Selvmord ved brug af plasticpose over hovedet

1. Utilsigtet hændelse Selvmord ved brug af plasticpose over hovedet

2. Hyppigheden af selvmord under indlæggelse i Danmark er ukendt Og der er ikke specifikke tal for selvmord ved brug af plasticpose. Epidemiologi

3. En yngre mand med kronisk mavetarmlidelse og et alkoholmisbrug indlægges akut, fordi han er faldet, har slået hovedet og har mavesmerter.  Han overflyttes til lukket psykiatrisk afdeling på grund af selvmordsforsøg. I den lukkede afdeling begår patienten selvmord. Faktuelt forløb (1)

4. Anamnese Sprogbarrierer Ingen oplysninger fra tidligere Observation Konkurrerende lidelser Tilsyn om natten Konkurrerende hensyn til ro/sikkerhed Faktuelt forløb (2)

5. Kerneårsag 1 De fysiske rammer forhindrer ikke selvmord Handlingsanvisninger Plastikposer fjernes Akustik forbedres Lys dæmpes Årsagsanalyse (1)

6. Kerneårsag 2 Afdelingens retningslinjer for tilsyn om natten tager ikke højde for, at patienterne føler sig forstyrrede og ikke kan sove Handlingsanvisninger Skema til registrering af observationer i forbindelse med tilsyn om natten (Hyppighed for tilsyn, søvnmønster, behov for medicin) Årsagsanalyse (2)

7. Kerneårsag 3 Afdelingens retningslinie for vurdering af selvmordsrisiko er ikke tilstrækkelig specifik Handlingsanvisninger Der udarbejdes ny spørgeguide til vurdering af selvmord Årsagsanalyse (3)

8. Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? Hvor forventer du, at den næste hændelse sker her i afdelingen? Hvilke systemproblemer har vi i afdelingen? Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge – og hvem gør hvad til hvornår? Vores egen verden