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LE PIED DIABETIQUE

LE PIED DIABETIQUE. Une vigilance de tous les instants. VERTUS le 24 01 2014. Dr Hervé et podologue Ludvine. GRAVITÉ d’une plaie du pied diabétique. Mortalité x 2,4 / diabétique sans plaie Récidive 50% à 3 ans 70% à 5 ans  AMPUTATION. après cicatrisation.

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LE PIED DIABETIQUE

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  1. LE PIED DIABETIQUE Une vigilance de tous les instants VERTUS le 24 01 2014 Dr Hervé et podologue Ludvine

  2. GRAVITÉ d’une plaie du pied diabétique • Mortalité x 2,4 / diabétique sans plaie • Récidive • 50% à 3 ans • 70% à 5 ans  AMPUTATION après cicatrisation

  3. Amputations chez les diabétiques Données CNAM 2003 • 17 500 amputations dont 52% sont diabétiques 1 par heure, 24h/24, 365 j /an • Amputation de cuisse = 31% (17% si non diabétique) !!! Fosse S, Jacqueminet SA, Duplan. BEH 2006;10:71-73.

  4. ÉTAT DES LIEUX EN 2008en Champagne-Ardenne (PMSI services publics et privés : Dr AC Marchand) 354 actes d’amputations Chez 293 patients 0,4% de l’ensemble des diabétiques (65 000) 49 avec au moins 2 amputations Dont 89 (35%) en jambe/cuisse !!! (9 en 8 ans à chalons soit 9%)

  5. CAUSES DES AMPUTATIONS • INFECTION • A l’origine d’OSTÉITE • Infection cutanée et ostéite largement favorisées par le RETARD DE CICATRISATION +++ • Cause > 80% des amputations • ARTÉRIOPATHIE • Cause isolée de 10% amputations mineures et 28 % majeures

  6. LES PRIORITES: DECHARGE DETERSION PANSEMENT EQUILIBRE du DIABETE HYGIENE VAT

  7. La décharge : c’est l’élément prioritaire :C’est la condition de la cicatrisationC’est parfois la justification de l’hospitalisationElle doit être prescrite (barouk..), vérifiée, et la motivation du patient maintenue par les IDE assurant le pansement.

  8. CHAUSSURE SANITAL

  9. Mais régulièrement ré évaluée

  10. Une plaie qui ne guérit pas : • C’est une décharge non mise ? • Existe-t-il une ostéite sous jacente ? • Existe-t-il une artériopathie ?

  11. LA DECHARGE: rôle de tous • Inciter le patient à son port permanent • Dépister les problèmes éventuels ( blessures liées à la décharge, freins à sa mise en place ..) • Prendre contact avec l’équipe prescriptrice

  12. LA DECHARGE Une plaie non déchargée est une plaie non traitée On peut mettre ce que l’on veut sur la plaie, sauf le patient…

  13. LES PRIORITES: DECHARGE DETERSION PANSEMENT EQUILIBRE du DIABETE HYGIENE VAT

  14. Mais avant de déterger, évaluer la profondeur avec un cathlon: si très profond et/ou contact osseux : demander un avis spécialisé.

  15. LA DETERSION Le plus important n’est pas ce que l’on met sur la plaie, mais ce qu’on y enlève.

  16. LE PANSEMENT Rôle principal: maintenir un climat humide propice à la cicatrisation et prévenir l’infection • Pas de consensus quant au choix du pansement • Les antiseptiques ne sont plus systématiques; lavage eau tiède et savon et rinçage sérum phy conseillés • Changement de pansement : quotidien ou 1 jour sur 2 • Prévention de la transmission des infections ++ (gants, lavage des mains, manugel, blouses, sets..)

  17. Qu’est ce que je mets sur la plaie… • Ça saigne : alginate (Algostéril, Curasorb…) • Ça coule : alginate, hydrofibre (Aquacel, Urgoclean) • Ç’est sale : alginate, pansement à l’argent • C’est sec : hydrogel ( purilon), interfaces (Adaptic, Urgotul) • Ça sent pas très bon : pansement à l’argent, au charbon ( Carboflex, Actisorb) • C’est propre : hydrocellulaire ( Urgocell, Mepilex), interface • C’est tout noir : bétadine dermique • En post-opératoire : alginate • Je ne sais pas quoi mettre : alginate( plus ou moins humidifié…)

  18. LE PIED INFECTé Le challenge n°1 en matière de pied diabétique Les signes cliniques: présence de sécrétions purulentes ou/et d’au moins 2 signes d’inflammation ( rougeur, douleur, tuméfaction, chaleur) • Diagnostic clinique pas forcément évident: • absence fréquente de douleurs et de fièvre • difficulté d’interprétation d’une rougeur ou de l’absence de chaleur en cas d’artériopathie sévère associée. • Savoir se méfier d’une majoration des exsudats et d’un déséquilibre du diabète

  19. INFECTIONPrincipal facteur d’aggravation • Cause d’AMPUTATIONdans + de 75% des cas • Mycose • INFECTION BACTÉRIENNE présente dans 40 à 80 % des ulcérations • Gravité fonction • sévérité clinique, diffusion, notamment OSTEITE • MULTIMICROBIENNE prélèvements +++ • Antibiothérapie ADAPTÉE

  20. QUEL PRÉLÈVEMENT ? • Le plus PROFOND possible • ÉCOUVILLON MÉDIOCRE : recueille germes cutanés • Idéal = CATHLON sur seringue • Nombre moyen de germes / prélèvement (CHU Reims) • Écouvillon = 3,6 • Cathlon = 1,5

  21. CRITÈRES CLINIQUES D’INFECTION - Chaleur locale et douleur - Rougeur péri lésionnelle > 2 cm - Écoulement purulent - Fièvre Risque Extension GÉNÉRALE, OSTÉITE  AB probabiliste APRÈS prélèvement +++

  22. QUEL ANIBIOTIQUE probabiliste ? • MONOTHÉRAPIE anti cocci + • A bonne diffusion CUTANÉE • À doses EFFICACES +++ • Augmentin®, 3 g / j ++ • Kéforal ®, 3 g / j • Dalacine®, 2 cps X 4 / j • Pyostacine ®, 6 cps / j • JAMAIS Fucidine, Quinolone, Rifadine • Car risque de résistance +++ • Et bonne diffusion osseuse

  23. L’antibiothérapie probabiliste couvre une partie des germes présents, ET POURTANT ÇA NE S’AMÉLIORE PAS : ne pas envisager systématiquement d’élargir le spectre • Les autres aspects du traitement ont-ils été appliqués ? • Mise à plat ou drainage d’une collection purulente • Mise en décharge totale • Prise en charge vasculaire  AVIS SPÉCIALISÉ

  24. ATTEINTE OSSEUSE • Impact PRONOSTIC majeur AMPUTATIONS ++ • Toujours secondaire à une PLAIE • DIAGNOSTIC souvent difficile • Traitement MÉDICO-CHIRURGICAL • Toute suspicion AVIS SPÉCIALISÉ Risque Évolution chronique EXTENSIVE  Amputation

  25. CRITÈRES ÉVOCATEURS • CLINIQUES +++ • Exposition osseuse (100%) • Mobilité articulaire anormale (100%) • Contact osseuxdur et rugueux, avec un stylet métallique mousse stérile (90%) • Orteil érythémateux « en saucisse » (75%) • BIOLOGIQUES • Aucun

  26. CRITÈRES ÉVOCATEURS • RADIOLOGIQUES • Ostéolyse, rupture corticale • Réaction périostée • EN REGARD DE LA PLAIE • Le plus souvent ORTEIL ou CALCANEUM • MAIS ces signes peuvent avoir un retard de 2 à 4 semaines  Radiographie de TOUTES LES PLAIES  REPETER les radiographies

  27. 1

  28. Quelles plaies traiter en ambulatoire ? • Plaie superficielle • Récente (< 15 jours) • SANS signe de GRAVITÉ • RAPIDEMENT AMÉLIORÉE par le traitement • Et guérison en moins de 3 semaines SINON, AVIS « EXPERT »

  29. Le pied artériel

  30. -MANIFESTATIONS CLINIQUES: • formes chroniques • claudication intermittente • douleurs de décubitus • troubles trophiques • 4 stades • formes aigues • embolie • thrombose aigue • complications des anévrysmes artériels

  31. -MANIFESTATIONS CLINIQUES:

  32. -MANIFESTATIONS CLINIQUES:

  33. -EXAMENS CLINIQUE ET COMPLEMENTAIRES • Clinique • Écho-doppler ++ dés qu’il manque un pouls • artériographie • scanner • I.R.M. • PO2 avant amputation

  34. Dans ces cas, avant tout geste d’amputation ++++ il faut Un bilan vasculaire et comme soin local, l’essentiel est d’éviter l’infection des tissus sains…donc pansement avec bétadine On pourrait attendre la momification et la chute spontanée

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