Vizitdíj és kórházi napidíj A reformtörvény és a végrehajtási rendeletek

1. Vizitdíj és kórházi napidíjA reformtörvény és a végrehajtási rendeletek Dr. Lelkes Ildikó, főosztályvezető Egészségügyi Minisztérium

2. Áttekintés • A bevezetés háttere, célja • Szabályozási áttekintő • Elszámolási nyilatkozat • A vizitdíj, a kórházi napidíj, és a részleges térítési díj összege • Mentességek a vizitdíjfizetés rendszerében • Szociálisan rászorulók kompenzációja • A vizitdíj megfizetése • Az egészségügyi szolgáltató kötelességei • A vizitdíj visszaigénylése a 20. alkalmat követően • Pályázat vizitdíj automata beszerzésének támogatására és tájékoztató

3. A bevezetés háttere • Magyarországon indokolatlanul magas az orvos-beteg találkozások száma • Az indokolatlan vizsgálatok • a rendelkezésre álló kapacitásokat csökkentik • az ellátások szakmai biztonságának és minőségének fenntartását nehezítik • Az ingyenesség hamis érzete társul a szolgáltatások igénybevételéhez • Az európai országok kétharmadában már bevezetésre került a jelképes nagyságú önrészfizetés

4. Orvos-beteg találkozások száma lakosonként Járóbeteg-ellátásban

5. Aktív kórházi esetek száma 100 lakosra

7. A bevezetés céljai • az ellátórendszer indokolatlan igénybevételének csökkentése • a biztosított polgár költségtudatos szolgáltatásvásárlóvá válása • az egyéni felelősség erősítése • hálapénz visszaszorítása

8. Szabályozási áttekintő • A 2006. évi CXV. törvény az egyes, az egészségügyet érintő törvényeknek az egészségügyi reformmal kapcsolatos módosításáról • Végrehajtási rendeletek • 318/2006. (XII.23.) Korm. rendelet az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozásának részletes szabályairól szóló 43/1999. (III.3.) Korm. rendelet módosításáról • 319/2006. (XII.23.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. Törvény végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII.1.) Korm. Rendelet módosításáról • 320/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet módosításáról • 329/2006. (XII. 23.) Korm. rendelet a nyugellátásoknak és a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátásoknak a vizitdíj bevezetésével összefüggő emeléséről • 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról • 4/2007. (I. 22.) Korm. rendelet egyes az egészségügyet érintő kormányrendeleteknek a vizitdíj és a kórházi napidíj bevezetésével kapcsolatos módosításáról

9. Elszámolási nyilatkozat

10. Elszámolási nyilatkozat (1) • A vizitdíj bevezetésével párhuzamosan kötelezővé válik a teljesítésigazolással egybekötött tájékoztató számlaadás is • A beteg magyar nyelvű, közérthetően megfogalmazott elszámolási nyilatkozatot kap kézhez, tartalma: • Igénybe vett ellátás (OENO, BNO, HBCs, kiv. háziorvos) • Igényelhető legmagasabb finanszírozási összeg mértéke • Ellátási napok száma (fekvőbeteg ellátás) • Fizetendő térítési díj • Fizetendő vizitdíj/napidíj • 2007. január 1-től: fekvőbeteg-gyógyintézetekben • 2008. január 1-től: járóbeteg-szakellátást, háziorvosi ellátást, illetve fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóknál

11. Elszámolási nyilatkozat (2) • Ha a szolgáltató ellenőrzése során kiderül, hogy a biztosítottal önhibájából nem írattatta alá az elszámolást, a szolgáltató köteles az ellátás finanszírozási tételének 10 százalékát visszafizetni • Ha a biztosított nem képes aláírni, akkor a képviseletére jogosult is aláírhat, az Eütv. 16.§-ának megfelelő sorrendben • Ha a biztosított nem akarja aláírni a nyilatkozatot, annak pótlását a bíróságtól lehet kérni • A szolgáltató a biztosított által aláírt dokumentummal igazolhatja, hogy a biztosított azért nem írta alá az elszámolási nyilatkozatot, mert nem ért egyet az abban foglaltakkal • A szolgáltató két tanú által aláírt nyilatkozattal igazolhatja, hogy a biztosított önkéntes távozása miatt vagy állapota miatt nem tudta az elszámolási nyilatkozatot aláírni, és azt a biztosított helyett aláírásra jogosult személy sem írta alá.

12. A vizitdíj, a kórházi napidíj és a részleges térítési díj összege

13. Vizitdíj és napidíj • főszabály: a vizitdíj összege alkalmanként 300 Ft • háziorvosi ellátást saját kezdeményezésre nem a rendelőben vesz igénybe – 600 Ft • nem annál a háziorvosnál, amely a tartózkodási hely szerint területi ellátásra kötelezett, vagy amelyikhez be van jelentkezve – 600 Ft • ügyeleti ellátás igénybevételét nem indokolja sürgős szükség – 1000 Ft • járóbeteg szakellátás igénybevételekor azt más eü. szolgáltatónál veszi igénybe, mint amelynél a beutaló orvos azt kezdeményezte – 600 Ft • beutalóköteles járóbeteg szakellátás beutaló nélküli igénybevétele – 600 Ft • a fekvőbeteg- gyógyintézeti ellátásért fizetendő kórházi napidíj összege ellátási naponként 300 Ft.

14. Részleges térítés 1. • A fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás esetén a biztosító felé elszámolható összeg 30 %-a, max. 100 000 Ft, - ha beutaló nélkül veszi igénybe - a beutalási rendtől eltérve veszi igénybe, kivéve a sürgős szükség esetét. • A részleges térítési díj összegével az adott szolgáltatásért elszámolható finanszírozási összeget csökkenteni kell.

15. Részleges térítés 2. A biztosított részleges térítés mellett jogosult • Az ellátást végző orvos megválasztására (a beosztott orvos helyett másik orvos igényelhető, ha az egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki) • Összege: a biztosító felé elszámolható összeg 30 %-a, max. 100 000 Ft • Módja: „Orvosválasztási nyilatkozat”,írásba foglalva, 3 példányban, jogok, kötelezettségek, módosítás és visszavonás rögzítése, tájékoztató kifüggesztése • A részleges térítési díjból az egészségügyi szolgáltató a térítési díj ellenében végzett ellátásban közreműködő személyeket a szabályzatában meghatározott módon külön juttatásban részesítheti

16. Mentességek a vizitdíjfizetés rendszerében

17. Tárgyi mentességek 1. • Az ellátás kötelező járványügyi intézkedés részét képezi (védőoltások, járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálatok, kötelező orvosi vizsgálat, járványügyi elkülönítés, megfigyelés, zárlat, ellenőrzés, stb.), • Az ellátás katasztrófa-egészségügyi ellátás részét képezi, • Az ellátás népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatot vesz igénybe, • Az ellátás terhesgondozás, illetőleg szülés és gyermekágyas anya gondozásának részét képezi,

18. Tárgyi mentességek 2. • Az ellátás sürgősségi vagy kötelező gyógykezelésnek minősül, • Az ellátás az alperes fekvőbeteg-gyógyintézeti elhelyezésére irányuló bírói döntés miatt szükséges, • Az ellátás a terhelt elmeállapotának pszichiátriai fekvőbeteg-gyógyintézetben történő megfigyelésére irányuló, bírói döntés miatt szükséges,

19. Sürgős szükség • 52/2006. (XII. 28.) EüM rendelet a sürgős szükség körébe tartozó egyes egészségügyi szolgáltatásokról • A rendelet a sürgős szükség körébe tartozó életet veszélyeztető állapotokat és betegségeket tartalmazza részleges térítési díj és vizitdíj fizetés, valamint az alapcsomag alkalmazása szempontjából • A jogszabályban meghatározott esetekben nem kell sürgős szükség esetén vizitdíjat és kórházi napidíjat fizetni

20. Sürgős szükség körébe tartozó egészségügyi szolgáltatások • Minden olyan egészségügyi tevékenység, amelyet a rendelet mellékletében meghatározott, az életet veszélyeztető állapotok és betegségek szakszerű ellátása, valamint azok maradandó egészségkárosító hatásának megelőzése érdekében – a beteg állapotának stabilizálásáig – végeznek • Fekvőbeteg részleges térítési díj esetén: ….a diagnózis felállításától a tisztázott kórállapot első alkalommal történő szakszerű ellátásáig.

21. Sürgős szükség: példák • Életet veszélyeztető, vagy maradandó egészségkárosodás veszélyével járó külső vagy belső vérzés • Átmeneti keringés- vagy légzésleállással járó állapotok • Szepszis • Szülés, koraszülés, lepényleválás • Sokk megelőző és sokkos állapotok • Áramütés • Öngyilkossági kísérlet és szándék • Politraumatizáció • Infektológiai kórképek, melyek önmagukban vagy szövődményeik révén az életet veszélyeztető állapotot idéznek elő

22. Tartós orvosi kezelések • rosszindulatú daganatos megbetegedésekben szenvedő betegek oki és tüneti kezelése • vesebetegek dialízis kezelése és az azzal összefüggő vizsgálatok • a véralvadás rendszerének veleszületett betegségeiben szenvedők ellátása • véradással összefüggő vizsgálatok • cukorbetegség kezelése • szerv- és szövetátültetésre várók, valamint szerv- és szövetátültetésen átesettek gondozása • HIV fertőzés és AIDS betegség kezelése • szkizofrénia, szkizoaffektív pszichózis, súlyos depresszió, súlyos bipoláris szindróma kórképek kezelése

23. Alanyi mentességek • A biztosított az ellátás igénybevételekor a 18. életévét még nem töltötte be, • Az ellátás igénybevétele során a biztosított elhalálozott, • A hajléktalanok ellátására létrehozott és finanszírozott háziorvosnál, valamint az általa kiállított beutaló alapján bármely más egészségügyi szolgáltatónál veszi igénybe. • a szolgáltató szabályzatában mentesítheti az általa nyújtott ellátások tekintetében a munkavégzésre irányuló jogviszony keretében (kiv. megbízási jogviszony) foglalkoztatott dolgozót • a fogvatartott személyek

24. Egyéb mentességek és korlátok • A biztosított az adott naptári évben fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásokért összesen már 20 napnyi napidíjat fizetett, • Ugyanazon egészségügyi szolgáltatónál egy nap több járóbeteg-szakellátás igénybevétele esetén a vizitdíjat csak egyszer kell megfizetni (a finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató közreműködője ugyanazon egészségügyi szolgáltatónak minősül) • Nem kell vizitdíjat fizetni azokért az ellátásokért, amelyek költsége nem az E. Alapot terheli!!

25. Szociálisan rászorulók kompenzációja329/2006. (XII. 23.) Korm. rendeleta nyugellátásoknak és a nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátásoknak a vizitdíj bevezetésével összefüggő emeléséről

26. Szociálisan rászorulók • A rendelet a szociálisan rászorulókat támogatja a vizitdíj és kórházi napidíj megfizetésében • A szociálisan rászorulók évente legalább 12 vizitre jutó kedvezményt kapnak a különböző jogcímeken folyósított ellátásaik megemelésével • 2007. február 15-étől emelést kapnak azok, akik : • sajátjogú nyugellátásban • hozzátartozói nyugellátásban • rendszeres szociális járadékban • átmeneti járadékban • egészségkárosodási járadékban • rokkantsági járadékban • házastársi pótlékban, házastársi pótlékhoz járó kiegészítésben • házastárs után járó jövedelempótlékban • központi szociális segélyben részesülnek és ezen ellátások együttes havi összege nem haladja meg az 54 260 forintot

27. Támogatás mértéke • Az emelés havi összege: • 300 forint, ha a jogosult részére folyósított ellátások együttes havi összege nem haladja meg a 27 130 forintot és • 200 forint, ha meghaladja a 27 130 Ft-ot • 2007. február 15-étől 300 forinttal megemelkedik a vakok személyi járadéka A kompenzáció kb. 2 millió embert érint • Az önkormányzatok, saját hatáskörben, minden rászorulónak adhatnak támogatást

28. Mentességek utáni kompenzáció a szolgáltatók számára • Jelenleg a 18 éves kor alattiak által igénybevett ellátások vizitdíj bevételének kompenzálásáról van elvi döntés • Az ellátás minden szintjén pótlólagos bevételhez jutnának a fenti személyi kört ellátó szolgáltatók • A jogszabály tervezet jelenleg tárcaegyeztetés alatt áll

29. A vizitdíj megfizetése

30. Alkalom meghatározása • Egyalkalomnak számít: minden, orvos és beteg között megvalósuló gyógyító vagy diagnosztikai célú találkozás Ezen kívül alkalom alatt kell érteni az egészségügyi szakdolgozó által a betegen végzett diagnosztikai célú ellátást • Nem számít külön alkalomnak, ezért nem kell külön vizitdíjat fizetni az orvos által rendelt • injekciós, infúziós kúráért • kötözésért • fürdőgyógyászati ellátás részét képező kezelésért • gyógytorna kezelésért • fizikotherápiás kezelésért amennyiben azt nem orvos végzi

31. Befizetés ideje 1. • A vizitdíjat az ellátás igénybevételének megkezdéséig kell befizetni • Ugyanazon egészségügyi szolgáltatónál egy nap több járóbeteg-szakellátás esetén a vizitdíjat az első ellátás igénybevételének megkezdéséig kell befizetni • Fekvőbeteg-szakellátás igénybevétele esetén elbocsátáskor kell megfizetni a kórházi napidíjat. Ez a szabály vonatkozik a nappali kórházi, az egynapos sebészeti és a kúraszerű ellátás igénybevételére is.

32. Befizetés ideje 2. • A vizitdíjat és a kórházi napidíjat az ellátás igénybevételét követően kell megfizetni sürgős szükségből történt ellátás esetén, ideértve az ügyeleten, sürgősségi fogadóhelyen, sürgősségi osztályon, illetve soron kívüli ellátási igény esetén nyújtott ellátást. • Kivételt képeznek ez alól az egészségügyi miniszter rendeletében meghatározott a sürgős szükség körében nyújtható ellátások, amelyek mentesülnek a vizitdíj fizetési kötelezettség alól • Amennyiben az orvosi vizsgálat olyan kórképet állapít meg, amely a sürgős szükség körébe tartozik, ám a beteg már fizetett, a szolgáltatónak vizitdíj visszatérítési kötelezettsége keletkezik.

33. Befizetés módja A díjfizetési kötelezettség teljesíthető • készpénzzel, és • az egészségügyi szolgáltató döntése alapján • vizitbérlettel • az önkéntes kölcsönös egészség- és önsegélyező pénztárak kártyájával • készpénz-helyettesítő fizetési eszközzel (bankkártya, elektronikus pénzeszköz) • az erre a célra rendszeresített automata által kiadott vizitdíj, illetve napidíj befizetését igazoló bizonylattal Ez utóbbi esetben a szolgáltató mentesül a külön bizonylatadási kötelezettség alól – feltéve, hogy az ily módon kibocsátott bizonylat megfelel a rendeletben előírt követelményeknek.

34. Vizitbérlet • A finanszírozott egészségügyi szolgáltató kizárólag az általa nyújtott ellátások igénybevételére jogosító vizitbérletet bocsáthat ki • Ezen kívül bármely jogi személy kibocsáthat vizitbérletet • A vizitbérlet annál az egészségügyi szolgáltatónál használható, amelyikkel a kártya kibocsátója erre vonatkozóan szerződést kötött • A vizitbérlet a kibocsátásának évében érvényes • A vizitbérlethez tájékoztatót kell mellékelni, amely tartalmazza azon egészségügyi szolgáltatókat, ahol a bérletet használni lehet

35. Vizitbérlet formai követelményei • A bérleten fel kell tüntetni, hogy azzal • háziorvosi ellátást • járóbeteg-szakellátást vagy • fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást lehet igénybe venni. • Tartalmaznia kell, hogy • mekkora összeg erejéig lehet vele vizitdíj-köteles ellátást, illetve fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátási napot díjfizetés nélkül igénybe venni, valamint • ki bocsátotta ki a bérletet és a vizitbérlet egyedi azonosítószámát. • A bérleten biztosítani kell a lehetőséget a kártya jogosultja nevének és TAJ-számának feltüntetéséhez, amit legkésőbb a kártya első használatakor rá kell írni a kártyára • A bérlet a jogosult feltüntetéséig átruházható

36. A nyugta, számla tartalma • annak megjelölése, hogy az adott bizonylat számlának vagy nyugtának minősül • az egészségügyi szolgáltató megnevezése, címe • az egészségügyi szolgáltatást igénybevevő neve és TAJ száma • a megfizetett összeg • a befizetés alábbi jogcímének megjelölése: • háziorvosi vizitdíj (ideértve a fogorvosi alapellátást is) • szakorvosi vizitdíj • kórházi napidíj • a fizetés módja • a teljesítés időpontja • a számla, illetve nyugta sorszáma • A számlát, illetve nyugtát két példányban kell kiállítani

37. Az egészségügyi szolgáltató kötelességei

38. Egészségügyi szolgáltató kötelességei – a biztosított felé • a biztosítottat az ellátás igénybevételét megelőzően tájékoztatni a díjfizetési kötelezettségről, a fizetendő díj összegéről, és arról, hogy díjfizetés hiányában az ellátás az E. Alap terhére nem vehető igénybe • a díjfizetési kötelezettségről szóló tájékoztatót jól látható helyre kifüggeszteni • valamennyi, az Ebtv. alapján biztosítottnak minősülő személytől a vizitdíjat és a kórházi napidíjat beszedni • visszatéríteni a biztosított részére a biztosított által előre befizetett vizitdíjat, amennyiben a biztosított az ellátást nem vette igénybe • a díjfizetés lehetőségét az ellátás telephelyén, legalább készpénzben biztosítani • a vizitdíj, illetőleg a kórházi napidíj megfizetését nyugtával, illetőleg kérelemre számlával igazolni

39. Egészségügyi szolgáltató kötelességei – a biztosító felé • szabályzatában meghatározni a vizitdíj és kórházi napidíj befizetésének általa elfogadott módját • a vizitdíjjal és kórházi napidíjjal kapcsolatos adatszolgáltatási és jelentési kötelezettségét az egészségbiztosító felé teljesíteni (a 43/1999. (III.3.) Korm. Rendelet 6/A, 6/B, 15, 20, 14. sz. adatlapjai) • a be nem szedett vizitdíj és kórházi napidíj összeget a biztosítónak megtéríteni, amennyiben erre önhibájából került sor

40. Egészségügyi szolgáltató tájékoztatója • Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyre kifüggeszti a díjfizetési kötelezettségről szóló tájékoztatót, amely tartalmazza: • a fizetendő vizitdíj/kórházi napidíj mértékét • a fizetés lehetséges módjait, ideértve az általa elfogadásra kerülő vizitbérlet azonosításra alkalmas megnevezését • a fizetés helyét • a részleges térítési díj és a kizárólag térítési díj mellett igénybevehető ellátások díjait • tájékoztatást arról, hogy a vizitdíjat mikor kell megfizetni • visszafizetés módját • amennyiben egy épületben több szolgáltató is működik, az egyes szolgáltatók által nyújtott ellátások körét

41. A vizitdíj visszaigénylése a 20. alkalmat követően

42. A vizitdíj visszaigénylése I. • A biztosított a nem emelt összegű vizitdíj visszatérítése iránti kérelmet a lakóhelye, tartózkodási helye szerint illetékes települési önkormányzat, fővárosi kerületi önkormányzat jegyzőjénél terjesztheti elő legkésőbb a tárgyévet követő 60 napon belül. • A meghatározott 20 alkalmat háziorvosi ellátások (ideértve a fogászati alapellátást is) és járóbeteg-szakellátások (ideértve a fogászati szakellátást is) tekintetében külön-külön kell figyelembe venni. • A kérelemhez csatolni kell a vizitdíjakról kiállított, a vizitdíj-visszaigénylésre feljogosító nyugtát, illetve számlát, valamint a visszaigénylendő vizitdíjak befizetését igazoló nyugtát, illetve számlát. A kérelemben meg kell jelölni, hogy a visszatérítést postai úton vagy személyes átvétel útján igényli. • Szóbeli kérelem esetén a Ket. 39. §-ának (1) bekezdése alapján készített jegyzőkönyvnek a Ket. 39. §-ának (2) bekezdésében foglaltakon túl tartalmaznia kell a kérelemhez csatolt dokumentumok jegyzékét és a visszaigényelt összeg megjelölését. • A jegyző a kérelem tárgyában 15 napon belül, amennyiben a kérelemnek helyt ad, egyszerűsített határozatban dönt. Amennyiben a jegyző 15 napon belül nem hoz határozatot, a biztosítottat megilleti a kérelemben igényelt összeg, amit újabb 15 napon belül a jegyző folyósít a jogosult részére.

43. A vizitdíj visszaigénylése II. • A jegyző a helyben szokásos módon közzéteszi annak a havonta legalább egy naptári napnak a megjelölését, amely napon a jegyzőnél ügyfélfogadási időben az ügyfél által személyesen előterjesztett kérelem tárgyában a jegyző – ha hiánypótlás elrendelésére vagy a csatolt dokumentumok eredetiségének vizsgálatára nincs szükség – legkésőbb e napon határoz. • Amennyiben a biztosított kérelmében a visszaigényelt összeg készpénzben történő kifizetését kéri, úgy azt a jegyző legalább havi egy alkalommal köteles biztosítani. A készpénzben történő kifizetés időpontját a jegyző a helyben szokásos módon teszi közzé. • A jegyző a kérelemhez csatolt nyugták, illetve számlák közül a vizitdíj visszaigényléséhez szükséges összeg befizetését igazolókat visszaküldi a kérelmezőnek. A kérelem alapján visszafizetett összeg befizetését igazoló nyugtákat, illetve számlákat csatolni kell az ügyirathoz. • A jegyző vizitdíjjal kapcsolatos döntésével szembeni fellebbezést az Egészségbiztosítási Felügyelet bírálja el. • A visszaigénylésre irányuló eljárás illeték- és költségmentes.

44. Pályázat vizitdíj automaták megvásárlásához, vizitdíj tájékoztató • Az Egészségügyi Minisztérium pályázatot hirdet vizitdíj és napidíj bizonylatolására szolgáló „vizitdíj automaták” megvásárlásához nyújtandó támogatás igénybe vételére. • A támogatás mértéke a vételár 30%-a, de legfeljebb 250.000.-Ft/db az alapfunkciókat biztosító vizitdíj automata esetében, illetve   legfeljebb 300.000.-Ft/db az alapfunkciókon túl betegirányító funkcióval is rendelkező gépek esetében. • Tájékoztató készül mind a betegek, mind az egészségügyi szolgáltatók részére a vizitdíj fizetésével és beszedésével kapcsolatos kötelezettségek teljesítésének megkönnyítésére.

45. Köszönöm a figyelmet!