Anestesia en Cirugía Neonatal

1. Anestesia en Cirugía Neonatal Dr. Juan Francisco Anzorena-Vallarino Anestesiólogo Pediatra Servicios Profesionales de Anestesiología y Medicina del Dolor Centro Médico Hospital NOVA Tijuana B.C. México

2. Objetivos a Revisar • Especificaciones • Líquidos • Temperatura • Ventilación • Circulación • Situaciones clínicas

3. Definiciones • Edad conceptual: • Es la suma de la edad gestacional más las semanas de edad postnatal • En relación al nacimiento: • Prematuro limítrofe 37-38 semanas • Prematuro moderado 31-36 semanas • Prematuro severo 24-30 semanas • En relación al peso: • Limítrofe 2.5 a 3 kg; • Moderado 1.5 a 2.5 kg; • Severo 500 g a 1500 g.

4. Temperatura • En el RN la menor temperatura ambiente para poner en juego sus mecanismos termoactivos es de 22 °C, en el adulto es de 0 ° C • El prematuro tiene un centro termorregulador inmaduro, una franja termo neutra estrecha (32-34), superficie corporal grande y grasa parda casi nula.

5. Termorregulación en el Neonato Relación de la temperatura ambiente con los cambios de la temperatura del recién nacido Paediatr Anaesth 2005;15:574-9

6. Efectos de la Hipotermia • Vasoconstricción y aumento de las resistencias vasculares periféricas • Disminución de FR VT, VA, epitelio bronquial-edema, actividad mucociliar disminuye • SCV: Aumenta FC y volumen de expulsión para después disminuir, disritmias • FSC: disminuye de un 6 a un7% por cada grado centígrado • Acidosis • La motilidad gastrointestinal disminuye • Acción sobre farmacocinéticas y farmacodinamia de los medicamentos

7. Administración de Líquidos • El RN y el prematuro utilizan la mayoría de su gasto metabólico para mantener la temperatura y respirar. • En el paciente bajo anestesia, la hipoglucemia es una causa de retraso al despertar

8. Reposición de Líquidos • En el preoperatorio el tratamiento va dirigido a evitar la cetosis y gluconeogénesis y mantener el balance de agua y electrolitos. • Calcular los requerimientos correspondientes a las horas esperadas de cirugía. • Requerimientos diarios: 3 mL/kg/h o 50-100 mL/Kg/día • Ringer es el más parecido al líquido extracelular. • Pretérmino susceptibles a hipo e hiperglicemia. Dextrosa 5% o al 10% (4-6 mg/kg/min) • Se recomienda el uso de una *Jeringa de insulina para calcular las dosis de medicamentos

9. Cálculo de la Reposición de Líquidos

10. ¿Atropina, si o no? • Los RN son vagotónicos (intubación, laringoscopia, hipoxia). • La inervación simpática cardíaca está incompleta al nacimiento. • Gasto cardíaco es dependiente de la frecuencia. • Halotano, isofluorano y sevofluorano deprimen la contractilidad. • La vía aérea es muy reactiva y es fácil que se produzcan laringoespasmos.

11. Comparison of the incidence of complications at induction and emergence in infants receiving oral atropine vs no premedication CA Shaw, AA Kelleher, CP Gill, LJ Murdoch, RH Stables and AE Black Department of Anaesthesia, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Trust, London, UK. British Journal of Anaesthesia 2000;84:74-178.

12. Premedicación con Atropina-fentanil vs. Atropina-fentanil-mivacurioen neonatos no urgentes Pediatrics 2006;118:1583-91

13. Laringe antes y Durante Laringoespasmo • Blanco: • Movimiento de las cuerdas vocales. • Amarillo: • Movimiento de las cuerdas falsas. • Azul: • Movimiento de los aritenoides

14. Laringoespasmo • Respuesta exagerada a la estimulación de la epiglotis y de las estructuras del área que rodean la glotis, que se mantiene aún después que el estímulo ha cesado. • Asociado a broncoespasmo, hipoxia, arritmias, aspiración del contenido gástrico. • Es una de las causas más frecuentes de paro cardíaco durante la inducción de la anestesia en el niño. • Los lactantes tienen la mayor incidencia, la cual se considera es 3 veces mayor que en cualquier otro grupo.

15. Factores de Riesgo de Laringoespasmo • Edad baja. • Inflamación actual o reciente de la vía aérea superior. • Cirugía que involucra la vía aérea. • Exposición casera al humo del tabaco. • Anestesiólogo con poca experiencia en pediatría. • Intubación traqueal sin relajantes musculares. • Asma. • Inducción con pentotal > sevoflurano > propofol. • Intubación traqueal > mascarilla laríngea, mascarilla facial. Acta Anaesth Scand 2009;53:1-9

16. Factores de Riesgo de Laringoespasmo • Lactantes y niños pequeños. • Inserción de una sonda nasogástrica. • Inserción de SET demasiado grandes o inadecuadas. • Secreciones acumuladas en la faringe. • Inducción anestésica con anestésicos volátiles. • Aspiración profunda. • Estímulo doloroso.

17. Maniobras para Manejar el Laringoespasmo en Niños • 21 casos de laringoespasmo ocurrieron (1/1000) durante 21 452 anestesias en sala de cirugía (19%), o por procedimientos diagnósticos y terapéuticos fuera de sala (81%). • Estos episodios sucedieron durante la emergencia de anestesia (47.6%), inducción (28.6%) y mantenimiento de la anestesia(23.8%). • Treinta y ocho % respondieron a reposicionamiento de la vía aérea y presión positiva continua de la vía aérea. A diez pacientes (47.6%) se les administraron relajantes musculares y a cinco se les intubó Paediatr Anaesth. 2008;18:297-302.

18. Caso Clínico • RN sano de 30 días programado para hernioplastía. • Se induce con sevofluorano y se conduce bajo intubación endotraqueal. • Antes de iniciar la incisión, su presión sistólica es de 65 mm Hg y su FC es de 130 latidos por minuto. • ¿Cuál sería la mejor conducta a seguir? a. Efedrina b. Bolo de 50 mL de líquidos • Epinefrina • Ninguno

19. Caso Clínico • RN sano de 30 días programado para hernioplastía. • Se induce con sevofluorano y se conduce bajo intubación endotraqueal. • Antes de iniciar la incisión, su presión sistólica es de 65 mm Hg y su FC es de 130 latidos por minuto. • ¿Cuál sería la mejor conducta a seguir? • Efedrina • Bolo de 50 mL de líquidos c. Epinefrina c. Ninguno

20. Comparación de Constantes Vitales Anestesia Pediátrica 2006. Paladino M.

21. Parámetros de la Normalidad Según Edad

22. Circulación de Transición (CT) • CT estado hemodinámico intermedio entre la circulación fetal y la del adulto. • Persiste hasta que cierran el conducto arterioso, el foramen oval y caen las RVP. • Las RVP caen en tres etapas: • Inmediata • Rápida • Final • Mientras esto sucede los RN toleran mal la hipoxia, hipercarbia, acidosis, hipotermia, estrés

23. Circulación de Transición • Si se sospecha permanencia de la CT se deberá: • Ventilar con Fi02 elevada • Hiperventilar (ETCO2 25 mmHg) • Alcalinización • Hidratación • Adecuado plano anestésico • Inotrópicos. • Situaciones que perpetuan la CT • Permaturez • Hipoxia • Hipercarbia • Acidosis • Hipotermia • Estrés • Sepsis • cardiopatías

24. Caso Clínico • 16 semanas de edad, nacido a las 29 semanas de gestación. Se programa para hernioplastía inguinal izquierda. Se induce con sevorano y oxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable y se extuba sin complicaciones. • ¿Cuál de las siguientes enunciados son reales en este paciente? • Deberá estar en ayuno hasta 6 horas después de la inducción • Está en riesgo de retinopatía por prematurez • La deficiencia de líquido deberá reemplazarse con 0.45% de solución salina y 10% de dextrosa • Está en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia

25. Caso Clínico • 16 semanas de edad, nacido a las 29 semanas de gestación. Se programa para hernioplastía inguinal izquierda. Se induce con sevorano y oxido nitroso. Se canaliza. Permanece estable y se extuba sin complicaciones. • ¿Cuál de las siguientes enunciados son reales en este paciente? • Deberá estar en ayuno hasta 6 horas después de la inducción • Está en riesgo de retinopatía por prematurez • La deficiencia de líquido deberá reemplazarse con 0.45% de solución salina y 10% de dextrosa • Está en riesgo de desarrollar apnea y bradicardia

26. Distribución de Apnea después de Plastia de Hernia Inguinal y otros Procedimientos Quirúrgicos Los valores son el número de episodios apnéicos que duraron > 6 s (n), o el porcentaje del número total de episodios de apnea (%) Anesthesiology 1991;75:22-26

27. Apnea Postoperatoria después de Plastia Inguinal y otros Procedimientos Operatorios Valores promedio ± DS o número de infantes Anesthesiology 1991

28. ¿Hasta cuándo existe en el Exprematuro el Riesgo de Apnea? • Hasta 46 semanas de edad conceptual inicialmente • Hasta 60 semanas de edad conceptual • Factores de riesgo de apnea: • Anemia, hematocrito menor de 30% • Historia de distress respiratorio • Apnea neonatal • Enterocolitis necrotizante • Apnea transoperatoria • Narcóticos • Relajantes musculares de larga duración • Uso de anestesia general vs anestesia regional Anesthesiology 1995;82:807-808.

29. Apnea Postoperatoria posterior a Hernioplastía Inguinal enneonatos que Nacieron de Pretérmino. Anesthesiology 1995;82:809-822

30. Caso Clínico • Paciente masculino de 5 semanas de edad con vómito en proyectil, es visto en admisión, letárgico, FR de 45/min sin gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnóstico de hipertrofia pilórica y es llevado a quirófano. El manejo más adecuado sería: • Inducción con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para intubación de secuencia rápida. • Inducción con halotano y presión cricoidea • Intubación despierto • Cateterización de safena despierto e inducción con secuencia rápida con ketamina, atropina y succinilcolina. • Posponer cirugía.

31. Caso Clínico • Paciente masculino de 5 semanas de edad con vómito en proyectil, es visto en admisión, letárgico, FR de 45/min sin gasto urinario desde hace 3 horas. Se hace el diagnóstico de hipertrofia pilórica y es llevado a quirófano. El manejo más adecuado sería: • Inducción con ketamina, atropina, succinilcolina y maniobra de Sellick para intubación de secuencia rápida. • Inducción con halotano y presión cricoidea • Intubación despierto • Cateterización de safena despierto e inducción con secuencia rápida con ketamina, atropina y succinilcolina. • Posponer cirugía.

32. Manejo • Estabilización hidroelectrolítica y metabólica. • Aspiración de contenido gástrico (14Fr). • Ingreso a quirófano. • Anestesia general. • Anestesia regional. • Gastric fluid volume in infantsforpyloromyotomy. Cook-Sather y cols. Can J Anaesth. 1997 Mar;44(3):278-83.

33. Caso Clínico • ¿En cuál de las siguientes patologías estaría indicada una evaluación preoperatoria con ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las siguientes cirugías? • Enterocolitis necrotizante • Estenosis pilórica • Gastrosquisis • Onfalocele • Hipospadias

34. Caso Clínico • ¿En cuál de las siguientes patologías estaría indicada una evaluación preoperatoria con ecocardiograma antes de iniciar la anestesia en las siguientes cirugías? • Enterocolitis necrotizante • Estenosis pilórica • Gastrosquisis • Onfalocele • Hipospadias

35. Diferencias entre Onfalocele y Gastroquisis

36. Manejo • Preanestésico: • Estabilizar estado hemodinámico, hídrico y ventilatorio. Líquidos de 150 a 300 ml/kg/día. SNG, • Anestésico: • Vigilar ventilación, presión intestinal, disminución del retorno venoso, disminución del gasto cardíaco. Anestesia general vs regional • Postanestésico: • Valorar extubación. NPT • Stoll C et al. Omphalocele and gastroschisis and associated malformations. Am J Med Genet 2008;146:1280-5

37. 1 2 3 4

38. Hernia Diafragmática Congénita Hipoplasia pulmonar según Wiseman y Mac Person • Grupo I. • Herniación durante la división bronquial. Hipoplasia severa que conduce a la muerte • Grupo II. • Herniación durante la división bronquial distal. Hipoplasia unilateral • Grupo III. • Herniación en el estadio tardío fetal. Adecuado crecimiento pulmonar • Grupo IV. • Herniación después del nacimiento. No hay patología pulmonar.

39. Caso Clínico Un RN prematuro de 32 semanas de gestación ingresa a quirófano para reparación de hernia diafragmática congénita izquierda. Durante la anestesia general con sevo/fenta/02 el anestesiólogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la FC cae a 50/min. ¿Cuál sería la conducta más apropiada? • 1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio derecho. • 2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide. • 3. Pasar una SNG oral y descomprimir el estómago. • 4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho. • 5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.

40. Caso Clínico Un RN prematuro de 32 semanas de gestación ingresa a quirófano para reparación de hernia diafragmática congénita izquierda. Durante la anestesia general con sevo/fenta/02 el anestesiólogo nota dificultad para ventilarlo. La SaO2 cae a 65% y la FC cae a 50/min. ¿Cuál sería la conducta más apropiada? • 1. Deslizarla sonda traqueal al bronquio derecho. • 2. Ventilar con PEEP y administrar furosemide. • 3. Pasar una SNG oral y descomprimir el estómago. • 4. Colocar una sonda pleural en el lado derecho. • 5. Sacar el tubo y reintubar al paciente.

41. Hernia Diafragmática Congénita • Más frecuente izquierda (85-90%) • Cardiopatías asociadas PCA, hipoplasia del VI • Trisomías 13, 18, • Síndromes de Goldenhar, Beckwith-Wiedemann, Pierre Robin, Gorlin-Goltz.

42. Manejo del Neonato con Hernia Diafragmática Congénita • Evitar reactividad de la vía aérea • Conservar ETCO2, pH, SaO2 estables (predictivo) • Se recomiendan bajas dosis de inhalados y altas dosis de narcóticos • Evite el N2O • Mantener en el PO al paciente intubado y relajado para un mejor pronóstico en UCIN

43. Caso Clínico • Cuál de las siguientes conductas sería la menos apropiada para la inducción de la anestesia de un recién nacido programado para reparación de fístula traqueoesofáfica? • Intubación endotraqueal con sonda 3.5 sin globo. • Inducción inhalada con ventilación espontánea e intubación endotraqueal. • Inducción inhalada utilizando presión positiva con mascarilla facial e intubación endotraqueal. • Inducción rápida con tiopentali.v. e intubación endotraqueal. • Inducción con ketaminai.v. e intubación endotraqueal.

44. Caso Clínico • Cuál de las siguientes conductas sería la menos apropiada para la inducción de la anestesia de un recién nacido programado para reparación de fístula traqueoesofáfica? • Intubación endotraqueal con sonda 3.5 sin globo. • Inducción inhalada con ventilación espontánea e intubación endotraqueal. • Inducción inhalada utilizando presión positiva con mascarilla facial e intubación endotraqueal. • Inducción rápida con tiopentali.v. e intubación endotraqueal. • Inducción con ketaminai.v. e intubación endotraqueal.

45. Fístula Traqueoesofágica

46. Fístula Traqueoesofágica Asociadada a Defectos Cardíacos • Defectos septales • Tetralogía de Fallot • Coartación aórtica • Síndrome de VATER

47. Manejo Anestésico de la Fístula Traqueoesofágica • Tener en mente la FTE y evitar sobrepresión gástrica evitando el reflujo. • Broncoscopía preoperatoria. • Inducción inhalatoria tratando de no perder la ventilación espontánea antes de canalizarse. • Ventilar gentilmente sin dar presión positiva. • Intubación selectiva de pulmón y regresar el tubo hasta encontrar simetría de la ventilación. • Mantenimiento con técnica balanceada. • Valorar extubación.

48. Ketamina y otros antagonistas de los receptores NMDA, Isofluorano, midazolam, N2O, pudieran no solo producir neuroapoptosis sino promover deficiencias de aprendizaje Péptidos amiloides beta

50. Mecanismos Moleculares de Neurotoxicidad de los Anestésicos en Humanos Anesthesiology 2009;110:796-804