HEPATITA VIRALA B Epidemiologie Receptivitate - generală.

1. HEPATITA VIRALA B Epidemiologie Receptivitate- generală. Imunitatea după infecţie este durabilă; Transmiterea: -predominant percutană sau prin expunerea mucoaselor -parenterală după transfuzie, prin intermediul acelor -transmitere sexuală -transmitere verticală (perinatală)

2. Etiologie -hepadnaviridae, şase genotipuri de VHB notate de la A la F. Hepatocitul este singurul loc în care se replică VHB. Replicarea HVB: 1011 particule virale zilnic, timp de înjumătăţire de 24 ore.

3. Structura virionului VHB - formă sferică, diametrul de aproximativ 42 nm. - AgHBs înveliş extern (anvelopă) de 7 nm - nucleocapsidă (core) de 28 nm.

4. AgHBs - glicoproteine, lipide provenite din peretele celulei hepatice -în citoplasma şi pe suprafaţa hepatocitelor dar circulă şi liber în ser. -conţine un determinant specific de grup a -determinanţi de subtip (dy, wr) -subtipuri de AgHBs: adw, ayw, adr,ayr.

5. Nucleocapsida -AgHBc, -AgHBe, - ADN-ul viral, - ADN polimeraza -proteina X.

6. Virusul hepatitei B AgHBe AgHBs AgHBs AgHBc Sfera AgHBs Particula Dane Filament

7. Structura genomului viral

8. Genomul VHB - gena C(core, nucleocapsidă) codifică sinteza AgHBc (21000 Da); -pre – C controlează sinteza AgHBe (17000 Da) - gena S (surface, anvelopă) codifică pre S1, pre S2 şi S -gena P (pol, polimerază) codifică ADN-polimeraza - gena X -rol în transformarea neoplazică a celulelor cronic infectate.

9. Forme circulante de VHB AgHBs prezent în sânge în infecţia acută şi cronică -particule incomplete: 1013 particule/ml -virionii compleţi (particulele Dane) : 108 particule/ml. AgHBe se eliberează din hepatocit în cursul replicării virale şi poate ajunge la concentraţia de 10 g/ml.

10. Serul infectant conţine particule Dane şi AgHBe chiar dacă 1 ml este diluat la 10-7-10-8. Serurile care conţin doar AgHBs (fără particule Dane şi fără AgHBe) nu sunt infectante. Infectivitatea HVB persistă - 6 luni la 30–32 ºC - 15 ani la-20ºC. Infectivitatea este distrusă prin căldură uscată la 160ºC timp de o oră

11. Etapele replicării VHB -viral „binding” – ataşarea VHB la receptorul specific, -viral „entry” – pătrunderea VHB în celulă, prin endocitoză -HBV-ADNintră în nucleu -cccADNserveşte ca matriţă pentru sinteza ARN viral -RNA pre-genomic formează nucleocapsida imatură. -revers-transcripţia din ARN este transcris ADN genomic -ADN genomic asamblat în capsida matură -nucleocapsida matură transportată în reticul endoplasmic se înveleşte cu HBsAg -virionul matur şi particule HBs sunt „exportate” în afara hepatocitului.

12. Replicarea VHB -în nucleul şi citoplasma hepatocitului, -integrarea DNA-HBV precede dezvoltarea carcinomului

13. Tabloul clinic al hepatitei virale acute B Perioada de incubaţie - 4-28 săptămâni (cu medie de 60-110 zile) -se caracterizează prin infecţiozitatea sângelui, (HBsAg în circulaţie din ziua 6-10 de la momentul infectant) -în cursul incubaţiei virusul se multiplică intens.

14. Tabloul clinic al hepatitei virale acute B Debut/perioada prodromală (preicterică) - insidios, durează 2-10 zile, - astenie, inapetenţă, greţuri, - tipurile de debut caracteristice: - debutul pseudoreumatismal - debutul eruptiv, complexe imune (HBsAg, antiHBs şi complement) -în sinoviala articulară -în capilare cutanate.

17. Tabloul clinic al hepatitei virale acute B Perioada de stare (icterică)(4-6 săptămâni). - semnele subiective se remit la instalarea icterului. - examenul obiectiv: -icterul -hepatomegalia:- ficatul este uniform mărit -consistenţă elastică, -sensibil la palpare, -suprafaţa este netedă, -marginea inferioară rotunjită -splenomegalia poate însoţi hepatomegalia.

19. Perioada de declin - scăderea treptată a intensităţii icterului, - reapariţia culorii normale a scaunului şi urinei, - uşoară reducere a hepatomegaliei. - recrudescenţe

20. Perioada de convalescenţă -histologie şi funcţie metabolică normală în 6-8 luni . -recăderi (formă icterică sau anicterică) Frecvenţa şi numărul recăderilor -indicator de evoluţie spre cronicizare a infecţiei cu VHB.

21. Severitatea şi evoluţia bolii este influenţată de: -calea de transmitere: - transmitere verticală (inaparent, 95% cronicizare), - transmitere parenterală (95% , vindecare) -vârstă - copii infectaţi parenteral :forme uşoare, - vârstnicii: evoluţie mai prelungită, -doza infectantă, -virulenţa tulpinii de HBV (virusul mutant AgHBe negativ, în infecţiile cronice, nu în hepatitele fulminante), - coinfecţia cu VHD.

22. Forme clinice Hepatita virală acută B anicterigenă Hepatita virală acută B prelungită Forme severe –hepatita fulminantă (coma la debut), -coma la 8-28 de zile de la debut, - insuficienţa hepatică subacută.

23. Forme clinice dependent de vârstă: - sugar eutrofic, infectat parenteral, hepatita acută gravă, - sugar cu malnutriţie, forme prelungite, cronicizare - copii şi tineritoate formele de manifestare -vârstnici, sever pe o afecţiune hepatică anterioară (steatoză, hepatită cronică, ciroză) - gravideîn primele 3-6 luni de sarcină: - malformaţii congenitale, - avort spontan sau naştere prematură. - infecţia transplacentară AgHBe infecţia nou-născutului în timpul naşterii şi în perioada de alăptare.

24. Forme evolutive ale infecţiei acute cu VHB - Infecţia primară autolimitată, AgHBs pozitiv, - Infecţia primară autolimitată, AgHBs negativ, - Infecţia persistentă AgHBs pozitiv, - Infecţia persistentă HBsAg negativ (infecţie ocultă).

25. Evoluţia infecţiei cu VHB 35% Hepatita acută B 65% <1% Hepatita fulminantă Modalităţi de evoluţie a infecţiei cu virus B Infecţie asimptomatică/ subclinică 5% Hepatita cronică B 30% 50% Portaj asimptomatic Cirozăhepatică ? Hepatocarcinom

26. Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 1-etapa de toleranţă imună, - virusul se multiplică activ, - leziunile hepatice sunt minore (transaminaze normale sau uşor crescute), - discretă progresie spre fibroză, - contagiozitatea foarte ridicată.

27. Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 2-etapa de reactivitate imună -persistenţa AgHBe, - replicare virală mai redusă, -valori fluctuante ale aminotransferazelor, - necroinflamaţie moderată sau severă, -progresie mai rapidă a fibrozei.

28. Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 3-hepatita cronică AgHBe negativ - anticorpi anti-HBe, - reactivarea periodică a infecţiei cu - hepatocitoliză, - niveluri fluctuante ale ADN-VHB, - AgHBe este nedetectabil.

29. Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 4-etapa de portaj inactiv a VHB - seroconversiei AgHBe -anti-HBe, - transaminaze normale, - viremia joasă sau nedetectabilă.

30. Istoria naturală a infecţiei cronice cu VHB 5-etapa AgHBs negativ - dispariţia AgHBs din sânge, - anti-HBc prezenţi, - virusul se replică în hepatocit- infecţie ocultă cu valori reduse ale ADN-VHB în ficat dar nedetectabile în ser. Infecţia ocultă se poate reactiva în condiţii de imunosupresie.

31. Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B Suspiciunea -persoanele ce aparţin unei anumite grupe de risc - contact strâns interuman în familie sau colectivitate Sugestiv: - debutul cu artralgii, erupţii cutanate - debut mai lung (2-4 săptămâni) - perioadă de stare între 4-6 săptămâni

32. Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B 1.sindromul de hepatocitoliză - dozarea transaminazelor (TGP sau ALAT, TGO sau ASAT), - dozarea gama-glutamil-transpeptidazei (GT).

33. Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B 2.sindrom de retenţie biliară - bilirubina directă (conjugată) şi totală este de 5-15 mg%, - pigmenţi biliari în urină, - fosfataza alcalină în formele colestatice.

34. Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B 3.sindromul hepatopriv - scade capacitatea de sinteză a ficatului: - a protrombinei, - factorilor de coagulare V, VII şi X, - fibrinogenului, - albuminei.

35. Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B 4.markeri virali şi serologici antigene virale: - AgHBs- prezenţa lui certifica infecţia cu VHB, - AgHBe- este prezent în ser în cursul replicării virale. anticorpi specifici: - anticorpi anti-HBs neutralizanţi, - anticorpi anti-HBe, - anticorpi anti-HBc tip IgM, - anticorpi anti-HBc totali. ADN al VHB

36. Evoluţia markerilor serologici în hepatita acută B

37. Diagnosticul pozitiv al hepatitei virale acute B 5.alte investigaţii - hemoleucograma completă - alfa-fetoproteina

38. Diagnosticul diferenţial al hepatitei acute B -alte hepatite acute de etiologie virală ( HVA; HVC), - hepatitele din sindroamele mononucleozice, -leptospiroza ictero-hemoragică, - hepatite cronice.

48. Evoluţia şi prognosticul hepatitei virale B - dependentă de capacitatea de a limita infecţia cu VHB, - formele uşoare şi medii se vindecă şi lasă imunitate durabilă, - prognosticul este foarte rezervat în cazurile de hepatită fulminantă, - boală cronică de ficat (hepatita cronică persistentă, activă, ciroză hepatică sau chiar cancer hepatic primar), - afectări renale (glomerulonefrită cronică) sau vasculare (periartrită nodoasă). risc al persoanelor cronic infectate cu VHB: suprainfecţia cu VHD.

49. Tratamentul în hepatita acută virală B - boală din grupa A, cu internare obligatorie şi declarare nominală, - potenţial sever în primele 10-20 de zile (risc de atrofie hepatică acută), - în convalescenţa: - depistarea semnelor clinice şi biologice de evoluţie prelungită, - recrudescenţele sau recăderile favorizează cronicizarea

50. Tratamentul în hepatita acută virală B Regimul igieno-dietetic - reducerea solicitării metabolice hepatice, - favorizarea circulaţiei sangvine şi buna oxigenare a celulelor hepatice, - alimentaţia echilibrată ,cu toate principiile nutritive (glucide, lipide, proteine, săruri minerale, vitamine).