Nayra Hernández Expósito

1. ASCITIS Nayra Hernández Expósito Servicio de patología Digestiva Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria

2. Introducción • Se define como la presencia de líquido en la cavidad peritoneal. • El término ascitis deriva del griego (askos) y significa bolsa o saco. • En el 75% de los casos es secundaria a una cirrosis hepática. • Un 50% de los pacientes con cirrosis compensada presentarán ascitis a los 10 años. • La mediana de supervivencia es de aproximadamente 2 años.

3. Hipertensión portal Cirrosis hepática Hepatitis alcohólica Insuficiencia hepática fulminante Síndrome de Budd-Chiari Esteatohepatitis no alcohólica Enfermedad venooclusiva del hígado Trombosis de venas suprahepáticas Hepatocarcinoma Metástasis hepáticas masivas Insuficiencia cardíaca congestiva Pericarditis constrictiva Mixedema Hipoproteinemia Desnutrición Síndrome nefrótico Enteropatía pierde proteínas Malabsorción: celíaca, wipple,etc. Ascitis linfática Por obstrucción: linfoma, neo abdominales, linfangiectasias congénita Por rotura: transección de vasos linfáticos en traumatismo o cirugía resectiva amplia ( linfadenectomía radical por carcinoma testicular, shunt esplenorrenal distal) Causas de ascitis

4. Irritación peritoneal Infecciosa: Bacterias: clamydia TBC Micótica: histoplasmosis, candida albicans. Parásitos: esquistosoma, áscaris, entamoeba hystolitica, hidatidosis. Neoplasias Carcinomatosis peritoneal Mesotelioma Pseudomixoma peritoneal Otras: Pancreática Biliar Enfermedades del tejido conectivo (LES) Enfermedades granulomatosas (sarcoidosis, Crohn) Fiebre mediterránea familiar Urinaria Diálisis peritoneal Enfermedades ginecológicas ( endometriosis, síndrome de Meigs, hiperestimulación hormonal ovárica) Causas de ascitis

5. Vasodilatación arterial esplénica (óxido nítrico) Hipertensión portal activación sistema renina-angitensina-aldosterona sistema nervioso simpático hormona antidiurética (ADH) endotelinas Disminución Volumen Arterial efectivo Aumento de resistencias vasculares periféricas Disminución de excresion de sodio Disminución de excresión de agua libre Vasoconstricción renal

6. Diagnóstico Anamnesis • Antecedente familiares: hepatopatía y tuberculosis. • Antecedentes personales y factores de riesgo para hepatopatía: enolismo, adicción a drogas por vía parenteral, transfusiones, relaciones homosexuales, acupuntura, tatuajes o piercings y origen en áreas endémicas de hepatitis (sudeste asiático). • Antecedentes patológicos: hepatopatía, insuficiencia cardiaca, TBC previa, síndrome nefrótico, neoplasia, diabetes, dislipemia y episodios previos de ascitis. • Síntomas actuales: tiempo de evolución, dolor abdominal, fiebre, síndrome constitucional, cambio en el ritmo deposicional, trastornos menstruales, disminución de la diuresis y edemas.

7. Diagnostico Exploración física • Signos de ascitis: distensión abdominal, matidez en flancos, que varía con el decúbito, y signo de la oleada. • Estigmas de hepatopatía crónica: telangiectasias, eritema palmar, hipertrofia parotidea, etc. • Signos de insuficiencia cardíaca, edemas o anasarca. • Semiología de derrame pleural. • Signos de malignidad: linfadenopatías y nódulos subcutáneos (supraventricular-Virchow) ( umbilical-hermana de María José).

8. Diagnóstico Analítica • Hemograma y coagulación, ionograma, función renal, transaminasas, enzimas de colestasis, bilirrubina total y directa, proteínas totales, albúmina, proteinograma, VSG y alfafetoproteína. • El ionograma en orina para valorar la capacidad de excreción del riñón, y en función de esto aplicar el tratamiento. • Otras determinaciones en función de la sospecha clínica; como marcadores virales de hepatitis, amilasa, LDH, hormonas tiroideas, marcadores tumorales y proteinuria.

9. Diagnóstico Ecografía • La anamnesis y la exploración suelen ser suficientes para llegar al diagnóstico. • En caso de duda, la eco permite hacer el diagnóstico, detectando incluso escasas cantidades (100ml). • Además, orienta hacia la presencia de hepatopatía, HTP, patología ovárica, masas mesentéricas, pancreatitis crónica o trombosis portal……. Radiografía de torax • Si se sospecha derrame pleural, patología cardiopulmonar (insuficiencia cardiaca, neo pulmonar…) o patología abdominal con perforación (aire libre en peritoneo).

10. Diagnóstico Otras pruebas complementarias • En la radiografía de abdomen se pueden observar signos indirectos de patología abdominal, como calcificaciones pancreáticas o dilatación de asas, o signos de ascitis, como borramiento del psoas o del margen hepático inferior. • EKG y ecocardiograma si se sospecha patología cardíaca. Paracentesis diagnostica • Técnica: • Paciente decúbito supino, un poco decúbito lateral si líquido escaso. • Condiciones de máxima asepsia (campo y material estériles). Desinfectar la zona con solución de yodo. • Punción con aguja intramuscular en el tercio externo de la línea que une la cresta ilíaca y el ombligo. Aspiración suave e intermitente. • Extraer unos 60ml. • En ascitis escasa o trabeculada se guiará por ecografía.

11. Indicaciones Ascitis de debut Paciente hospitalizado con ascitis Sospecha de infección del líquido Deterioro clínico Encefalopatía Hemorragia digestiva Alteración de la función renal Contraindicaciones Alteraciones de la coagulación, con repercusión clínica ( CID) En los pacientes cirróticos contraindicaciones relativas. No existen valores de plaquetas o coagulación límite aceptados Escasas complicaciones. La más frecuente es el hematoma de pared y no requiere transfusión.

12. Test diagnosticos del líquido ascítico Recuento celular • Es el test más importante. Debe realizarse siempre para descartar infección del líquido ascítico. • Recuento de PMN > 250/mm indica infección. Iniciar tratamiento antibiótico lo más precoz posible, sin esperar al resultado del cultivo. • Las causas más importantes de aumento de leucocitos son: • Peritonitis bacteriana espontánea con predominio de PMN. • Peritonitis bacteriana secundaria con predominio de PMN. • Tuberculosis peritoneal con predomino de linfocitos. • Carcinomatosis peritoneal con predominio de linfocitos. • Líquido ascítico hemático. Aumento de leucocitos por paso de éstos del plasma al peritoneo. Para ajustar el número real de leucocitos se resta 1 PMN y 1 linfocito por cada 250 hematíes/mm.

13. Bioquímica Proteínas totales • Se clasifica en trasudado si proteínas totales < 2,5g/dl o exudado si son > 2,5g/dl. • Baja sensibilidad para correlacionar las proteínas con la presencia de hipertensión portal.20% de cirróticos con ascitis no complicada tendrán exudado y un tercio de ascitis malignas serán trasudados, porque su origen no es carcinomatosis peritoneal. • Indicaciones • Profilaxis de PBE en cirróticos con proteínas < 1 g/dl. • Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana secundaria y espontánea. Presencia de > 250 PMN y dos de estos criterios hace sospechar una PBS: proteínas >1g/dl, glucosa <50mg/dl y LDH > al límite normal en plasma.

14. Gradiente de albúmina plasma menos en ascitis • Test muy sensible ( 97% ) para diferenciar entre ascitis por hipertensión portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente mayor grado de hipertensión portal. • Debe calcularse las cifras de albúmina en plasma y en líquido ascitis en un mismo día. Glucosa • Valor similar al plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias. • Normal en ascitis no complicada y en PBE precoz, y disminuye en PBE establecida y en PBS. LDH • Ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Aumenta en PBE y secundaria, y en neoplasias. Amilasa • El ratio ascitis/plasma es de 0,5 en no complicada. Aumenta en ascitis pancreática y perforación.

15. Gradiente > 1,1 g/dl Cirrosis hepática Hepatitis alcohólica Insuficiencia cardiaca Mixta (5%) Metástasis hepáticas masivas Insuficiencia hepática aguda Síndrome de Budd-Chiari Gradiente < 1,1 g/dl Carcinomatosis peritoneal TBC peritoneal Pancreática Biliar Infarto intestinal Síndrome nefrótico Enfermedad del tejido conectivo Causas de ascitis según el gradiente de albúmina

16. Microbiología Gram • Requiere una elevada concentración de bacterias ( > 10.000/ml) para ser positivo. Sensibilidad baja para la PBE (1 bacteria/ml). Cultivo • En frascos de hemocultivo. Sensibilidad 80-90% en ascitis neutrocítica. Citología • Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Pero sensibilidad global en al ascitis neoplásica es 60-75%, ya que el linfoma, hepatocarcinoma y metástasis hepáticas masivas producen ascitis por obstrucción linfática o hipertensión portal.

17. Otras determinaciones no impresindibles Triglicéridos • > 200mg/dl es diagnótico de ascitis quilosa. Bilirrubina • Superior a los niveles en sangre o > 6mg/dl, sospechar perforación biliar o intestinal. ADA (adenosindeaminasa) • Orienta hacia ascitis TBC. Puede estar baja en ascitis TBC en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus) y linfoma. Determinaciones no útiles • El pH, lactato, CEA, alfafetoproteína, fibronectina y colesterol. • En la TBC peritoneal la tinción directa tiene una sensibilidad <2%. La sensibilidad del cultivo de micobacterias es <50% comparada con la biopsia peritoneal que es del 100%.

18. Clasificación de la ascitis • Grado I: ascitis mínima que sólo se detecta por ecografía. No precisa tratamiento. Se recomienda la reducción de la ingesta de sodio. Control evolutivo. • Grado II: ascitis moderada que se manifiesta por malestar abdominal que no interfiere en las actividades diarias. • Grado III: ascitis severa que se manifiesta por distensión abdominal importante o a tensión. Se caracteriza por malestar abdominal intenso, en ocasiones asociado a disnea, que interfiere de forma importante en las actividades diarias.

19. Tratamiento • Depende del origen de la retención de líquidos. • El GASLA es útil como herramienta diagnostica y para la toma de decisiones terapéuticas. • GASLA reducido no padecen hipertensión portal y no responden a la restricción de sal y a la administración de diuréticos (salvo síndrome nefrótico). • Causa más frecuente es la carcinomatosis peritoneal.

20. Tratamiento • Indica una progresión de la enfermedad. • Además del tratamiento sintomático de la ascitis, es importante tratar la enfermedad de base. • El ingreso hospitalario está indicado en ascitis de debut, de gran volumen o a tensión y falta de respuesta al tratamiento ambulatorio. • No se recomienda reposo absoluto ni restricción de líquidos. • Dieta baja en sal.

21. Tratamiento • Los antagonistas de la aldosterona se consideran los diurético de elección. Dosis máxima de 400 mg / día. • En caso de efectos secundarios ( ginecomastia), se puede sustituir por amiloride a dosis de 10 a 40 mg / día. • No debe administrarse furosemida en monoterapia. La asociación aumenta la eficacia y la rapidez de acción. Dosis máxima de 160 mg / día • Revaluar la situación al cabo de 3-7 días y ajustar dosis de diuréticos según respuesta.

22. Tratamiento • Seguimiento periódico de la función renal en los no respondedores para detectar de forma precoz las complicaciones relacionadas con el uso de diuréticos. • Eliminada la ascitis, reducir la dosis de diuréticos a la mitad y mantener la restricción de sal. • Los diuréticos deben retirarse en caso de encefalopatía, hiponatremia < 120mmol/ l y si creatinina mayor de 2 mg/ dl. • Evitar los AINES, empeoran la natriuresis y la función renal, y aumentan el riesgo de hemorragia digestiva.

23. Tratamiento • En todo cirrótico con ascitis hay que descartar la presencia de un hepatocarcinoma, como causa del debut de la ascitis. • Considerar el transplante hepático en todo paciente con ascitis y ... • Ascitis refractaria • Insuficiencia renal (creatinina sérica >1,5mg/dl) o Hiponatremia dilucional (sodio sérico <130mEq/l) • PBE resuelta o Encefalopatía Hepática • Clase B de la clasificación de Child-Pugh con disminución persistente de la excreción de sodio (<10mEp/l) • Clase C de la clasificación de Child-Pugh

24. Ascitis no complicada No tratamiento Seguimiento clínico sí Grado I No Paracentesis total Expansión plasmática Dieta hiposódica Natriuresis >80mmol/d Sí No Grado II Sí No Dieta baja en sal Control diario de peso Seguimiento en 2-4 semanas Iniciar diuréticos No Respuesta Sí Natriuresis >10mEq/d No Sí Añadir furosemida Si ya tomaba doblar la dosis de diurético Alternativamente (E 400-F 160) no respuesta Ascitis refractaria Respuesta Espironolactona 200mg/d Espironolactona 100mg/d No Edemas periféricos Sí Sí Dieta hiposódica? Furosemida 40mg/d

25. Ascitis Tensa • La paracentesis evacuadora es el tratamiento de elección por su eficacia, rapidez y menor número de complicaciones con respecto a los diuréticos. • Una única sesión en la que se obtendrá la mayor cantidad de líquido posible. • Tras la paracentesis expansión del volumen plasmático para evitar la alteración hemodinámica y de la función renal secundarias (DCIP). • Extracción de < 5 L: expansores sistémicos (dextrano 70 o poligelina) a dosis de 8 g/l de ascitis. • Extracción de > 5 L: albúmina a dosis de 8 g/l de ascitis.

26. Ascitis Tensa • La realización de la paracentesis no precisa ingreso hospitalario y puede practicarse en hospital de día o en el servicio de urgencias. • Tras la extracción del líquido se debe seguir una dieta hiposódica y tratamiento diurético para evitar la reacumulación de la ascitis. • Las contraindicaciones relativas son: trastornos de la coagulación con repercusión clínica, ascitis tabicada, PBE y hemoperitoneo. • Las paracentesis parciales con el fin de aliviar la sintomatología no se recomiendan porque favorecen la formación de posibles fístulas con salida de líquido ascítico.

27. Ascitis refractaria • Ascitis que no puede ser eliminada o recurre precozmente a pesar del tratamiento medico. • Existen dos subtipos: • Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente (4 semanas) a pesar de dieta baja en sal y diuréticos a dosis plenas (espirolactona 400mg/d y furosemida 160mg/d). RESISTENTE • Aquella que no puede ser eliminada o recurre precozmente debido al desarrollo de complicaciones inducidas por diuréticos y que no permiten el uso de una dosis más efectiva. INTRATABLE • Supervivenvia media es del 50% a los 6 meses y del 25% al año.

28. Ascitis refractaria • Se recomienda la paracentesis asociada a albúmina intravenosa como tratamiento de elección. • Dieta hiposódica. • El tratamiento diurético debe mantenerse siempre que la natriuresis sea clínicamente significativa (>30mEq/día). • Aquellos no candidatos a transplante o lista de espera sea muy larga y que precisen paracentesis muy frecuentes o tengan dificultad para evacuar la ascitis (tabicada), el DPPI podría constituir una alternativa. Siempre que tuvieran una puntuación de Child <12 y sin antecedentes de encefalopatía.

29. Ascitis refractaria Paracentesis total más albúmina Dieta hiposódica Natriuresis >30mmol/d Tolera diuréticos Diuréticos dosis máximas que tolere Sí No Dieta hiposódica Sin diuréticos Recidiva TIPS Paracentesis repetidas Transplante

30. Ascitis torácica • Suele ser unilateral. En caso de derrame izquierdo debe considerarse la TBC y la pancreatitis. • Ascitis refractaria y/o mal cumplidores de la dieta. • La manifestación clínica muy variable. • Características del líquido similar, aunque las proteínas totales son superiores en el líquido pleural. • El tratamiento consiste en restricción de sal, diuréticos y toracocentesis evacuadora si sintomatología o derrame masivo. Si toracocentesis de repetición valorar la colocación TIPS. Transplante hepático.

31. Hiponatremia dilucional • Disminución intensa de la excreción renal de agua libre, secundaria a la disfunción circulatoria. Aumento de la cantidad total de sodio y del líquido extracelular, en presencia de ascitis y/o edemas. • Instauración progresiva, por lo que es bien tolerada. Por debajo de 110 mmol/d o instauración rápida, puede dar sintomatología. • Factor predictivo de mal pronostico sobretodo si se asocia a deterioro de la función renal. • No existe una terapia eficaz. Evitar la corrección rápida. Mielinolisis pontina.

32. Recomendaciones: no tratamiento • Restricción de líquidos (1l/d) en pacientes con sodio < 130mEq/l. No práctica ni efectiva. • Evitar cantidades excesivas de líquido (>2l/d) en pacientes con ascitis y sodio de 130-135mEq/l. • No administrar suero fisiológico o hipertónico porque aumenta los edemas y la ascitis. • Suspender los diuréticos si sodio < 120mEq/l. La eficacia de los diuréticos en estos pacientes se debe valorar mediante la natriuresis. • Expansión con coloides para incrementar la volemia y disminuir ADH. • Los acuaréticos-antagonistas del receptor V2 ADHa nivel túbulo renal.

33. Síndrome hepatorrenal • La alteración de la función renal en el cirrótico puede deberse a múltiples causas. Descartar causas de fallo renal que respondan al tratamiento médico y sean reversibles. • Las causas más frecuentes son: • Fallo prerrenal por hipovolemia: diarreas, vómitos, hemorragia digestiva, exceso de diuresis,… • Causas de shock:infecciones, bajo gasto cardíaco,… • Nefrotóxicos: aminoglucósidos, AINES, contraste yodado,… • Enfermedades asociadas: diabetes mellitus, vasculitis,… • Síndrome hepatorrenal. • El síndrome hepatorrenal es una insuficiencia renal funcional, por tanto reversible, en pacientes con hepatopatía crónica avanzada e HTP.

34. Síndrome hepatorrenal • Secundario a la hipertensión portal y consecuencia de la vasoconstricción renal por activación de los sistemascomo la renina-angiotensina-aldosterona, la hormona antidiurética, el sistema nervioso simpático y las endotelinas. • Efecto compensado con factores vasodilatadores locales como las prostanglandinas o el óxido nítrico. Con la progresión de la enfermedad o por el uso de AINES, estos sistemas locales se hacen insuficientes y aparece el SHR.

35. Criterios mayores • Enfermedad crónica o aguda con fallo hepático avanzado e hipertensión portal. • Filtrado glomerular bajo ( creatinina > 1,5mg/dl o aclaramiento creatinina < 40ml/min ). • Ausencia de shock, infección, deshidratación (pérdidas gastrointestinales por diarréas, vómitos o hemorragia digestiva o renales por exceso de diuréticos) o administración de fármacos nefrotóxicos. • Ausencia de mejoría de la función renal ( definida por descenso de creatinina a 1,5mg/dl o inferior o aumento del aclaramiento a 40ml/min o superior) tras la retirada de diuréticos y expansión del volumen plasmático con 1,5 l de suero fisiológico i.v. • Proteinuria < 500mg/dl. Ecografía renal normal ( no uropatía obstructiva o enfermedad parenquimatosa ).

36. Criterios menores No son necesarios para el diagnostico aunque pueden ser de utilidad. • Oliguria < 500ml/día. • Sodio en orina < 10 mmol/día. • Osmolaridad urinaria superior a la del plasma. • Hematíes en orina < 50 /campo. • Sodio en plasma < 130 mmol/l. Tipos SHR tipo I: aumento de la creatinina sérica hasta un valor > 2,5 mg/dl en menos de 2 semanas; o reducción del 50% del aclaramiento, < 20ml/min. Mal pronostico con una supervivencia media de < 1 mes. SHR tipo II: aumento moderado de la creatinina sérica > 1,5mg/dl o aclaramiento de creatinina < 40ml/min. La supervivencia media es de 6 meses. En ambos está indicado trasplante hepático.

37. Recomendaciones Tratamiento SHR tipo I • Vasoconstrictores análogos de la vasopresina es el tratamiento de elección ( siempre que no exista contraindicación como cardiopatía isquémica o vasculopatía periférica ). • Terlipresina a dosis de 0,5-2 mg/4h en bolo i.v. • Hasta creatinina sérica < 1,5mg/dl o un máximo de 15 días. • Si recidiva tratar nuevamente. • Los vasoconstrictores adrenérgicos, como noradrenalina o midodrina, parecen ser también eficaces. Información limitada. No estudios comparativos. • La DPPI como tratamiento de segunda elección en caso de falta de respuesta a los vasoconstictores o si están contraindicados. No se recomienda en pacientes con puntación de Child-Pugh > 12 o encefalopatía hepática severa.

38. La hemodiálisis convencional en candidatos a transplante que no responden al tratamiento vasoconstrictor o DPPI. • El uso de MARS se recomienda sólo en protocolos de investigación. • Se recomienda tratar con vasoconstrictores antes del transplante. Tratamiento SHR tipo II • Debe ser evaluado como candidato a transplante hepático. • Los fármacos vasoconstrictores no han sido evaluados suficientemente. Su uso no está recomendado. Prevención SHR • Administración de albúmina junto con antibióticos disminuye la incidencia de SHR y mejora la supervivencia en pacientes con PBE. • Administración de pentoxifilina a los pacientes con hepatitis aguda alcohólica disminuye la incidencia de SHR y mejora la supervivencia. (inhibidor del factor de necrosis tumoral)

39. Infección del líquido ascítico Profilaxis • Factores de riesgo: proteínas en líquido ascítico < 1g/dl, varices esofágicas hemorrágicas y episodio previo de PBE. • Norfloxacino 400mg/día v.o. disminuye el riesgo de PBE en pacientes internados con baja concentración de proteínas y antecedentes de PBE. • Norfloxacino 400mg c/12 horas v.o. 7 días contribuye a prevenir la infección en pacientes con varices esofágicas.

41. GRACIAS