Feuille de route et options pour le financement de la santé au Cape Verde

1. Feuille de route et options pour le financement de la santéau Cape Verde Dr. Inke Mathauer et Dr. Yolanda Estrela Organisation Mondiale de la Santé

2. Aperçu du système de financement de la santé au Cape Verde Employeurs Ménages (taxes, contributions, primes) Fondsextérieurs Sources Collection Ministère des Finances INPS Mutuelles Ass. Priv. Mise en commun/ Achat OOPs Ministère de Santé Mutuelles Ass. Priv. INPS Min. de Jeunesse Secteur public Secteurprivé Prestation Architecture estassezatypique, considérantque le MS opèrecommeacheteur des soins de santé pour les afiliés de l'INPS.

3. Quelques observations • Inéquitéd'accès aux soins de santé • Géographiquement, disponibilité des services • Les assurésontaccès à un plus vastepaquet • 2 acheteurs: MS (pour les services publiques, sans séparation de la fonction de l'achat et prestation) et INPS (pour le secteurprivé) • Faibledegréd'achatstratégique => source d'inefficiences • Faiblerégulation du secteurprivé => peut-êtredépensesélevées pour INPS et les ménages (paiement directs) => source d'inefficiences

4. Buts de feuille de route:Production d'unestratégie de FS pour la CSU • 1ier draft de la stratégieproduitjusqu' au juin • Le document de 20 pages contient • Introduction et contexte • Résumé de l'analyse de la situation du FS • Vision • 5-7 objectifs-clé • 5-7 Axes stratégiques et 25(-30) activitésconcrètes • Un plan d'action, avec chronogramme, indicateurs, budget, responsabilités

5. Processus de la feuille de route: • Uneéquipe de 2 spécialistes/consultants draftent le document • Rencontresde la Commission Téchnique(environ 12 personnes seniors) tousles 3-4 semaines (demi-journée) • Donnent la direction/des ideés aux "auteurs" • Partagentleurscommentairessur le draft • Point focal avec grouperestreint(4-5 personnes) qui gère le processus: • Préparation des rencontres • Organisation d'autres consultations des sous-groupesou plus grandesréunions (employeurs, employés, mutuelles, sociétécivile, secteurprivé) • Feedback régulier à/de la Ministre de Santé et d'autresministèresimpliquées

6. Composition et TdR de la commission téchnique • 12 personnes-seniors, nommé par la MS, qui participent de manièrerégulière aux réunions • MS (3 personnes) • MF (2 personnes) • MJeunesse (1 personne) • INSP (2 personnes) • 2 hôpitaux • xx • xx • Termes de réferences: voir document xx

7. Groupesthématiques P.ex. • Mobilisation des ressources (aussi "financementinnovant") • Révision du paquet • Systèmeinformatique • Réformeshospitaliers • Achatstratégique et les mécanismes de paiement • Révision de la loi Composition: à définir Termes de réference: à définir (aussi des personnes-ressources hors de la CT)

8. Etapes • CT: Définitiond'une vision pour (2020 et) 2025 et de 5-7 objectifs-clés(avril) • CT et ministres: Atelier FS pour définir des axes stratégiques et identification des activités à mener(début mai) • Décideurspolitiques: Définition et décisionsurl'architectureglobale(fin mai) • MS, INPS, autres: Travauxanalytiquesurgents(avril-juillet) • Auteurs: Draft 0 de la stratégie(jusqu' à juin) • CT et ministres: Consultations et commentairessur le premier draft (juillet) • Auteurs: Finalisation de la stratégie(août)

9. Stratégie de FS pour la CSU:Objectifsproposés • Clarification/révision de l’architecture du système de FS, specification du rôle de l’INPS, et transformation du MS dansun acheteurstratégique; • Spécification de l’approcheprincipale de l’extension de la CSU, à travers de l’INPS (afiliation) et le MS (systématisation de l'exemption) La concretisation des objectifssuivantssontlargement determines par les decisions autour des Objectifs 1 et 2: • Révision des mécanismes de paiement, y inclutune revision des critères des allocations budgétaires aux prestataires publics => budgets globaux, combiné avec paiement par cas • Définition d’un paquet des soins de santé, y inclut la révision des mécanismes de co-paiement pour les différentsniveaux de prestations, considérant la capacité à payer des pauvres et groups vulnérables. • Augmentation du budget public pour la santé à 10% (jusqu’à 2016) et 14% (201x), en introduisant 2-3 mécanismes de financementinnovant • D’autres sources d’inefficiencessontaddressées.

10. Prochains pas: Travauxanalytiques des donnéessuivantes Analyses à court terme: • Tauxd'utilisation pour les assuréset non-assurés • Secteur public • Secteurprivé • Sous-utilisation par les non-assurésdans le secteur public? • Secteurprivé: • comment est-ilrégulé? • Quels tariffs appliquent les prestatairesprivés? => Source d'inefficiences? • Dépenses pour les affiliés? • Secteurprivé • Subventions maladie • Evacluations • Physiothérapie, etc. • Mutuelles: taux de couverture, revenus

11. Prochains pas: Travauxanalytiques des donnéessuivantes Dèsque les résultats du sondageparmi les ménages soientdisponibles: • Incidence des dépensescatastrophiquesparmi les ménages, différencié par quintiles et d'autrescharactéristiques • Pourcentage des paiements directs des DTS

12. Architecture globale: Le MS opèrecommeacheteur principal • Sources de financement: Budget pubic, transferts INPS (cotisations) et co-paiement • Augmenter le budget public • Déterminer le montant de transfertdes cotisations de l'INSP au Fonds national ou budget MS. • Mise en commun: FondsNational ou budget MS • L'achatstratégiquepour les services du secteur public et privéest fait seulement par le MS • Etabliruneséparation de prestation et acheteur ("purchaser-provider split"), p.ex. • Un départementindépendent au sein du MS qui gère le Fonds National • Planification, projections, conventions avec les prestataires, paiement des prestataires • Uneunitéséparée: examination des factures • Prestataires: surtout le secteur public, conventions avec le secteurprivé pour quelques services biendéfinis

13. Stratégied'extension de la CSU • Secteurformel (secteurprivé et fonctionnaires): 37% • Pas d'évasion? Couverturecomplète de ceségment? • Travailleursindépendents et aides domestiques: afiliation avec l'INPS: uneautre 13%? • Les 15% plus pauvres: exemption assezcomplète • Les prochains 15% ("near poor") - groupeséconomiquementfaibles: exemption partielle • Le reste: 20% de la population – devraients'afilier avec l'INPSousinonferaient face à des co-paiements Implications: • Sensibilisation et mobilisation par INPS • Systématisation du processusd'identification des pauvres et économiquementfaibles • Réduire les erreursd'inclusion et exclusion incorrecte

14. Paquet des soins de santé • A définir pour les 3 niveau et les cliniquesprivées • Quellessont les critères pour définir le contenu du paquet? • P.ex.: cost-effectiveness, équité (c.a.d. des services qui sontpertinentspour les vulnérables), disponibilitéactuelle/future, affordability • Systèmede référence à renforcer • Sans lettre de réference: tarifs de co-paiementélevés

15. Système des co-paiements A définir pour les différentsgroupes de poplulation: • Services essentielsgratuits au niveauprimaire • Gratuité pour des services avec grandesexternalités positives (vaccination, soinspromotifs/préventifs), sans sur-consommation (4 consultations prénatales), aspects de transmission (tuberculosis, dépistage VIH), … • Extensions des services gratuits au fur et à mesure • D'autres services avec co-paiement • Exemptions complètes pour les pauvres/vulnérables (15% du bas) • Exemptions partielles pour les presquespauvres (les prochains 15% du bas)

16. Mécanismes de paiement • Mettre en place des mécanismes de paiement qui augmententl'efficience => changement du comportement des prestataires à travers des incitations • Budget global pour hôpital et DélégationRégionale, combiné avec • Paiement par cas pour les HC et HR: • Classification des traitements/maladies (au début choisir 30 casde haute fréquence) • Estimation des coûts pour chaquecas • Paiement par budget global pour les centres de santé, per capita ajusté par d'autresfacteursdémographique (âge, sexe), nécessitésinfrastructurelles, etc. • Simuler le paiement à travers le nouveau mécanisme, mais continuer avec budgets globaux

17. Prérequisitesinstitutionnelles • Formation des capacitépour l'achatstratégique • Tauxde rémunérationdéfinis et conventionnés(secteur public, privé) • Régulation du secteurprivé (surtoutéquipementslourds et son utilisation, nombres/endroits des cliniques) • Quelquesidéespeuventsortir de la régulation des pharmacies privés? • Renforcerl'autonomiefinancière et gestionnaire des hôpitaux (et délégations?) • Générationdes donnéesnécessaires (utilisation, couts, etc.)

18. Modes de transition à de nouveaux mécanismes de paiement • Génération des donnéesnécessaires (utilisation, couts, etc.) • Simulation d'un autremécanisme de paiement, mais en pratique, continuation avec allocations budgétaires • Pilotage et phasage des nouveaux mécanismes de paiement

19. Comment déterminer le transfert de l'INPS au MS?Analyser les questions suivantes: • Estimation des dépenses pour les afiliéesdans le secteur public • Etudes actuarielle de l'INPS • Comment est-ceque les 8% (branche santé) sontdépensésactuellement? • Comment devrait-êtredépensés les 8%? • Comment acheter "plus de santé" avec ces 8%? => Identifier et réaliser des gains d'efficience (et donc plus de ressourcesdisponibles) Evacuations: • Montantactuel de subvention journalièrejustifié? • Stricterèglementation des évacuations • Quel type d'évacuationpourraitêtreévité en offrant le service au Cape Verde? Médicaments: • Génériques • Maximum de médicaments par ordonnance • Contrôle des prix de médicaments; autremécanismes de "price setting" Physiothérapie: • Conventions avec secteurprivéouoffre par secteur public etc. VoirChapitre 4 du Rapport Mondial de la Santé 2010

20. D'autres questions liées Loi pour les travailleursindépendents: • Viabilité de l'INSP: Est-cequeleur contribution, basésur le minimum de 15,000$ estsuffisant pour financer tous les bénéfices de la branche santé? • Alternatives? Cotisationréduite pour la branchesoins de santé?

21. Décisions à prendresur les points suivants: • Architecture du système de financement • Qui estl'acheteur principal? • Pour l'équite quant à l'accès aux soins et l'extension de la CSU • pour les pauvres: systématisation des exemptions? • Pour le secteurinformel qui peut payer: afiliation à l'INPSou exemptions partielles? • Sélection de 2(-3) mécanismes de "financementinnovant" (nouveaux mécanismes de mobilisation des ressources): • Dépensespubliques/PIB = 34% => But: 38% (201x) • Dépenses publ. en santé/DTS = env. 7% => But: 10% (2015) et 14% (2017)

22. Merci beaucoup! Questions? Commentaires!

23. Vers la Couverture Universelle