Syndrome confusionnel Délirium, confusion aigue En 40 minutes sinon rien AGEN 2013

1. Syndrome confusionnel Délirium, confusion aigue En 40 minutes sinon rien AGEN 2013 Dr Serge SIRVAIN Ales

2. Conflits d’intérêts http://www.sunshine-act.ordre.medecin.fr/liste_donnees_exploitables

3. Le syndrome confusionnel • Définition, Etat des lieux, évolution • Outils de dépistage • Physiopathologie • Prise en charge • Préventive • Curative

4. Le syndrome confusionnel • Le syndrome confusionnel est fréquent et sous-diagnostiqué, alors qu’il représente un facteur pronostique majeur de la santé et du devenir des patients âgés hospitalisés. • Il est au sujet âgée ce que la fièvre est au nourrisson c'est à dire un symptôme et non une maladie.

5. Pourquoi s’y intéresser..? • Problème diagnostique majeur en Gériatrie • DIAGNOSTIC «NON FAIT» 40 à 60 % des cas • On retrouve dans 70 à 88 % (démence sous-jacente) • Retard au diagnostic important • en moyenne 14 jours ! • «C’est normal qu’une personne âgée devienne désorientée à l’hôpital» • Caractère fluctuant • Signes de la pathologie causale au premier plan • Pas d’évaluation cognitive systématique • Forme « hypoactive » (25-30 %) • La confusion aiguë est une urgence médicale qui nécessite un diagnostic étiologique rapide et une prise en charge Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121 Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108

6. Etats des lieux • Etude prospective monocentrique descriptive • n = 303 • Inclusion des patients présents à l’instant «t» • 25 patients (8,3%) présentaient une confusion • 19/25 n’ont pas été diagnostiqués aux urgences Han et al. - Ac Emerg Med 2009

7. Confusion et DMS • Etude prospective monocentrique descriptive • • n = 48 • Objectif : facteurs prédictifs d’une DMS longue • Ely et al. - Intensive Care Med 2001

8. Etats des lieux • Prévalence confusion • 50 % post-opératoire d’une FESF • 80 % en USI • 20 à 30 % chez le patient âgé hospitalisé • Conséquences (court termes) • DMS allongée, réhospitalisations précoces, décès, perte fonctionnelle, confusion et démence « overlap syndrome » • Facteurs de risque identifié : âge, syndrome démentiel+++ Cole MG. Age Aging 2009 Evkoff ; Bruce in Psychogeriatr 1991 ;2007

9. Les facteurs étiologiques de l’ÉCA peuvent être regroupés en trois classes 1)les facteurs prédisposants incluent l’âge avancé, la préexistence de lésions cérébrales, les syndromes organiques tels que la maladie d’Alzheimer, les déficits visuels et auditifs, un changement dans le rythme circadien, la malnutrition, les maladies multiples Peu de cas de confusion contagieuse

10. Les facteurs étiologiques de l’ÉCA peuvent être regroupés en trois classes 2) les facteurs facilitants comprennent le stress psychosocial, une carence en sommeil, une diminution ou une augmentation des stimuli sensoriels et de l’immobilité 3) les facteurs précipitants ou les facteurs organiques, répartis en quatre sous-classes, les maladies neurologiques les maladies systémiques affectant le cerveau l’intoxication avec des substances exogènes (médicaments, drogues illicites, poisons d’origine industrielle.) le retrait soudain d’une substance telle que l’alcool ou d’un médicament sédatif hypnotique ou des deux (Lipowski, 1990).

11. Evolution • A l’Hôpital • Mortalité intra-hospitalière (10-65 %) x 2 à 20 • DMS x 2 • Catamnese • Mortalité à 12 mois x 2 Réhospitalisations à 12 mois x 2 • Entrées en institution à 6 mois x 3 • A 6 mois, retour à l’état antérieur 18-21 % Jags 1997 ; 45 : 174 – 178 Arch Int Med 2002 ; 162 : 457 – 463 Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98

12. Définitions et critères du SCA • De manière caractéristique, le délirium commence brutalement, souvent le soir ou la nuit et s’accompagne de fluctuations de la conscience, d’inattention et de désorganisation de la pensée avec perceptions délirantes. • Il se développe sur une courte période temporelle. • Formes cliniques polymorphes

13. Une certaine confusion …

14. Les instruments de mesure 1. Le «Delirium Symptom Interview»Albert et al., 1992 Laplante et Cole, 2001 Le «Delirium Symptom Interview» est un questionnaire de 33 questions qui peut être rempli en l’espace de 20 à 30 minutes (Il ne peut être utilisé quotidiennement, compte tenu de la charge importante de travail des infirmières et l’état de santé parfois très précaire des patients âgés hospitalisés 2. Le «Delirium Rating Scale-revised-98 » a été révisé par Trzepacz et al. (2001) Le DRS-R-98 est la seule échelle comportant seize items dont treize mesurent la sévérité des symptômes de l’ÉCA et trois facilitent le diagnostic selon les critères diagnostiques du DSM-IV. Cependant, elle n’évalue pas l’état de conscience et, malgré son accessibilité, une information abondante provenant de différentes sources est nécessaire pour effectuer l’évaluation. De plus, les résultats obtenus ne peuvent être interprétés que par un psychiatre ou un clinicien expert dans le domaine • 3. Le «Confusion Assessment Method» (CAM)a été mis au point par Inouye et ses collaborateurs (1990). Beaucoup plus facile à utiliser que les deux autres, le questionnaire peut être rempli dans un délai de 5 à 10 minutes par des professionnels sans formation spécialisée

15. Le «Confusion Assessment Method» (CAM) • A partir de critères rigoureux ( DSM 4) la CAM a été validé en langue anglophone, excellente sensibilité ( 91-94%) et spécificité ( 90-100%) ainsi qu’une bonne reproductibilité inter-observateur ( k=0,81-1). Inouye Ann Int Med 1990

16. Confusion Assessment Method (CAM) •  présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) : diagnostic de syndrome confusionnel aigu

17. Démence et Confusion • La distinction est d’autant plus importante que les 2 syndromes peuvent coexister la démence est un des principaux facteurs de risque de délirium et pratiquement deux tiers des délirium surviennent chez des patients déments. • La survenue d’un délirium peut influencer de façon négative une démence et parfois en accélérer l’évolution. • Certaines formes de démence, comme la DCL peuvent aussi présenter des symptômes communs avec le SCA ( fluctuations cognitives, hallucinations) avec présence d’hypoperfusion frontopariétales • Toutes ces données pourraient réfleter un continumm entre les deux affections ( overlap syndrom) Fong in Neurology 2009 Yokota in Psychiatry Clin Neurosci 2003

19. Physiopathologie • De nombreux neurotransmetteurs seraient impliqués dans la genèse de l’affection, système cholinergiques, sérotoninérgiques GABA, dopaminergiques mais aussi dopamine, glutamine, cortisol, certaines cytokines, mais aussi des phénomènes inflammatoires, et une altération du métabolisme oxydatif. • Par exemple lors du sevrage alcoolique on décrit un activation cholinergique, glutaminergique et une inhibition du système GABA. A l’inverse les BZD peuvent provoquer une activation GABA. • Les apports de la neuro imagerie restent limités en raison d’un petit nombre de patient inclus on décrit en scintigraphie cérébrale une réduction globale du débit sanguin cérébral et des déficits régionaux comme dans les régions fronto-parietales. Schoevaerdts Rev Gériatrie 2010

20. Prise en charge et traitement • Le délirium est une urgence médicale, après avoir reconnu les facteurs favorisants et précipitants sur lesquels il est possible d’agir il y a lieu de traiter le facteur causal, d’initier une approche non pharmacologique, d’éliminer les médicaments pouvant aggraver le délirium et de mettre en place des moyens préventifs des complications ultérieures.

21. La personne âgée confuse (H.A.S.) • Les facteurs prédisposant • Démence ou troubles cognitifs chroniques sous-jacent • Immobilisations &/ou contention physique • Déficit sensoriel • Comorbidités multiples • Dénutrition • Polymédication • Antécédents de confusion • Troubles de l'humeur

22. Les facteurs déclenchants • Infectieux • Iatrogénie médicamenteuse/sevrage • Cardio-vasculaire • Neurologique, non infectieuses • Métabolique, endocrinienne • Psychiatriques, psychologique : • Généraux : intervention chirurgicale et anesthésie générale, douleurs aiguës, rétention aiguë d'urine,fécalome, fièvre isolée, traumatisme ostéoarticulaire ou des parties molles, facteurs environnementaux dans la contention physique, privation sensorielle aiguë et/ou de sommeil • Toxique : intoxication alcoolique, sevrage alcoolique, intoxication au monoxyde de carbone

23. Les facteurs améliorant … … sont en lien avec ceux qui déclenchent ou ceux qui prédisposent & permettront de définir le travail de l’équipe pluridisciplinaire face à la confusion chez la personne âgée, ces facteurs seront recherchés par une évaluation critérisée dont le modèle est à définir.

24. Une évidence :Cette évaluation se compète par le recueil de données et le travail d'équipe • Antécédents médicaux. • Evaluations médicales, paramédicales, … antérieures et actuelles. Elles sont essentielles++ • Recueil de données = les facteurs prédisposant et déclenchant entre autres. • Environnement matériel et humain. • Equipe soignante • Famille et entourage • Ensemble des réseaux d'aide à domicile • Autres au cas par cas

25. Phase de Traitement des données, mise en évidence des indicateurs dans un outil d’analyse

26. DELIRIUMS, oui mais un examen clinique avant tout

27. Prise en charge et TTT • Pour la gestion des troubles du comportement la communication est un élément clef. • Il faut expliquer et réexpliquer au patient ce qui se passe, et faire de même avec les soignants et les proches qui ont besoin d’être rassuré.

29. Approche pharmacologique en prévention Plusieurs molécules ont été testés antipsychotiques classiques ou atypiques, BZD, anticholinesterasique 2 etudes ont montrées une reduction de l’incidence du délirium après risperidone [1] et olanzapine après chirurgie cardiaque et orthopedique. Malgré des resulats encourageants il n’existe pas suffisament actuellement d’évidence pour recommander une stratégie pharmacologique pour la prévention. Les essais avec la rivastigmine ont du etre arrétes compte tenu d’un taux de mortalité supérieur dans le groupe rivastigmine ( 2) U. Prakanrattana “Efficacy of risperidone for prevention of postoperative delirium in cardiac surgery,” Anaesthesia and Intensive Care, vol. 35, no. 5, pp. 714–719, 2007. M. Gamberini, Critical care medecine 2009

30. Etude double aveugle controlé par placebo 495 personnes agées de ≥65 ans hospitalisé pour chirurgie hanche et genou , a qui on administre 5 mg of olanzapine or placebo avant et après la chirurgie • Efficacité incidence du delirium (DSM-III-R) . • Résultat l’administration de 10 mg d’olanzapine a diminué l’incidence et la durée du délirium

32. Approche non pharmacologique, les bases de sécurité

33. Approche pharmacologique en curatif • Dans les formes hyperactives productives, avec agitation hallucinations on peut proposer de l’olanzapine ou de l’haldol prudemment à demi dose pour moins d’une semaine . • La ripseridone 0.5 à 1mg ou la quetiapine 25 à 50 mg sont de bonnes alternatives . • Les benzodiazepines contrairement à l’agitation doivent être utilisés uniquement dans le SCA du au sevrage alcoolique

34. Approche non pharmacologique • Les erreurs de communication • Un projet innovant TMM, natural pad • Mieux connaitre la cognition sociale pour mieux prendre en charge

35. Ce que vous dîtes ce que son cerveau perçoit avez-vous froid? n’ayez pas peur ça ne sera pas long ne vous inquiétez pas ça ne fera pas mal ce n’est pas difficile et le temps s’allonge, J’ai froid J’ai peur Ce sera long Je suis inquiet J’ai mal C’est difficile et l’attente aussi

36. Ce que vous dîtes ce que son cerveau perçoit Avez-vous assez chaud? Soyez tranquille Soyez rassuré Ça durera le temps utile Êtes vous assez confortable? le temps se ralentit j’ai chaud Je suis tranquille Je suis rassuré Utile Je suis confortable et l’attente se raccourci

37. LES TMM

38. Projet CSGA Alès/NaturalPad • Repères temporels: date et heure, météo, moment de la journée • Repères spatiaux: « Vous êtes à l’hôpital d’Alès, en court séjour gériatrique » • Ambiance rassurante (musique), loisirs (TV, jeux), actualités locales (Midi libre) • Repères par rapport au fonctionnement de l’hôpital: « Bon appétit », « c’est l’heure du goûter/de la tisane »

41. Projet CSGA Alès/NaturalPad • A venir sur les TMM: • Images de saison, voix énonçant la date et l’heure pour les malvoyants, luminosité • Photos personnelles, jeux interactifs avec la famille, mail • Menu du jour, plan de soin détaillé • Possibilité de programmer les programmes TV favoris avec rappel à l’heure de début ?

42. Approche non pharmacologique et cognition sociale • C’est l’ensemble des fonctions cognitives intervenant dans les interactions entre les individus d’une même société • Elle inclut les capacités de détection des messages sociaux comme l’expression des émotions, l’attribution des états mentaux et des intentions d’autrui et les capacités d’empathie lorsqu’il s’agit de partager des sentiments émotionnels. • La reconnaissance de ces messages en particulier émotionnels, conditionne en partie l’adhésion ou discours et la réassurance des patients confus.

43. L’interprétation de ces messages délivrés par le corps, en particulier le visage, s’intègre à la cognition sociale. • Les critères invariants comme l’identité, le genre, sont plutôt traités dans les régions postérieures du cerveau, en particulier au niveau occipitotemporal inférieur, alors que les paramètres variants comme l’expression faciale, la direction du regard, impliquent des réseaux plus distribués comme les structures limbiques, le cortex temporopariétal et même frontal [2] • Krolak salomon.

44. L’amygdale temporale représente un carrefour de traitement des informations concernant les émotions avec fort potentiel d’éveil attentionnel…notamment la peur • Ces capacités sont fondamentales pour les interactions sociales, la communication, la collaboration, les apprentissages. • Cette propriété cognitive est notamment très altérée dans le syndrome confusionnel. Elle fait clairement intervenir des réseaux frontotemporaux déficients sur le plan fonctionnel. • C’est donc à nous de mettre en place ce terreau de confiance, permettant un apaisement, une synchronisation avec nos patients

45. Et après l’hospitalisation ? • Travail en partenariat avec les relais extérieurs • Les clics, les SSR, les maisons de retraites • Les médecins libéraux • Cs mémoire à distance • Suivi à moyen terme auprès des différents intervenants (IDE, Association d’aide ménagère...) • Contact et soutien auprès des aidants familiaux LA CATAMNESE

46. Take home message • Enjeux • DMS allongée, réhospitalisations précoces, décès, perte fonctionnelle, confusion et démence « overlap syndrome » • Son diagnostic et sa détection mais également son traitement et sa prévention éventuelle restent un défi majeur dans le prise en charge des sujets âgés.

47. Take home message • Outils diagnostiques • Nécessite l’achat d’une Boite à outils • Outils pour le dépistage • CAM +++Bonne reproductibilité interprofessionnelle et indépendante du lieu ou de la personne • Outils d’analyse Dans le cadre d'un travail d'équipe pluridisciplinaire, constitue une démarche d’Evaluation globalisante et systémique centré sur le patient et sur ses capacités. • Prise en charge préventive et curative

48. Mission Possible