ANALGESIA EPIDURAL

1. ANALGESIA EPIDURAL Eliana Castañeda Marín Residente de Anestesiología UdeA

2. HISTORIA 1901: Jean-AthanaseSicard -Ferdinand Cathelin Anestesia epidural caudal 1920: Fidel Pages Anestesia peridural lumbar 1931: Archile Dogliotti Anestesia epidural segmentaria. Técnica de pérdida de resistencia 1932: Alberto Gutiérrez «Signo de la gota» Más tarde Manuel Martínez Curbelo - Edward Tuohy: Técnicas continuas con catéter

3. Cervicales 7 ANATOMÍA Torácicas 12 Curvaturas Vértebras • Postura Erecta • Protección de Medula Espinal. • Fijación músculos para movimiento cabeza y torso. Lumbares 5 Sacro: 5 Coxis: 4

4. ANATOMÍA Partes de una vértebra Apófisis Espinosa Lámina Pedículo Apófisis Transversa Agujero de conjunción Proceso articular superior Pedículo Agujero intervertebral Cuerpo Vertebral

5. ANATOMÍA Articulaciones columna vertebral Articulación facetaria Apófisis Articular Superior Apófisis Articular Inferior

6. ANATOMÍA Diferencias vértebras según región Lumbares Cervicales Cuerpo vertebral Cuerpo vertebral Apófisis transversa Cuerpo vertebral Agujero vertebral Apófisis espinosa Apófisis espinosa Apófisis transversa Torácicas Apófisis transversa Cuerpo vertebral Apófisis espinosa

7. ANATOMÍA Ligamentos Ligamento Amarillo Ligamento longitudinal posterior Apófisis espinosa Ligamento interespinoso Ligamento supraespinoso Ligamento longitudinal anterior Cuerpo vertebral

8. ANATOMÍA Conducto raquídeo y médula espinal • Apoyo y protección medular y raíces. • Médula se extiende del agujero occipital a L1-L2 adulto y L3 niños. • Termina en el cono medular Filumterminale

9. ANATOMÍA Nervios raquídeos

10. ANATOMÍA Meninges y espacios meníngeos • Piamadre íntimamente unida a ME y raíces. • Aracnoides rodea piamadre encerrándola en espacio Subaracnoideo (LCR) • Duramadre serosa en superficie aracnoides y unido a ligamento amarillo parietal

11. ANATOMÍA Espacio epidural Base de cráneo a Hiato Sacro. Limitado : - Ligamento Amarillo. - Pedículos y agujeros IV. Ocupado por grasa, tejido areolar, linfáticos, venas y raíces nerviosas. Espacio epidural Ligamento amarillo

12. ANATOMÍA Espacio epidural- uniformidad Estudios en cadáveres- epiduroscopia banda mediana dorsomedial Fija duramadre a cara dorsal de espacio epidural Analgesia en parches Analgesia unilateral

13. ANATOMÍA Irrigación medular Arteria radicularismagnus (Adamkiewicz) Unilateral (75% Izquierda) entre T8 – L3. Arteria Vertebral Arteria cervical posterior Arteria intercostal Síndrome de Arteria Espinal Anterior Arteria aorta Arterias espinales anterior (1) y posteriores (2) Arteria radicularismagnus (Adamkiewicz)

14. ANATOMÍA Sistema venoso Plexo venoso vertebral interno • Plexo Venoso de Batson • Continuo de vasos Iliaco en Pelvis y sistema Ácigos. • No contiene Válvulas. • Importancia en Obstetricia. Vena cava inferior Plexo venoso vertebral posterior

15. ANATOMÍA Anatomía de superficie Puntos de referencia anatómicos Punta de la escápula Cresta Iliaca posterosuperior Cresta iliaca C7 S2 L4 T7 L1

16. ANATOMÍA Anatomía de superficie Dermatomas

17. FISIOLOGÍA Efectos fisiológicos dependen de nivel de bloqueo y número de segmentos bloqueados Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

18. FISIOLOGÍA Cardiovascular T5-L4 T1-T5 Hipotensión: 30-40% espinal Bradicardia: 10-15% significativa Fibras cardioaceleradoras Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

19. Función cardiaca FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR Bloqueo T1-T5 (central) • Sanos: No cambia GC • Enfermedad coronaria: disminuye demanda de O2 Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th Meta-analysisdemonstratesstatisticallysignificantreduction in postoperativemyocardialinfarctionwiththe use of thoracic epidural analgesia. AnesthAnalg 2003; 97:919–920.

20. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR T6 – L1 Bloqueo esplácnico Disminución GC Catecol. adrenales  Catec. circulantes  Fc,  GC T10 - L5 (periférico) Vasodilatación arteriolar Aumento capacitancia venosa Estasis venoso en MMII Disminución precarga y GC Vasoconstricción refleja compensatoria de parte superior del cuerpo Aumento reflejo de la FC

21. FISIOLOGÍA Respiratorio • Bloqueo torácico medio casi no produce efectos en función Pulmonar cuando es normal. • Aun con bloqueo muscular abdominal o Intercostal. • No contraindicado en Enfermedad Pulmonar Grave

22. FISIOLOGÍA Gastrointestinal Efecto positivo en perfusión visceral MOTILIDAD INTESTINAL ACTIVIDAD SIMPÁTICA ACTIVIDAD PARASIMPÁTICA T5 L1

23. FISIOLOGÍA Neuroendocrino Bloqueo completo: abdomen inferior y MsIs Más eficaz combinaciones

24. FISIOLOGÍA Vejiga Transitorio Retención urinaria Puede requerir sonda S2 S4

25. FARMACOLOGÍA Anestésicos locales Mecanismo de acción • Principal Sitio Acción: Raíces Nerviosos Espinales. • Bloquean canales de sodio y potasio en el asta dorsal y ventral de la médula espinal

26. FARMACOLOGÍA Bloqueo diferencial • Dirección del bloqueo A Dolor y temperatura C Dolor, temperatura, pinchazo Aβ Tacto, presión B Simpática preganglionar autonómica A Motora, Propiocepción

27. FARMACOLOGÍA Elección del anestésico local El más usado Cardiotóxico BUPIVACAÍNA Menor liposolubilidad Menor duración del bloqueo motor ROPIVACAÍNA Menos toxicidad cardiaca y SNC Menos arritmogénica LEVOBUPIVACAÍNA Más útil en anestesia epidural Acción intermedia. Más eficaz con epinefrina LIDOCAÍNA Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

28. FARMACOLOGÍA

29. FARMACOLOGÍA Elección del anestésico local Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

30. FARMACOLOGÍA Dosis repetidas y taquifilaxia Dosis única 20% inicial No extensión del bloqueo Taquifilaxia por demora>10 min luego de regresión de 2 segmentos Taquifilaxia Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

31. Factores que afectan el bloqueo Sitio de inyección • Más intenso y más rápido en el sitio • Retardo L5-S1 Torácica: dispersión uniforme

32. Factores que afectan el bloqueo Dosis, volumen y concentración Volumen altura del bloqueo Adultos: 1-2 cc por segmento • Concentración • Densidad del bloqueo Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

33. Factores que afectan el bloqueo Edad Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

34. Factores que afectan el bloqueo Posición Obeso: sentado Pocas diferencias Velocidad de inyección Mayor velocidad: mayor posibilidad de complicaciones

35. Factores que afectan el bloqueo Otras características del paciente • Peso: obesos: Mayor bloqueo • Altura: sólo extremos • Embarazo

36. FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Disminuye absorción vascular Mejora bloqueo sensitivo Más útil con lidocaína Se usa 2 a 5 mcg/cc Dosis de prueba Epinefrina Cousins and Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

37. FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Bicarbonato Útil: lidocaína Clorprocaína No útil: Bupivacaína

38. FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Clonidina 2 agonista Aumenta densidad y duración del bloqueo 3-10 µg/kg. Vida media: 6-8 h Sinergismo con opioides Efectos adversos: Hipotensión, sedación, bradicardia

39. FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Inhibidor colinesterasa liberación de Ach Principal problema: náuseas Dosis: 1-4 µg Neostigmina

40. FARMACOLOGÍA ADYUVANTES NEUROAXIALES Otros Adenosina Ketamina Midazolam

41. TÉCNICA 4P: Preparación Posición Proyección Punción Anaesthesia and intensive care medicine 10:11 (2010): 552-556

42. TÉCNICA Evaluación del Paciente • Riesgo/Beneficio: Consentimiento Informado. • Resolver Mitos del paciente. • Adecuada evaluación de Antecedentes Patológicos. • Medicamentos: β-Bloqueadores - Alfa Bloqueadores. • Rxn adversas previas a AL. • Examen físico = Evaluación de la columna (Deformidades, puntos de referencia)

43. TÉCNICA EQUIPO

44. TÉCNICA Distancia de la piel al espacio epidural • Profundidad altamente dependiente del grupo etario y geográfico. • 4 cm en 50% de la Población. • 4 a 6 cm en 80% de la Población Cousins & Bridenbaugh's Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Pain Medicine, 4th

45. TÉCNICA Posición del paciente Sentado

46. TÉCNICA Posición del paciente Decúbito lateral Mayor riesgo canulación venosa Ventajas: Mayor comodidad (paciente no colabora)

47. TÉCNICA Abordajes Línea media

48. TÉCNICA Abordajes • Útil en cambios degenerativos • T3-T7 • Primera resistencia: ligamento amarillo Paramediano

49. TÉCNICA Abordajes Abordaje de Taylor • Espacio L5-S1 • Cirugía cadera o extremidad inferior que no toleran decúbito

50. TÉCNICA Pérdida de resistencia Fundamento Diferencia de densidades de los tejidos No hay claridad de superioridad de una sobre otra – Use con la que se siente más cómodo • Aire • Controversial. • Neumoencéfalo(cefalea – embolia gaseosa venosa) • > Incidencia segmentos no bloqueados. • Déficit Neurológico ( Expansión gaseosa) . • > Incidencia Intravascular?? • Solución Salina • Pocos reportes negativo. • Sol Sln vs LCR? • Tira reactiva. • Dilución del AL. • Inyectar menos de 2 a 3 ml ( liquido o aire)