasa. • Se visualiza tanto en obstrucciones intestinales (vólvulos) como en patologías que no implican a asas intestinales ( torsiones omentales)

17. Varón de 41 años con dolor abdominal, fundamentalmente en hipogastrio irradiado a vacío derecho y fiebre de 38ºC. No vómitos. • TC: en raíz de mesenterio se visualiza un nódulo de densidad de partes blandas de unos 15 mm de diámetro con un calcio puntiforme central y una imagen en remolino a su alrededor. • LAPAROTOMÍA : torsión omental

18. Varón de 78 años con aumento del perímetro abdominal y estreñimiento progresivo desde hace 4–5 días. Un vómito. TC : importante dilatación de marco cólico (ciego de 9,5 cm y transverso de 11 cm) en relación con obstrucción , con cambio de calibre en sigma donde se visualiza un afilamiento en forma de pico y signo del remolino en relación con vólvulo a dicho nivel.

19. SIGNO DEL GRANO DE CAFÉ • Es un término usado clásicamente en la radiología simple sugestivo de vólvulo de sigma que también se puede ver en la TC. • Se visualiza como una gran dilatación del sigma, con pérdida de sus haustras , ocupando gran parte del abdomen y situándose por encima del colon transverso.

21. SIGNO DE LA RUEDA DE CARRO • Es el signo más frecuentemente observado en los vólvulos de intestino delgado, incluso más que el del remolino. • Está formado por cortes transversales de las asas rellenas de contenido líquido y dispuestas periféricamente dibujando una circunferencia a la que llegan los vasos mesentéricos dispuestos de manera radial, engrosados y rectificados que convergen en el centro de la imagen, lugar de la torsión del mesenterio.

22. Mujer de 77 años que ingresa por cuadro de obstrucción intestinal TC: dilatación segmentaria de asas de ID localizadas en hemiabdomen dcho dibujando una circunferencia, con marco cólico obliterado. Asas intestinales distales de calibre normal. Vasos mesentéricos ingurgitados de configuración radial con líquido libre en el meso formando bandas radiales. Hallazgos sugestivos de vólvulo de ID. LAPAROTOMÍA: Vólvulo de intestino delgado

23. SIGNO DEL PEINE • En enfermedades inflamatorias intestinales , el importante realce parietal de las asas tras la administración de contraste se considera un hallazgo clásico de episodio inflamatorio agudo reflejando un estado de hiperemia, de hipervascularización. • Esta hipervascularización se refleja en el mesenterio en forma de diltación y tortuosidad vascular. • La prominencia y separación de los vasa recta en el ileon se ha denominado yeyunización vascular del ileon o “signo del peine”

24. TC: marcado engrosamiento de ileon distal, a lo largo de un extenso segmento con marcado engrosamiento parietal que condiciona un importante compromiso endoluminal. Cambios de hiperafflujo mesentérico con ectasia relativa de vasos mesentéricos.

25. SIGNO DE LAS HECES O PATRÓN EN MIGA DE PAN • Se considera dilatación de asas de intestino delgado cuando éstas tienen un diámetro mayor de 2,5cm. • Pero esta medida por si sola no permite distinguir una obstrucción de un ileo intestinal. • El signo de las heces es un indicador fiable de la existencia de una obstrucción. Se visualiza un aspecto moteado del contenido intestinal, pseudofecaloideo, proximal al lugar de la obstrucción.

26. Mujer que acude a la urgencia por vómitos y distensión abdominal. LAPAROTOMÍA: obstrucción de intestino delgado por ostra. TC : Dilatación de asas de delgado ( de hasta 35 mm) objetivándose cambio de calibre a nivel de ileon distal, que se cuentra engrosado. Se visualiza un cuerpo extraño parcialmente calcificado en dicha localización que justifica la causa de la obstrucción

27. Varón con dolor en FID. TC: hernia inguinal derecha complicada, con un asa ileal distendida y líquido en su interior y asas ileales proximales con contenido pseuodfecaloideo “signo de las heces”.

28. El bezoar es una causa de obstrucción intestinal. • Se visualiza como una masa intraluminal en la zona de transición que provoca la obstrucción. • El líquido en el asa intestinal “dibuja” la masa que presenta un aspecto moteado debido al aire que queda retenido en en intersticio de la misma

30. SIGNO DEL ASA CENTINELA • Es una forma localizada de ileo paralítico consistente en una dilatación de un asa condicionada por un proceso inflamatorio de vecindad.

31. Varón de 35 años con dolor hipogástrico. TC : Diverticulitis. Justamente en posición craneal al divertículo inflamado se visualiza un asa de delgado dilatada, parética, probablemente de carácter reactivo.

32. SIGNO DEL HALO • La TC demuestra anomalías en la pared intestinal que pueden ser clasificadas por categorías según el patrón de realce de las capas tras la administración de contraste e inferirse de allí su probable etiología. • ”White”, “Gray”, “Water”, “Fat” y “Black” signs.

33. “White“ halo sign ; refleja un intenso realce homogéneo que afecta a prácticamente la totalidad de la pared intestinal. Aparece en enfermedades inflamatorias intestinales y en alteraciones vasculares Paciente en brote agudo de enfermedad de Crohn Politraumatizado. Shock intestinal

34. “Gray” halo sign; pared intestinal engrosada que al administrar contraste adquiere la atenuación del músculo.Se usa para diferenciar patología benigna de la maligna pero es el menos específico de los signos y requiere de otras observaciones. Tres casos de colitis de etiología isquémica.

35. “Water“ halo sign; indica estratificación en 2 o 3 capas de una pared intestinal engrosada. Se da en enfermedades inflamatorias intestinales, alteraciones vasculares, patología infecciosa y cambios por radiación. Tiflitis Proctitis Angioedema intestinal

36. “Fat” halo sign ; es una estratificación de la pared intestinal engrosada. en 3 capas en la que la submucosa presenta una atenuación grasa. Suele verse en el Crohn que afecta a asas de intestino delgado y en enfermedades inflamatorias idiopáticas que afectan al colon.

37. Black” halo sign ; es el equivalente a neumatosis intestinal. En isquemia, infección y trauma. Neumatosis portal Trombo en arteria mesentérica superior

38. SIGNO DEL ANILLO HIPERDENSO • Característico de una apendagitis epiploica primaria ( no condicionada por inflamación de órganos adyacentes) • Consiste en una imagen de 1-4 cm de diámetro de densidad grasa, pericolónica, circunscrita por un anillo hiperdenso que representa el peritoneo visceral inflamado. • También puede aparecer un área interna hiperdensa causada por vasos trombosados o necrosis hemorrágica. • Asimismo es frecuente observar cambios inflamatorios en la grasa adyacente así como inflamación reactiva local de la pared colónica.

39. Mujer con dolor en FII. Imagen nodular de densidad grasa rodeada de un anillo hiperdenso en flanco izquierdo sugestivo de apendagitis epiploica.

40. SIGNO DEL COLLAR • En roturas diafragmáticas. • Herniación de contenido abdominal a la cavidad torácica con constricción a nivel de la lesión.

42. COTTAGE LOAF SIGN O SIGNO DEL CHAMPIÑÓN • En roturas diafragmáticas derechas , la cúpula hepática se hernia parcialmente a través del diafragma por lo que el hígado es “comprimido” por el diafragma en dicho punto. • En cortes coronales o sagitales la apariencia es de un cottage loaf, un pan tradicional inglés.

43. Accidente de tráfico. Rotura de hemidiafragma derecho. Herniación parcial de la cúpula hepática.

44. SIGNO DEL RACIMO O ”CLUSTER SIGN” • Los abscesos piógenos hepáticos pueden clasificarse en microabscesos < 2cm o macroabscesos ( de mayor tamaño). • Los microabscesos pueden presentarse como múltiples pequeñas lesiones ampliamente diseminadas, similar a la diseminación fúngica en inmunodeprimidos o como un racimo de microabscesos con tendencia a coalescer. • El patrón miliar suele deberse a estafilocosos en pacientes sépticos y suele afectar al hígado y al bazo. • El patrón en racimo se asocia a bacterias coliformes y entéricas. Es probable que este patrón en racimo representa un estadio precoz en la evolución de una gran cavidad abscesificada hepática.

45. Mujer con dolor epigastrio –HCD y fiebre. TC : vesícula con litiasis,distendida, de pared muy engrosada y cambios inflamatorios en grasa adyacente, sugestivo de colecistitis. Asimismo se visualizan múltiples lesiones hepáticashipodensas que tienden a agruparse en segmento IV A ,sugestivas de abscesos.

46. “PATCHY NEPHROGRAM”ONEFROGRAMA ESTRIADO • Indicativo de pielonefritis aguda. • Se produce un éstasis del contraste en el interior de los túbulos edematosos con un aumento progresivo de la densidad. • En TC da lugar a áreas hipodensas corticales, mal definidas en fases arterial y venosa debido a ese retraso en la eliminación de contraste con persistencia del mismo en la fase excretora.

47. Mujer con dolor abdominal y fiebre. TC: en fase nefrográfica el riñón derecho presenta áreas en cuña y corticomedulares de hipocaptación de contraste; hallazgos sugestivos de PNA.

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