Ärzte zwischen Staat und Markt

1. Ärzte zwischen Staat und Markt

2. Ausgangslage Kummer und Probleme der Ärzteschaft: Mehr oder weniger seit 1992 unterliegen die Ärzte im Kollektivsystem der Budgetierung, zunächst über Kopfpauschalen, ergänzt um HVV-Regelungen, wie z.B. Individualbudgets und Regelleistungsvolumina. Die Krankenkassen zahlen seit diesem Zeitpunkt zwar deutlich mehr Honorar an die KV’en, aber durch Arztzahlzuwachs und Fallzahlvermehrungen kommt beim einzelnen Arzt nur bedingt mehr Honorar an.

3. Der Arzt als Unternehmer Der Arzt ist ein Freiberufler, also selbständig tätig und führt mit seiner Arztpraxis auch ein Wirtschaftsunternehmen. Der Vertragsarzt andererseits ist in seinen Entscheidungen nicht frei, da er im Kollektivvertragssystem mit seiner Zulassung Mitglied der Kassenärztlichen Vereinigung wurde und diese mit Wirkung und Bindung für ihn Verträge schließt und Regelungen umsetzt, die der Vertragsarzt zu beachten hat (Satzungs- und Disziplinargewalt).

4. Probleme in der Ausgangssituation Fallzahlentwicklung Häufigkeit der Patientenkontakte Arztzahlzuwachs Wahlversprechen der Politik Hamsterradeffekt EBM-Reformen

5. Kollektiv- und Selektivverträge Die heutige Vertragspolitik wird zum größten Teil durch die Kollektivverträge bestimmt, Selektivverträge machen nur einen marginalen Teil der Versorgung aus. Der einzelne Arzt hat kaum eine Handlungsoption für Selektivverträge, da sein Vertragsvolumen und seine Verhandlungsmöglichkeiten zu gering sind. Für einzelne Ärzte besteht nur die Möglichkeit, Rahmen- oder Gruppen-Selektivverträgen, wie z.B. Netzverträgen oder HZV-Verträgen beizutreten.

6. Kollektiv- und Selektivverträge Das kann aber in der Praxis bedeuten, das der Arzt mehrere Verträge bedienen muss, die alle unterschiedlich gehandelt werden müssen (Patientensteuerung, Abrechnung etc.). Diese Lösung wird dauerhaft nicht funktionieren.

7. Finanzierung der Krankenversicherung Die Finanzierung der GKV wird seit dem 01.01.09 durch den Gesundheitsfond unter Hinzuziehung des Morbi-RSA geregelt. Anschubfinanzierung für IV-Verträge zum 31.12.08 ausgelaufen. Zukünftig wird die Höhe der Zusatzbeiträge auf die Wahl der Krankenkasse einen entscheidenden Einfluss nehmen. Selektivverträge müssen zwei wesentliche Elemente beinhalten, es muss eine Qualitätssteigerung gegenüber der heutigen Versorgung erzielt werden und es sollte eine wirtschaftlichere Behandlung erreicht werden.

8. Vertragspartner für Selektivverträge • Mögliche Vertragspartner für Selektivverträge: • Berufsgruppen, ggf. Berufsverbände • MVZ • Ärztenetze (verschiedene Rechtsformen, z. B. eG, AG, GmbH, GBR) • Praxisverbünde

9. Umsetzung von Selektivverträgen Aber: Bundesweit gibt es inzwischen mehr als 400 Arztnetze, alleine in NRW mehr als 150. Die verschiedenen Arztnetze haben alle unterschiedliche Zusammensetzungen (regional, fachgruppenspezifisch, Rechtsformen, Ziele und Möglichkeiten), deshalb wird es zunehmend schwierig, bei allen interessanten Varianten, Modelle auszuprobieren bzw. bei den Krankenkassen entsprechende Verträge zu bekommen.

10. Ausgangslage bei den Krankenkassen • Krankenkassen agieren auch unterschiedlich, haben unterschiedliche Sichtweisen und Schwerpunkte. • BARMER GEK ist traditionell eine Frauenkasse, nahezu 2/3 des Versichertenbestandes ist weiblich, Morbidität des Versichertenklientels bewegt sich im bzw. um den Durchschnitt der GKV. • BARMER GEK schließt grds. keine Selektivverträge aus reinen Marketinggründen.

11. Umsetzung von Selektivverträgen Selektivverträge können sich nur aus Einsparungen gegenüber der Regelversorgung finanzieren. Die größte Herausforderung für die Selektivverträge ist daher die Frage der Vergütungssystematik in Verbindung mit der Messung der Erfolge des Vertrages. Diese beiden Punkte müssen zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses bereits feststehen und im Vertrag verbindlich geregelt sein (Vertragscontrolling und Erfolgsmessung).

12. Umsetzung von Selektivverträgen Die Erfolgsmessung gegen die Regelversorgung kann nicht mit einem prä-/post-Vergleich erfolgen, sondern muss gegen eine im gleichen Vertragszeitraum behandelte Vergleichspopulation gemessen werden, um z.B. gesetzliche, aber auch preisliche Veränderungen gleichermassen zu berücksichtigen. Vergleichspopulationen müssen wiederum annähernd gleiche Versichertenstruktur, ähnliche Leistungserbringerstruktur, möglichst gleiche Morbidität und Rahmenbedingungen abbilden.

13. Umsetzung von Selektivverträgen Zunächst müssen aber die Einschreibezahlen in dem Selektivvertrag eine relevante Teilnehmerzahl erreicht haben, bevor eine Evaluation gestartet werden kannBQS 31.12.2008: 6407 Verträge mit 4.036.000 TN Davon 32 Verträge > 10.000 TN Durchschnitt: 629 bzw. 582 TN

14. Herangehensweise an einen Selektivvertrag • Die Vorgehensweise zu einem Selektivvertrag: • Angebotsunterbreitung • Analyse der Region und der Bedarfe • Erstes Sondierungsgespräch • Aufnahme von Vertragsverhandlungen • Entwicklung der Behandlungspfade, Positivlisten, netzinterner Leitlinien…. • Abschluß des Vertrages • Kommunikations- und Öffentlichkeitskonzept • Umsetzung des Vertrages • Vertragscontrolling

15. Herangehensweise an einen Selektivvertrag Die BARMER GEK geht seit knapp 1 Jahr einen neuen Weg, in dem sie Versorgungsprogramme und Schwerpunkte für sich entwickelt und dann dafür geeignete und interessierte Vertragspartner sucht. Versorgungsprogramme: Kardiologie Rücken Alte Menschen Genetische Erkrankungen MVZ- und Netzstrategie

16. Herangehensweise an einen Selektivvertrag Idealerweise lassen sich die Versorgungsprogramme mit der Netzstrategie verbinden, d.h. wir haben eine gute Versorgungsidee zu einer indikationsbezogenen Versorgung in einer Versorgungsregion und können dazu Arztnetze verbindlich einbinden.

17. Umsetzung von Selektivverträgen Die wirtschaftliche Erfolgsmessung ist noch “relativ” einfach, wenn man ein entsprechendes Vergleichskollektiv findet. Nutzung der Kosten- und Leistungsdaten der Krankenkasse: Bei entsprechend großem Teilnehmerkollektiv kann die Messung pauschal erfolgen, entweder regional oder matched pairs rsp. Propensity Score-Verfahren, allerdings unter Berücksichtigung von regionalen Besonderheiten wie z.B. Versorgungsdichte.

18. Umsetzung von Selektivverträgen Bei der Bewertung von med. Qualitätsdaten oder Scores wird es deutlich schwieriger: Die an dem Selektivvertrag teilnehmenden Versicherten erklären ihr Einverständnis für Datenanalysen, d.h. von den TN im Selektivvertrag sind alle Daten – anonymisiert – bekannt. In der Regelversorgung liegen die notwendigen Daten zur Vergleichsbetrachtung wenn überhaupt nur unzulänglich vor.

19. Umsetzung von Selektivverträgen Abgrenzung der indikationsbezogenen Kosten aus einem Selektivvertrag zu allen entstehenden Kosten des Patienten. Aber auch Behandlung des Patienten ausserhalb des Selektivvertrages vorstellbar. Schwierigkeiten bestehen bei der Beurteilung der ursächlichen Kausalität von Arzneimittel- und Interventionskosten zu Diagnosedaten.

20. Ausblick / Fazit Der niedergelassene Vertragsarzt ist ein Freiberufler, in seinen med. Entscheidungen weitgehend frei, aber in seinem geschäftlichen Handeln relativ eingeschränkt. Insofern gebührt ihm schon eine Sonderstellung. Einzelpraxen wird es in Zukunft alleine aus wirtschaftlichem Druck immer weniger geben, die Zukunft liegt in Partnerschaften, in welcher Form auch immer, aber für selektivvertragliches Handeln ist selbst diese Form zu klein, da bedarf es größerer Strukturen.

21. Zeitschiene einer möglichen Evaluation Aber auch die Verfügbarkeit der Daten muss berücksichtigt werden: Krankenhausdaten liegen ca. 6 Wochen nach Entlassung zu ca 80 % vor. Arzneimitteldaten liegen ca. 6 Monate nach Quartalsende unbereinigt vor. Amb. Arztdaten liegen ca. 8 Monate nach Quartalsende vor.

22. Planung ersetzt Zufall durch Irrtum !

23. Für die flächendeckende Versorgung gibt es derzeit 2 Möglichkeiten, entweder indikationsbezogene Versorgungskonzepte oder Vollversorgungsansätze. Für letzteres fehlen aber vor allem die Daten- und Evaluationsansätze; das würde in einem ersten Schritt nur virtuell möglich sein. • Beide Möglichkeiten müssen aber folgende Voraussetzungen erfüllen: • Patientenfokussiert(keine zentralistischen Modelle, sondern der Patient muss über alle Ebenen/ Sektoren hinweg begleitet werden) • Arztzentriert(Beteiligung von Haus- und Fachärzten)

24. Ausblick / Fazit Für die Etablierung von neuen Versorgungskonzepten ist daher sowohl Geld als auch ein langer Atem erforderlich. Selektivverträge sind kein Ansatz für eine schnelle Systemveränderung. Aber: Das heutige System im reinen Kollektivvertrag wird nicht überlebensfähig sein, da Engagement und Leistung sich nicht lohnen; es wird ein vernünftiges Nebeneinander beider Welten geben müssen. Im Selektivvertrag muss das Geld der Leistung folgen.

25. Erfolgsfaktoren • Bedarfs- und ressourcenorientiert: Vermeidung von Fehl- und Überversorugng; soviel wie nötig, aber so wenig wie möglich • Struktur- und flächenadjustiert: Regionale Flexibilität, Berücksichtigung von regionalen oder politischen Besonderheiten • Qualitätsgesicherte Medizin in pathways definiert Evidence based medicine in SOP’s • Transparenz auf allen Ebenen für alle Beteiligten

26. Manche Menschen tun nichts, aber sie tun es auf eine faszinierende Weise (Curzio Malaparte)

27. Voraussetzungen für Selektivverträge • Was will die BARMER GEK ? • Auch wir müssen zunächst mit Netzen unsere Erfahrungen sammeln, um zu wissen, was wir wollen. Aber folgende Voraussetzungen sind jetzt bereits ein MUSS: • Elektronische Vernetzung • Professionelles Management / Verbindlichkeit • Abgestimmte Versorgungsprozesse / Orientierung an Qualität und Wirtschaftlichkeit • Einbindung nichtärztlicher Gesundheitsberufe

28. Umsetzung von Selektivverträgen • Ich danke herzlich für Ihre Aufmerksamkeit und freue mich auf die Diskussion mit Ihnen !