Reunión de clínicos leoneses Abril 2010

1. VARÓN DE 53 AÑOS CON DEBILIDAD HEMICUERPO IZQUIERDOFrancisco Muñiz GonzálezR casi 3 de NeumologíaC. Asistencial de León Reunión de clínicos leonesesAbril 2010

2. JULIO 2003 Varón de 53 años que acude a Urgencias por debilidad de hemicuerpo izquierdo

3. Historia clínica 1. Antecedentes personales • No alergias medicamentosas. • Fumador de 1-2 cigarrillos / día. • Trabajó como delineante. • Hemangioma frontal izquierdo intervenido en 1978. • No ttos crónicos.

4. Historia clínica 2. Historia actual • Cuadro de 10 días de evolución: Cefalea + Debilidad progresiva de hemicuerpo izquierdo + Acorchamiento de hemicuerpo izquierdo

5. Historia clínica 3. Exploración física Consciente y orientado. Buen estado general. Lenguaje normal. Parálisis facial central izquierda. Resto de pares craneales normales. Hemiparesia izquierda braqui-crural 4/5. Hemihipoestesia izquierda. Babinski izquierdo. Acropaquias. Resto normal. ACP normal.

6. Historia clínica 4. Pruebas complementarias • Hemograma: Hb 13.6, Hto 40.5, leucocitos 13.600 (FN), Plaquetas 300000. • Coagulación: TTPa 28.2, TP 60%, INR 1.23. • Bioquímica: Glc 83, Urea 33, Cr 0.67, GOT 44, GPT 66, Prot totales 5.3, Brb total 0.54, Na+ 134, Cl- 98, albumina 2.85

7. Historia clínica 4. Pruebas complementarias • EKG: ritmo sinusal sin alt de la repolarización • Rx tórax: Nódulo en LSI.

8. Historia clínica • TC craneal : Lesión expansiva parietal derecha, heterogénea, con captación de contraste irregular y edema digitiforme con colapso del sistema ventricular ipsilateral

9. Ingreso Hallazgos en Urgencias: • Nódulo pulmonar en LSI • Imagen heterogénea, con captación en anillo, parietal derecha Masa pulmonar con mtx cerebral

10. Evolución • A los 5 días del ingreso --- empeoramiento neurológico. - Tc cráneo: aumento de la lesión parietal con herniación subfalciana. IQx de urgencia --- craneotomía con aspiración de material de aspecto purulento muy denso.

11. Evolución • Material de aspiración denso y purulento Metástasis cerebral vs. absceso cerebral Inicia antibioterapia empírica con Merapenem Vancomicina Ciprofloxacino * A los 20 días es reintervenido por persistencia de la lesión en Tc craneal de control

12. Evolución ¿ Y qué pasa con la masa pulmonar ? Durante el ingreso se realiza: - GAB : pH 7.43 , pCO2 36.3 , pO2 52 , sat 84% - TAC toraco abdominal: Comunicación arterio-venosa pulmonar localizada en Lóbulo superior izquierdo. * Se realiza también ecocardiograma que descarta endocarditis.

13. Evolución

14. Evolución

15. Evolución • Diagnóstico definitivo: Absceso cerebral como primera manifestación de una fístula arterio-venosa pulmonar en LSI

16. Evolución • Ingreso en Centro concertado para rehabilitación y estabilización clínica.

17. Evolución • A los 8 meses se realiza embolización de la fístula por medio de “coils” con angiocateter percutáneo.

18. Evolución

19. Evolución • Tras 3 embolizaciones (en 3 meses) la fístula queda aparentemente cerrada y se da de alta al paciente.

20. Evolución • En seguimiento en consulta, a los 2 años, empeoramiento en gasometría (PaO2 60---56). • Arteriografía: Apertura de fístula en LSI y aparición de nueva fístula en LII.

21. Evolución • Comentado con Radiología vascular se decide no re-embolización por elevado riesgo. • Comentado con Cx Torácica se decide actitud expectante por buena situación clínica del paciente.

22. FÍSTULAS ARTERIO-VENOSAS PULMONARES

23. Comunicación anormal entre arterias y venas pulmonares. • Shunt derecha – izquierda. • Incidencia 2-3 casos / 100000 habitantes. • Enfermedad congénita (Rendu-Osler-Webber) Cirrosis hepática Enf inflamatorias pulmonares (TBC, bronquiectasias)

24. Triada clásicaDisnea Cianosis 30 % Acropaquias • 1/3 lesiones isquémicas o abscesos cerebrales. • Rx Tórax: nódulos / masa de 1-5 cm. • Dx definitivo: angioTC, arteriografía y/o γ-grafia.

25. Mortalidad 25 %. • Tratamiento (fístulas grandes > 2cm, aumentan de tamaño, sintomáticas o complicaciones). • Embolización mediante angiocateter / cirugía.

26. The end Gracias !!!!